唐旭

【關(guān)鍵詞】 放射線檢查；胃腸道間質(zhì)瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.073

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST）可發(fā)生于各年齡段， 多發(fā)于40～70歲， 中位年齡58歲[1-3]。發(fā)病率男性略高于女性[4]。胃腸道間質(zhì)瘤影像診斷依據(jù)于臨床表現(xiàn)、X線造影、CT、CT增強(qiáng)、 磁共振（MR）表現(xiàn)。

1 臨床資料

患者， 女， 46歲， 因上腹部疼痛、黑便、腹部包塊而就診。①內(nèi)鏡檢查：食管：下段：黏膜光滑， 顏色粉紅色， 血管紋理清晰。賁門：開(kāi)閉良好， 黏膜光滑， 齒狀線清晰。胃底：未見(jiàn)異常。胃體：黏膜腫脹， 呈蛇皮樣（活檢）。胃角：未見(jiàn)異常。胃竇：黏膜皺襞略粗糙， 黏膜色澤紅白不均， 以白為主（活檢）。幽門：圓形， 黏膜光滑， 開(kāi)閉可。十二指腸：球部黏膜光滑， 球后未見(jiàn)異常。鏡下診斷：慢性萎縮性胃竇炎， 胃體腫脹性質(zhì)待查。②CT表現(xiàn)：胃小彎側(cè)見(jiàn)胃壁局限性增厚， 呈不規(guī)則形， 向外局限性突出， 增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化， 余未見(jiàn)顯著變化。CT診斷：胃部改變， 考慮胃間質(zhì)瘤。③術(shù)后病理：胃底部惡性間質(zhì)瘤。大體所見(jiàn)：送檢：10 cm×7 cm ×5 cm胃， 切面見(jiàn)距一側(cè)斷端1 cm處胃黏膜下見(jiàn)7 cm×

4 cm灰白色腫物， 表面形成潰瘍， 另送11 cm×7 cm×7 cm脾， 脾門表面見(jiàn)多個(gè)淤血；冰凍：3.5 cm×3.0 cm灰白色不規(guī)則組織。鏡下所見(jiàn)：免疫組化結(jié)果：CD117（+）， CD34（強(qiáng)+）， SMA（-）， S-100少量（+）。病理診斷：（胃底部）惡性間質(zhì)瘤， 兩斷端未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；脾脹表面出血。

2 討論

2. 1 胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 胃的解剖：胃腸道間質(zhì)瘤是具有非定向分化的不同特征和生物學(xué)行為的消化道間葉組織來(lái)源的腫瘤[5]。

2. 2 胃腸道間質(zhì)瘤的概念 1962年Stout報(bào)道“胃的奇異型平滑肌瘤”對(duì)胃的平滑肌瘤提出疑問(wèn)。1969年WHO將其歸為上皮樣平滑肌瘤[6-8]。有研究者提出胃腸道間葉性腫瘤可以分為真正的平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤及間質(zhì)瘤， 而胃腸道間質(zhì)瘤是一種表達(dá)CD34和CD117的原始間葉細(xì)胞性腫瘤。目前普遍將胃腸道起源于間葉組織， 細(xì)胞呈梭形或上皮樣， CD117免疫組化陽(yáng)性的腫瘤定義為胃腸道間質(zhì)瘤。免疫組化分析：CD117 是診斷胃腸道間質(zhì)瘤最具特異性的指標(biāo)， 源于胃腸道內(nèi)一種與神經(jīng)密切相關(guān)的特殊間質(zhì)細(xì)胞（Cajal間質(zhì)細(xì)胞）陽(yáng)性率較高， 可達(dá)85%以上， 它可以將真正的平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤分開(kāi)[9-11]。CD34 是一種人造血祖細(xì)胞抗原， 在胃腸道間質(zhì)瘤有較高的表達(dá)率。

