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        放射線檢查對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值

        2017-05-27 21:46:00唐旭
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年32期
        關(guān)鍵詞:胃壁放射學(xué)胃腸道

        唐旭

        【關(guān)鍵詞】 放射線檢查;胃腸道間質(zhì)瘤

        DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.073

        胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)可發(fā)生于各年齡段, 多發(fā)于40~70歲, 中位年齡58歲[1-3]。發(fā)病率男性略高于女性[4]。胃腸道間質(zhì)瘤影像診斷依據(jù)于臨床表現(xiàn)、X線造影、CT、CT增強(qiáng)、 磁共振(MR)表現(xiàn)。

        1 臨床資料

        患者, 女, 46歲, 因上腹部疼痛、黑便、腹部包塊而就診。①內(nèi)鏡檢查:食管:下段:黏膜光滑, 顏色粉紅色, 血管紋理清晰。賁門(mén):開(kāi)閉良好, 黏膜光滑, 齒狀線清晰。胃底:未見(jiàn)異常。胃體:黏膜腫脹, 呈蛇皮樣(活檢)。胃角:未見(jiàn)異常。胃竇:黏膜皺襞略粗糙, 黏膜色澤紅白不均, 以白為主(活檢)。幽門(mén):圓形, 黏膜光滑, 開(kāi)閉可。十二指腸:球部黏膜光滑, 球后未見(jiàn)異常。鏡下診斷:慢性萎縮性胃竇炎, 胃體腫脹性質(zhì)待查。②CT表現(xiàn):胃小彎側(cè)見(jiàn)胃壁局限性增厚, 呈不規(guī)則形, 向外局限性突出, 增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化, 余未見(jiàn)顯著變化。CT診斷:胃部改變, 考慮胃間質(zhì)瘤。③術(shù)后病理:胃底部惡性間質(zhì)瘤。大體所見(jiàn):送檢:10 cm×7 cm ×5 cm胃, 切面見(jiàn)距一側(cè)斷端1 cm處胃黏膜下見(jiàn)7 cm×

        4 cm灰白色腫物, 表面形成潰瘍, 另送11 cm×7 cm×7 cm脾, 脾門(mén)表面見(jiàn)多個(gè)淤血;冰凍:3.5 cm×3.0 cm灰白色不規(guī)則組織。鏡下所見(jiàn):免疫組化結(jié)果:CD117(+), CD34(強(qiáng)+), SMA(-), S-100少量(+)。病理診斷:(胃底部)惡性間質(zhì)瘤, 兩斷端未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞;脾脹表面出血。

        2 討論

        2. 1 胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 胃的解剖:胃腸道間質(zhì)瘤是具有非定向分化的不同特征和生物學(xué)行為的消化道間葉組織來(lái)源的腫瘤[5]。

        2. 2 胃腸道間質(zhì)瘤的概念 1962年Stout報(bào)道“胃的奇異型平滑肌瘤”對(duì)胃的平滑肌瘤提出疑問(wèn)。1969年WHO將其歸為上皮樣平滑肌瘤[6-8]。有研究者提出胃腸道間葉性腫瘤可以分為真正的平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤及間質(zhì)瘤, 而胃腸道間質(zhì)瘤是一種表達(dá)CD34和CD117的原始間葉細(xì)胞性腫瘤。目前普遍將胃腸道起源于間葉組織, 細(xì)胞呈梭形或上皮樣, CD117免疫組化陽(yáng)性的腫瘤定義為胃腸道間質(zhì)瘤。免疫組化分析:CD117 是診斷胃腸道間質(zhì)瘤最具特異性的指標(biāo), 源于胃腸道內(nèi)一種與神經(jīng)密切相關(guān)的特殊間質(zhì)細(xì)胞(Cajal間質(zhì)細(xì)胞)陽(yáng)性率較高, 可達(dá)85%以上, 它可以將真正的平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤分開(kāi)[9-11]。CD34 是一種人造血祖細(xì)胞抗原, 在胃腸道間質(zhì)瘤有較高的表達(dá)率。

