牛顏麗　袁靖　吳國(guó)富

[摘要] 目的 探討口服糖皮質(zhì)激素的糖尿病患者胰島素的使用方法。 方法 選擇糖尿病合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病需口服糖皮質(zhì)激素治療的患者57例，隨機(jī)分為長(zhǎng)效+速效胰島素強(qiáng)化治療組28例（簡(jiǎn)稱強(qiáng)化組），預(yù)混胰島素治療組29例（簡(jiǎn)稱預(yù)混組），觀察時(shí)間為2周，比較兩組患者的血糖控制、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素日用量及日用量分配及低血糖發(fā)生情況。 結(jié)果 （1）兩組患者治療前血糖均以午餐后至睡前升高為主，兩組治療后空腹及三餐后、睡前血糖相比無(wú)顯著性差異（P>0.05）。（2）兩組胰島素日用量相比無(wú)顯著性差異（41.43±13.97 vs 37.31±10.28，P>0.05）。強(qiáng)化組胰島素日用量分配以午餐前、晚餐前為主，而睡前基礎(chǔ)量最少；預(yù)混組以午餐前用量最大，早餐前次之，晚餐前最少。（3）強(qiáng)化組與預(yù)混組相比血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間更短[（6.43±1.77）d vs （7.90±2.11）d，P<0.05]，低血糖發(fā)生率更低（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于糖尿病合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病口服糖皮質(zhì)激素的患者，采用長(zhǎng)效+短效胰島素或者采用預(yù)混胰島素均可較好的控制血糖，但前者可使血糖更快的達(dá)標(biāo)，且低血糖發(fā)生危險(xiǎn)性更低。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；糖皮質(zhì)激素；胰島素；血糖

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）36-0044-04

[Abstract] Objective To investigate the use of insulin in diabetic patients during oral glucocorticoid. Methods 57 patients with diabetes mellitus and rheumatic immune system disease requiring oral glucocorticoid therapy were enrolled and randomly divided into intensive group with long-acting and fast-acting insulin intensive treatment（n=28） and pre-mixed group with pre-mixed insulin treatment（n=29）. The observation time was 2 weeks. Blood glucose control， blood glucose compliance time， daily consumption of insulin and daily dose allocation and hypoglycemia in both groups were compared. Results Blood sugar mainly increased from lunch time to bedtime in two groups before treatment.There was no significant difference in blood glucose of fasting and after three meals a day and before going to bed between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in daily consumption of insulin between the two groups（41.43±13.97 vs 37.31±10.28，P>0.05）. Daily insulin in intensive group was mainly used before lunch and before dinner， and the basic amount before bedtime was the least. The largest amount of the pre-mix group was before lunch， followed by breakfast， and the least was before dinner. The duration of blood glucose compliance was shorter in the intensive group compared to the premixed group[（6.43±1.77）d vs （7.90±2.11）d， P<0.05].And the incidence of hypoglycemia was lower in the intensive group compared to the premixed group（P<0.05）. Conclusion The use of long-acting plus short-acting insulin or pre-mixed insulin can well control blood glucose of patients with diabetes mellitus combined with rheumatic immune system disease requiring oral glucocorticoid. But the former can make blood sugar compliance faster and make the risk of hypoglycemia lower.