2. 3 胃腸道間質(zhì)瘤的病理學(xué)表現(xiàn) 胃腸道間質(zhì)瘤可發(fā)生于食管至肛門的整個(gè)胃腸道， 也可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜或后腹膜。胃腸道的胃腸道間質(zhì)瘤最常累及固有肌層， 由于胃腸道間質(zhì)瘤多累及外部肌層， 故腫瘤有外向性生長(zhǎng)趨勢(shì)。腫瘤的一部分通?？上蝠つっ嫔L(zhǎng)， 半數(shù)病例可出現(xiàn)黏膜潰瘍。腫瘤多呈球形， 也可呈分葉狀， 一般境界清楚， 可壓迫臨近組織， 無(wú)真正的包膜。胃腸道間質(zhì)瘤病理[12-14]：①惡性：發(fā)生轉(zhuǎn)移， 或浸潤(rùn)到鄰近臟器；②潛在惡性：>5.5 cm、腫瘤壞死、 核異型性明顯、細(xì)胞豐富、上皮樣細(xì)胞呈巢狀或腺泡狀；③良性：<2 cm、邊界清楚， 核分裂象不易找見(jiàn)者胃腸道間質(zhì)瘤中惡性占10%～30%， 潛在惡性占70%～90%。潛在惡性隨著時(shí)間的推移轉(zhuǎn)變成惡性， 沒(méi)有胃腸道間質(zhì)瘤是真正良性， 低度惡性和高度惡性更為確切。

2. 4 臨床表現(xiàn) 40～70歲屬發(fā)病高峰， <40歲罕見(jiàn)[15]：①中上腹部不適和腹部腫塊占50%～70%；②消化道出血占20%～

50%；③小腸間質(zhì)瘤：疼痛， 便血， 腸梗阻。

2. 5 胃腸道間質(zhì)瘤根據(jù)腫瘤主體位置分型 分為腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、腔內(nèi)-腔外型（啞鈴型）、腔外型、腹內(nèi)胃腸道外型[16]。腔內(nèi)型不均勻強(qiáng)化、腔外型。

2. 6 胃腸道間質(zhì)瘤的診斷 由于胃腸道間質(zhì)瘤多在黏膜下生長(zhǎng)， 因此， 常規(guī)內(nèi)鏡檢查有時(shí)較難發(fā)現(xiàn)， CT或核磁共振成像（MRI）篩查對(duì)評(píng)價(jià)是否為原發(fā)腫瘤以及腫瘤分期有幫助， 亦有利于鑒別腫物來(lái)源。影像學(xué)表現(xiàn)：CT表現(xiàn)[17]：發(fā)病部位：主要位于胃體， 胃竇部少見(jiàn)。病變大小：變化較多， <1 cm及>25 cm者均可見(jiàn)。典型CT表現(xiàn)：較大的起源于胃壁可見(jiàn)不均勻性強(qiáng)化的外向性腫塊， 小的病變可以均勻強(qiáng)化。平掃：肌肉密度相似或略低。增強(qiáng)[18]：Ⅰ型靜脈期強(qiáng)化略高于動(dòng)脈期；Ⅱ型多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；Ⅲ型周邊強(qiáng)化—腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化， 壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

2. 7 胃腸道間質(zhì)瘤的鑒別診斷 平滑肌原性腫瘤：罕見(jiàn)， 向腔內(nèi)生長(zhǎng)， 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)界較清楚， 免疫組化染色CD117、CD34（-）， DSMA彌漫性陽(yáng)性。神經(jīng)鞘瘤：邊緣清楚， 密度均勻， 壁內(nèi)生長(zhǎng)， 免疫組化顏色：S-100彌漫性強(qiáng)（+）， 并可出現(xiàn)抗膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）或（和）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）（+）， CD117和CD34呈一致（-）[19]。胃癌：黏膜改變， 局部淋巴結(jié)腫大。胃淋巴瘤：胃壁增厚明顯（彌漫， 節(jié)段， 局部）， 常伴有淋巴結(jié)腫大。類癌[20]：類癌常見(jiàn)于回腸末端， 往往可引起粘連改變但是極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 臨床癥狀可見(jiàn)皮膚潮紅、腹瀉、腹痛及哮喘等類癌綜合征。

綜上所述， 消化道腫瘤如果病變位于胃外或向胃外生長(zhǎng)時(shí)（如胃腸道間質(zhì)瘤）內(nèi)鏡檢查往往幫助不大， CT檢查可以觀察到腫瘤與胃壁的關(guān)系， 根據(jù)胃壁增厚或基底是否與胃壁相連及與周圍組織的關(guān)系， 有助于確認(rèn)腫瘤起源于胃壁。如果對(duì)病史發(fā)展過(guò)程有進(jìn)一步了解， 結(jié)合臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)， 對(duì)本病不難做出正確診斷。胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性， 有時(shí)易與其他疾病混淆， 故應(yīng)熟悉掌握胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)及臨床相關(guān)表現(xiàn)， 與其他疾病鑒別診斷要點(diǎn)， 并仔細(xì)觀察病變。有時(shí)結(jié)合內(nèi)窺鏡檢查， 對(duì)本病不難作出正確診斷。

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[收稿日期：2016-10-11]