        2. 3 胃腸道間質(zhì)瘤的病理學(xué)表現(xiàn) 胃腸道間質(zhì)瘤可發(fā)生于食管至肛門(mén)的整個(gè)胃腸道, 也可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜或后腹膜。胃腸道的胃腸道間質(zhì)瘤最常累及固有肌層, 由于胃腸道間質(zhì)瘤多累及外部肌層, 故腫瘤有外向性生長(zhǎng)趨勢(shì)。腫瘤的一部分通??上蝠つっ嫔L(zhǎng), 半數(shù)病例可出現(xiàn)黏膜潰瘍。腫瘤多呈球形, 也可呈分葉狀, 一般境界清楚, 可壓迫臨近組織, 無(wú)真正的包膜。胃腸道間質(zhì)瘤病理[12-14]:①惡性:發(fā)生轉(zhuǎn)移, 或浸潤(rùn)到鄰近臟器;②潛在惡性:>5.5 cm、腫瘤壞死、 核異型性明顯、細(xì)胞豐富、上皮樣細(xì)胞呈巢狀或腺泡狀;③良性:<2 cm、邊界清楚, 核分裂象不易找見(jiàn)者胃腸道間質(zhì)瘤中惡性占10%~30%, 潛在惡性占70%~90%。潛在惡性隨著時(shí)間的推移轉(zhuǎn)變成惡性, 沒(méi)有胃腸道間質(zhì)瘤是真正良性, 低度惡性和高度惡性更為確切。

        2. 4 臨床表現(xiàn) 40~70歲屬發(fā)病高峰, <40歲罕見(jiàn)[15]:①中上腹部不適和腹部腫塊占50%~70%;②消化道出血占20%~

        50%;③小腸間質(zhì)瘤:疼痛, 便血, 腸梗阻。

        2. 5 胃腸道間質(zhì)瘤根據(jù)腫瘤主體位置分型 分為腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、腔內(nèi)-腔外型(啞鈴型)、腔外型、腹內(nèi)胃腸道外型[16]。腔內(nèi)型不均勻強(qiáng)化、腔外型。

        2. 6 胃腸道間質(zhì)瘤的診斷 由于胃腸道間質(zhì)瘤多在黏膜下生長(zhǎng), 因此, 常規(guī)內(nèi)鏡檢查有時(shí)較難發(fā)現(xiàn), CT或核磁共振成像(MRI)篩查對(duì)評(píng)價(jià)是否為原發(fā)腫瘤以及腫瘤分期有幫助, 亦有利于鑒別腫物來(lái)源。影像學(xué)表現(xiàn):CT表現(xiàn)[17]:發(fā)病部位:主要位于胃體, 胃竇部少見(jiàn)。病變大小:變化較多, <1 cm及>25 cm者均可見(jiàn)。典型CT表現(xiàn):較大的起源于胃壁可見(jiàn)不均勻性強(qiáng)化的外向性腫塊, 小的病變可以均勻強(qiáng)化。平掃:肌肉密度相似或略低。增強(qiáng)[18]:Ⅰ型靜脈期強(qiáng)化略高于動(dòng)脈期;Ⅱ型多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化;Ⅲ型周邊強(qiáng)化—腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化, 壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

        2. 7 胃腸道間質(zhì)瘤的鑒別診斷 平滑肌原性腫瘤:罕見(jiàn), 向腔內(nèi)生長(zhǎng), 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)界較清楚, 免疫組化染色CD117、CD34(-), DSMA彌漫性陽(yáng)性。神經(jīng)鞘瘤:邊緣清楚, 密度均勻, 壁內(nèi)生長(zhǎng), 免疫組化顏色:S-100彌漫性強(qiáng)(+), 并可出現(xiàn)抗膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)或(和)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)(+), CD117和CD34呈一致(-)[19]。胃癌:黏膜改變, 局部淋巴結(jié)腫大。胃淋巴瘤:胃壁增厚明顯(彌漫, 節(jié)段, 局部), 常伴有淋巴結(jié)腫大。類(lèi)癌[20]:類(lèi)癌常見(jiàn)于回腸末端, 往往可引起粘連改變但是極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 臨床癥狀可見(jiàn)皮膚潮紅、腹瀉、腹痛及哮喘等類(lèi)癌綜合征。

        綜上所述, 消化道腫瘤如果病變位于胃外或向胃外生長(zhǎng)時(shí)(如胃腸道間質(zhì)瘤)內(nèi)鏡檢查往往幫助不大, CT檢查可以觀察到腫瘤與胃壁的關(guān)系, 根據(jù)胃壁增厚或基底是否與胃壁相連及與周?chē)M織的關(guān)系, 有助于確認(rèn)腫瘤起源于胃壁。如果對(duì)病史發(fā)展過(guò)程有進(jìn)一步了解, 結(jié)合臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn), 對(duì)本病不難做出正確診斷。胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性, 有時(shí)易與其他疾病混淆, 故應(yīng)熟悉掌握胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)及臨床相關(guān)表現(xiàn), 與其他疾病鑒別診斷要點(diǎn), 并仔細(xì)觀察病變。有時(shí)結(jié)合內(nèi)窺鏡檢查, 對(duì)本病不難作出正確診斷。

        參考文獻(xiàn)

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        [收稿日期:2016-10-11]

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