[Key words] Diabetes mellitus； Glucocorticoid； Insulin； Blood sugar

隨著人們生活水平的提高，全球糖尿病患病人數(shù)明顯上升，我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者9240萬(wàn)[1]。隨著糖尿病患病率的不斷升高，糖尿病患者合并其他疾病的幾率也隨之增加，而有些疾病的治療需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的胰島素反調(diào)節(jié)激素，可對(duì)血糖產(chǎn)生明顯影響，如何使服用糖皮質(zhì)激素的糖尿病患者的血糖得到較好的控制值得進(jìn)一步探討。我院對(duì)糖尿病合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病頓服糖皮質(zhì)激素的患者的血糖特點(diǎn)進(jìn)行觀察，并分別采用長(zhǎng)效+速效胰島素和預(yù)混胰島素兩種方案進(jìn)行治療，比較兩組患者的血糖控制情況、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素日用量及日用量分配及低血糖發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004年3月～2013年10月收治住院的糖尿病合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患者57例，其中男9例，女48例，年齡34～67歲，平均（48.5±8.71）歲，糖尿病病程6個(gè)月～15年，平均（6.38±1.65）年。糖尿病的診斷采用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)[2]。風(fēng)濕病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年編寫的《風(fēng)濕病診治指南》[3]，其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎36例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡9例，原發(fā)性干燥綜合征8例，皮肌炎3例，韋格納肉芽腫1例。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。所有患者入組前均采用磺脲類+二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑控制血糖。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）HbA1c≥8.5%；（2）潑尼松每日上午8：00頓服給藥，劑量10～40 mg，且近2周激素用量穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病酮癥、高滲綜合征及感染、電解質(zhì)紊亂者；（2）合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者；（3）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病和其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（4）圍手術(shù)期者。57例患者隨機(jī)分為兩組，長(zhǎng)效+速效胰島素強(qiáng)化治療組28例（簡(jiǎn)稱強(qiáng)化組），預(yù)混胰島素治療組29例（簡(jiǎn)稱預(yù)混組）。兩組在年齡、性別、病程、入組時(shí)血糖水平、體重指數(shù)、激素用量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

所有患者均嚴(yán)格遵守潑尼松每日上午8：00給藥1次。停用磺脲類藥物，胰島素起始劑量0.3 U/kg，強(qiáng)化組采用甘精胰島素+賴脯胰島素，40% 為基礎(chǔ)量，60% 為餐前量，餐前量平均分配至三餐前；預(yù)混組采用預(yù)混賴脯胰島素25，初始以2：1分配至早晚餐前。分別應(yīng)用快速血糖儀監(jiān)測(cè)兩組患者空腹、三餐后2 h、睡前毛細(xì)血管血糖，必要時(shí)根據(jù)情況加測(cè)凌晨3：00血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，目標(biāo)血糖：空腹4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h 4.4～10.0 mmol/L，預(yù)混組治療后如午餐后 2 h 血糖仍>12.0 mmol/L，則于午餐前增加1次胰島素注射，兩組患者均可根據(jù)血糖情況加用二甲雙胍和（或）阿卡波糖協(xié)助降糖治療。觀察時(shí)間為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前、后空腹及三餐后2 h、睡前血糖及HbA1c指標(biāo)的變化，并觀察每組胰島素日用量及日用量的分配情況及兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）兩組頓服糖皮質(zhì)激素的糖尿病患者血糖均以午餐后至睡前升高為主，見表1及圖1、圖2。（2）兩組胰島素日用量相比無(wú)顯著性差異（P>0.05）。強(qiáng)化組胰島素日用量分配以午餐前、晚餐前為主，兩者約占每日總劑量的2/3，早餐前次之，而睡前基礎(chǔ)量最少，約占每日總劑量的1/10，預(yù)混組亦顯示午餐前胰島素用量最大，約占每日總劑量的1/2，早餐前次之，晚餐前最少，見表2，其中有3例患者晚餐前不需注射胰島素。（3）兩組治療后空腹及三餐后、睡前血糖比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），強(qiáng)化組血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間更短，低血糖發(fā)生率更低，與預(yù)混組相比均有顯著性差異（P<0.05），見表3。（2）安全性評(píng)價(jià)：強(qiáng)化組出現(xiàn)1例（3.57%）低血糖，預(yù)混組出現(xiàn)6例（20.69%）低血糖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組均無(wú)其他不良事件發(fā)生。

