劉暉　孔賀利　張世杰

[摘要] 目的 探討自身抗體陽(yáng)性的藥物性肝損傷（DILI）患者臨床及肝臟病理學(xué)特點(diǎn)。 方法 選取2010年1月～2012年12月北京佑安醫(yī)院臨床確診并經(jīng)肝穿刺病理證實(shí)的DILI患者 130例，統(tǒng)計(jì)臨床資料、肝臟生化結(jié)果、自身抗體檢測(cè)結(jié)果，觀察光鏡下病理改變，分析其臨床病理特點(diǎn)。 結(jié)果 自身抗體陽(yáng)性患者53例，陰性患者77例。其中，伴自身抗體產(chǎn)生者女性占88.7%，明顯高于自身抗體陰性者的61.0%（P=0.001）；自身抗體陽(yáng)性者的發(fā)病年齡明顯年長(zhǎng)于陰性者（P=0.001）；患者病程、用藥種類(lèi)、臨床表現(xiàn)（包括皮疹、發(fā)熱、外周血嗜酸粒細(xì)胞）、肝臟生化指標(biāo)（包括ALT，AST，TBiL，GGT，ALP）以及所表現(xiàn)的病理類(lèi)型兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。自身抗體陽(yáng)性者小葉炎癥壞死的程度及匯管區(qū)炎癥程度均較陰性者重（P < 0.01），其凋亡小體的數(shù)量亦明顯增多（P=0.012），且漿細(xì)胞浸潤(rùn)更多見(jiàn)（P=0.000）。 結(jié)論 與無(wú)自身抗體產(chǎn)生的患者比較，伴自身抗體產(chǎn)生的DILI患者女性更多見(jiàn)，更為年長(zhǎng)，在病理上，其小葉內(nèi)炎癥壞死程度、匯管區(qū)炎癥均較重，凋亡小體和漿細(xì)胞更為豐富。

[關(guān)鍵詞] 藥物性肝損傷；自身抗體；臨床資料；病理學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（c）-0063-04

[Abstract] Objective To study the clinicopathological features of the autoantibody-positive drug-induced liver injury （DILI）. Methods 130 cases were retrospectively reviewed who were diagnosed clinically and then confirmed by liver needle biopsy as DILI in Beijing You′an Hospital from January 2010 to December 2012. Their clinicopathological features including clinical data， serum biochemical results， autoantibodies results as well as histopathological changes were analyzed. Results Among these 130 cases， there were 53 autoantibody-positive DILI patients and 77 autoantibody-negative patients. The number of women with autoantibody production was 88.7%， which was significantly higher than 61.0% in autoantibody-negative（P=0.001）. The autoantibody-positive DILI patients were older than that of negative group （P=0.001）. However， there was no significant difference on disease course， drug categories， clinical manifestations （including rash， fever， number of eosinophil）， biochemical results （including ALT， AST， TBiL， GGT， ALP） as well as histopathological types of the lesion between autoantibody positive and negative group （P > 0.05）. Necroinflammatory injury and portal inflammation in autoantibody-positive group was much more severe than that in negative group （P < 0.01）. The apoptosis number increased obviously in autoantibody-positive group （P=0.012）， and plasma cell infiltration was easier to be observed in this group （P=0.000）. Conclusion Comparing with autoantibody-negative DILI patients， the positive patients has more female and elder patients and presents more severe hepatocellular necrosis and portal inflammation， abundant apoptotic bodies and plasma cell infiltration.

[Key words] Drug-induced liver injury； Autoantibody； Clinical data； Pathology

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是一種常見(jiàn)的肝臟疾病[1]。部分DILI伴有自身抗體的產(chǎn)生，有時(shí)被誤認(rèn)為自身免疫性肝炎。目前，關(guān)于藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎的報(bào)道很多[2-5]，但有關(guān)自身抗體陽(yáng)性的DILI的臨床病理學(xué)特征的文章還較少見(jiàn)。本研究觀察北京佑安醫(yī)院經(jīng)肝穿刺活檢確診的DILI 130例，旨在總結(jié)自身抗體陽(yáng)性的DILI患者的臨床及肝臟病理特點(diǎn)，為臨床診治提供線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2012年12月北京佑安醫(yī)院符合臨床診斷且經(jīng)肝穿刺病理證實(shí)的DILI 患者130例，收集患者臨床資料。DILI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《藥物性肝損傷診治指南》[6]。病理診斷依據(jù)參考文獻(xiàn)[7]。所有病例均不伴有脂肪性或病毒性等其他肝臟疾病。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

自身抗體檢測(cè)采用直接免疫熒光法（Euroimmun，德國(guó)），抗體滴度>1∶100為陽(yáng)性，依據(jù)其結(jié)果，將患者分為伴自身抗體組及不伴自身抗體組。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）、堿性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀（AU5400，奧林巴斯，日本）。外周血嗜酸粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）的測(cè)定采用全自動(dòng)血液分析儀（Coulter，美國(guó)），>5%為EOS升高。

1.3 肝臟穿刺及組織處理

1.3.1 肝組織處理方法 采用16號(hào)穿刺針B超引導(dǎo)下經(jīng)皮行肝組織穿刺，標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚度切片，常規(guī)HE染色。閱片由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)生完成。

1.3.2 病理評(píng)估指標(biāo) ①壞死類(lèi)型：分為點(diǎn)灶狀壞死、融合壞死、橋接壞死、多小葉壞死。②匯管區(qū)炎癥：分為無(wú)炎癥、輕度炎癥（部分匯管區(qū)輕度擴(kuò)大伴稀疏炎細(xì)胞）；中度炎癥（部分或全部匯管區(qū)中度擴(kuò)大伴中等量炎細(xì)胞）、重度炎癥（全部匯管區(qū)擴(kuò)大相連伴密集炎細(xì)胞）。③凋亡小體：記錄組織內(nèi)凋亡小體個(gè)數(shù)。④組織EOS計(jì)數(shù)：取3個(gè)EOS密集區(qū)，高倍鏡下（400×）計(jì)EOS總個(gè)數(shù)，取平均數(shù)。⑤漿細(xì)胞：有漿細(xì)胞出現(xiàn)者為陽(yáng)性，未見(jiàn)漿細(xì)胞者為陰性，計(jì)算陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般臨床資料 130例DILI患者中，自身抗體陽(yáng)性者53例，其中男6例，女47例，平均年齡（47.23±12.49）歲，平均病程（37.38±29.12）d；無(wú)自身抗體產(chǎn)生者77例，其中男30例，女47例，平均年齡（39.68±13.08）歲，平均病程（31.04±14.99）d。自身抗體陽(yáng)性組中女性患者更多見(jiàn)（P=0.001），發(fā)病年齡較自身抗體陰性者年長(zhǎng)（P=0.001），兩組病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.107）。見(jiàn)表1。

2.1.2 自身抗體類(lèi)型 產(chǎn)生的自身抗體包括抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗細(xì)胞骨架抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體、抗著絲點(diǎn)抗體、抗心肌抗體、抗肝特異性蛋白抗體。ANA最多見(jiàn)，占66.0%。

2.1.3 藥物種類(lèi) 將所用藥物分為四類(lèi)，即中藥（中草藥和中成藥）、西藥（解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、抗精神病藥、降脂藥、降壓藥、抗過(guò)敏藥等）、化學(xué)品（染發(fā)和接觸化學(xué)物）及混合用藥。兩組中致肝損傷的藥物均以中藥多見(jiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.509）。見(jiàn)表1。

2.1.4 臨床表現(xiàn)與生化結(jié)果 患者均以乏力、納差、尿黃入院，部分患者伴高敏反應(yīng)癥狀，如發(fā)熱、皮疹及外周血EOS升高，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組血清生化指標(biāo)ALT、AST、TBiL、GGT、ALP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 病理結(jié)果

2.2.1 病理分型 依據(jù)小葉炎癥壞死及膽汁淤積，將藥物性損傷分為肝細(xì)胞型、膽汁淤積型及混合型。自身抗體陽(yáng)性者與陰性者均以肝細(xì)胞型為主，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.116）。見(jiàn)表2。

2.2.2 病理特征 所有病例均可見(jiàn)程度不等的肝細(xì)胞壞死，炎癥壞死程度由輕到重依次為點(diǎn)灶狀壞死、融合壞死、橋接壞死和多小葉壞死。自身抗體陽(yáng)性者橋接壞死及多小葉壞死的病例數(shù)均明顯多于陰性者（P=0.000）（圖1a，封四；表2），其匯管區(qū)擴(kuò)大并相連，炎細(xì)胞密集浸潤(rùn)（圖1b，封四），匯管區(qū)炎癥程度明顯重于自身抗體陰性者（P=0.006）。此外，自身抗體陽(yáng)性者小葉內(nèi)常見(jiàn)凋亡小體（圖1c，封四），較陰性者顯著增多（P=0.012）（表2）。32.1%自身抗體陽(yáng)性者組織內(nèi)可見(jiàn)漿細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1d，封四），明顯多于不伴自身抗體生成者（P=0.000）（表2）。自身抗體陽(yáng)性者與陰性者組織EOS數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.288）（表2）。