3 討論

糖皮質(zhì)激素是所有藥物中對(duì)糖耐量影響最大的藥物，它使肝臟和周圍組織對(duì)胰島素的敏感性下降。其作用在胰島素受體后，使肝糖輸出明顯增多，并可減少肌肉和脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取[4]。糖皮質(zhì)激素致高血糖的作用與使用的類固醇制劑、劑量及時(shí)間有關(guān)[5，6]；糖皮質(zhì)激素影響血糖的機(jī)制通常認(rèn)為與下列因素有關(guān)：（1）促進(jìn)肝內(nèi)糖原異生，增加糖原合成；（2）抑制周圍組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；（3）對(duì)胰升糖素、腎上腺素及生長(zhǎng)激素的升糖效應(yīng)有“允許”和“協(xié)同”作用。生理情況下糖皮質(zhì)激素每日8：00～10：00為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜00：00最低。吳銀環(huán)等[7]報(bào)道每日上午7：00頓服糖皮質(zhì)激素患者血糖表現(xiàn)為下午和晚上升高為主。王波等[8]報(bào)道每日上午頓服糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響始于頓服后3 h左右，6～8 h 達(dá)高峰，作用能夠維持約12 h。即上午8：00口服強(qiáng)的松后，11：00血糖開始升高，并持續(xù)在較高水平，22：00血糖開始下降，4：00～8：00最低，與陸蔚等[9]經(jīng)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的24 h 血糖分布曲線相似。

有研究表明，在應(yīng)用較大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者中，在10～14 d 后由于內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌被部分或完全抑制，體內(nèi)4：00～10：00內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的糖異生作用減弱，而此時(shí)口服進(jìn)入體內(nèi)強(qiáng)的松的作用較弱而易發(fā)生低血糖[10，11]。周健等[12]研究亦發(fā)現(xiàn)強(qiáng)的松在每日上午1次口服的模式下，患者往往表現(xiàn)為午后嚴(yán)重高血糖，而空腹血糖多輕微升高甚至正常，嚴(yán)重者空腹和餐后血糖均明顯升高。林桂英等[13]應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素治療糖皮質(zhì)激素致高血糖的療效觀察亦顯示糖皮質(zhì)激素致高血糖的特點(diǎn)與以往的研究結(jié)果 一 致[14-16]。本組資料也顯示在上午8：00頓服糖皮質(zhì)激素后血糖以午餐后至睡前升高為主，與周健等[12]報(bào)道相一致。治療方案顯示，強(qiáng)化組胰島素日用量分配以午餐后、晚餐后為主，兩者約占每日總劑量的2/3，早餐前次之，而睡前基礎(chǔ)量最少，約占每日總劑量的1/10，預(yù)混組亦顯示午餐前胰島素用量最大，約占每日總劑量的1/2，早餐前次之，晚餐前最少，甚至部分患者晚餐前不需注射胰島素。強(qiáng)化組與預(yù)混組相比血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間更短，低血糖發(fā)生率更低，原因考慮強(qiáng)化組基礎(chǔ)量及三餐前劑量調(diào)整相對(duì)更靈活，而預(yù)混組因其劑型中速效與中效胰島素的比例固定，難以匹配頓服糖皮質(zhì)激素患者的血糖特點(diǎn)，因這部分患者午后至睡前血糖最高，凌晨4：00～8：00血糖最低，因此在晚餐后血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)無(wú)疑會(huì)增加凌晨低血糖的發(fā)生。

綜上所述，糖尿病患者頓服糖皮質(zhì)激素時(shí)的血糖控制應(yīng)關(guān)注餐后血糖，尤其是中餐后及晚餐后血糖，給予胰島素治療，一般中餐前的劑量應(yīng)大于晚餐和早餐前，而睡前劑量應(yīng)最少或不用。治療方案首選基礎(chǔ)+餐時(shí)的強(qiáng)化治療方案，除非個(gè)別患者強(qiáng)烈要求減少胰島素注射次數(shù)時(shí)，可考慮預(yù)混胰島素治療，且需注意三餐前胰島素劑量的分配應(yīng)以午餐前為主，應(yīng)用時(shí)需高度警惕凌晨低血糖的發(fā)生。

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（收稿日期：2016-06-20）