3 討論

肝臟是藥物代謝和生物轉(zhuǎn)化的最重要的場(chǎng)所，因而成為藥物所致?lián)p傷的主要靶點(diǎn)。藥物引起的肝臟損傷相當(dāng)常見(jiàn)，約占成人急性肝炎的10%，占暴發(fā)性肝衰竭的10%～20%[1，8]。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分的病例伴有一種或幾種自身抗體的產(chǎn)生。

現(xiàn)認(rèn)為DILI主要存在兩個(gè)機(jī)制：藥物直接的毒性作用和個(gè)體的特異體質(zhì)。大部分藥物所致的損傷由個(gè)體的特異體質(zhì)所致，該種損傷可進(jìn)一步分成代謝性和免疫性兩類(lèi)。免疫介導(dǎo)的DILI，通常認(rèn)為是由于肝細(xì)胞內(nèi)或循環(huán)蛋白與藥物代謝產(chǎn)物相互作用，產(chǎn)生新抗原，進(jìn)而引起免疫反應(yīng)[9-12]，常表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多，組織內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，產(chǎn)生藥物特異性抗體或自身抗體。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組均有部分病例出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、外周血及組織內(nèi)EOS數(shù)量增多等高敏狀態(tài)，但兩者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Abe等[13]研究二甲胺四環(huán)素所致的肝損傷，認(rèn)為該藥造成的損傷可分為兩種：一種可致高敏狀態(tài)，出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、外周及組織嗜酸粒細(xì)胞增多；另一種出現(xiàn)自身抗體，發(fā)生自身免疫性肝炎。Li等[14]認(rèn)為特異體質(zhì)性DILI的機(jī)制存有爭(zhēng)議，代謝性特異體質(zhì)的某些特征往往也是伴有自身免疫改變的免疫介導(dǎo)反應(yīng)的特點(diǎn)。我國(guó)的DILI多由服用中藥引起[15]，與本研究結(jié)果一致。本研究?jī)山M中無(wú)藥物使用的差別，可以認(rèn)為中藥可通過(guò)不同的機(jī)制損害肝臟。

本研究顯示，伴有自身抗體的DILI多發(fā)生于女性，平均年齡>40歲，與自身免疫性肝炎的發(fā)病特點(diǎn)較為相似[16]，與陰性者相比差異顯著。但是，其平均病程以及肝臟功能的生化指標(biāo)ALT、AST、TBiL、GGT、ALP與陰性者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明，自身抗體陽(yáng)性的DILI盡管具有某些自身免疫的特征，但與自身抗體陰性者有著相似的急性肝損傷的臨床過(guò)程。

在病理形態(tài)上，兩者均具有與臨床分型[17]相應(yīng)的病理變化，分為肝細(xì)胞型（小葉性肝炎）、膽汁淤積型及混合型（淤膽性肝炎），與美國(guó)胃腸病學(xué)院指南一致[18]。較多的病理研究集中于DILI與自身免疫性肝炎（AIH）的鑒別[19-20]。本研究所納入病例均不符合AIH臨床診斷，結(jié)果顯示，自身抗體陽(yáng)性DILI與陰性者均以小葉性肝炎為主。壞死的不同形式以及凋亡小體的數(shù)量均反映了炎癥的不同程度，陰性者以小葉中心的融合性壞死為主，而陽(yáng)性者則有50.9%的病例同時(shí)合并橋接壞死，有些病例出現(xiàn)多小葉壞死，炎癥明顯較陰性者為重。匯管區(qū)也呈現(xiàn)了相似的的變化，自身抗體陽(yáng)性者顯示了中重度炎癥，而陰性者只表現(xiàn)為輕中度炎癥。因此，伴有自身抗體產(chǎn)生的DILI有著較重的組織學(xué)炎癥壞死改變。近來(lái)也有研究發(fā)現(xiàn)，藥物誘導(dǎo)自身免疫現(xiàn)象與自身免疫肝炎臨床及病理特點(diǎn)相似，很難鑒別。但是，藥物誘導(dǎo)自身免疫對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，停藥后幾乎不反彈，而自身免疫性肝炎經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療，停藥后絕大多數(shù)患者病情反彈[3]。漿細(xì)胞是反映自身免疫的一個(gè)病理學(xué)指標(biāo)，本研究顯示自身抗體陽(yáng)性者出現(xiàn)漿細(xì)胞的例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于陰性者，與反應(yīng)機(jī)制吻合，但漿細(xì)胞陽(yáng)性者能否加重發(fā)展為自身免疫性肝炎的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步的隨訪資料證實(shí)。

綜上所述，自身抗體陽(yáng)性和陰性的DILI雖然有著相似的臨床表現(xiàn)和血生化檢測(cè)結(jié)果，但在組織學(xué)上，其小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)炎癥均較陰性者為重，且較易出現(xiàn)漿細(xì)胞，在臨床診治上應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

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（收稿日期：2016-09-15 本文編輯：王紅雙）