林祎雯

“風濕免疫科”在我國是一個年輕的專科，上世紀90年代前，我國開設風濕免疫科的醫(yī)院極少。如今，各大醫(yī)院紛紛將“風濕免疫”組建成科，獨立發(fā)展。從經(jīng)歷來說，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院的風濕免疫科已有十余年的發(fā)展歷史，其前身為上海市第六人民醫(yī)院腎臟風濕科中的風濕病專業(yè)組。2016年，為滿足廣大風濕病患者的需求，六院風濕免疫科正式獨立建科。

風濕免疫性疾病主要侵犯關節(jié)、肌肉、骨骼及關節(jié)周圍的軟組織。風濕病麾下有兩員“大將”：類風濕性關節(jié)炎和強直性脊柱炎，兩者的人群發(fā)病率均為千分之三左右，兩者相合，我國即有近千萬的風濕病患者；加之60歲以上老年人中，因骨關節(jié)炎需要就醫(yī)治療者達到12%～20%，這些患者在早期，大多能在風濕免疫科得到有針對性的治療。過去，無論是風濕病患者還是骨關節(jié)炎患者，往往求助于西醫(yī)或中醫(yī)的骨科，有些人久治不愈，甚至求治于游醫(yī)。其實，國外骨科專業(yè)的名字直譯過來是“矯形外科”，其真正的職能在于矯正畸變的肌肉、關節(jié)、骨骼及其周圍組織，對于由風濕免疫原因引起的疼痛多半只能靠使用止痛藥來姑息治療；而游醫(yī)則是連行醫(yī)資格都沒有的游方郎中，其治療更是完全沒科學性和責任心可言。

上海市第六人民醫(yī)院風濕免疫科主任戴生明教授頗為風趣地說道：“其實對于內(nèi)科醫(yī)生來說，治病救人沒什么‘秘籍可言，可用的藥物大家都能得到，所有的經(jīng)驗都寫成了論文，在世界范圍內(nèi)自由交流。為什么有的醫(yī)生能治好患者，有的卻治不好呢？這就像用的原料都一樣，可五星級大廚做的菜就是比我做的好——細微的經(jīng)驗差別，在長久的積累下被逐漸放大，造成了不一樣的結果。”

三大“秘籍”助力治療

在藥物和經(jīng)驗大致相同的前提下，如何保證領先地位的診療水平呢？戴生明主任笑言，還是有“秘籍”的。

“秘籍”一：準確的診斷 疾病必須有準確的診斷才能有針對性的治療，這個道理人人都懂，然而卻不是人人都能做到。六院風濕免疫科經(jīng)常接診在他院誤診為類風濕性關節(jié)炎的骨關節(jié)炎患者，或是幾經(jīng)輾轉得不到準確診斷的類風濕性關節(jié)炎患者。診斷的準確，需要醫(yī)生豐富的經(jīng)驗、絕對的細心、充足的耐心。如果沒有詳細獲取可能與疾病相關的所有信息，沒有充分地分析病情，是無法準確診斷的。如網(wǎng)上網(wǎng)友吐槽的那般，患者剛坐下去醫(yī)生就已把處方開好，那是肯定不行的。

“秘籍”二：明確的告知 由于風濕免疫性疾病大多是慢性病，患者患病時間長，服藥時間長，藥物起作用的時間也長，有的藥物需要兩三個月才能起效，這時醫(yī)生一定要明確告知患者。有的患者徒勞地奔波于各個醫(yī)院，這個藥吃半個月，那個藥吃一個月，總以為是藥物無效，最后放棄希望，求治于偏方……這其實是因為藥物尚未起效，這需要醫(yī)生對每個患者耐心地宣教。

而風濕病的治療藥物也不能隨意停用，有的患者用藥三五個月后感覺各種癥狀都得到了改善，以為疾病已治愈，便擅自停藥。戴主任介紹說：“風濕類疾病并非絕對不能停藥，但擅自停藥的患者，大部分在停藥兩三個月后會疾病復發(fā)。所以醫(yī)生也要明確告知患者，如需停藥，必須得到醫(yī)生的同意，并在醫(yī)生的指導下進行?！?/p>

“秘籍”三：經(jīng)濟的考量 風濕性疾病大多需要長期治療，而療效好的藥物（如生物制劑）又特別昂貴，且不能進醫(yī)保。尤其在維持治療的時候，較好的藥物可能每個月需要自費一兩千元，天長日久，患者感覺無法負擔，導致中斷治療。醫(yī)生在開具處方時，要替患者考慮藥物的性價比，有時可選擇療效稍差一點但價格有相對優(yōu)勢的藥物，將一個月的費用控制在三五百元，很多患者可以承受得起，從而維持穩(wěn)定的治療。這筆經(jīng)濟賬也是醫(yī)生要替患者算的。

這三條“秘籍”，說來似乎并不稀奇，但真正要做到，就像戴生明主任所說，是“原料相同時，五星級大廚和普通人的差別”，于細微處見真章，細節(jié)決定成敗。

細說診療特色

六院風濕免疫科，對類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風、銀屑病性關節(jié)炎等風濕性疾病具有診療優(yōu)勢，另外，對于關節(jié)痛、關節(jié)炎、結締組織?。ㄈ缂t斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎、慢性發(fā)熱與成人Still病、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥）等疾病的治療亦有不俗的佳績。

類風濕性關節(jié)炎 類風濕性關節(jié)炎被稱為“不死的癌癥”，好發(fā)于中老年女性。以前對于類風濕性關節(jié)炎沒有什么好的治療辦法，患者最后往往只能癱在家里，令大眾對其聞之色變。我國醫(yī)學界自上世紀九十年代起對風濕病開始重視起來，如今，對類風濕性關節(jié)炎的治療從理念到手段都有了新的變化。

治療理念的變化在于，現(xiàn)在共識認為聯(lián)合應用2～4種藥，盡可能地先把病情控制住，病情得到穩(wěn)定的控制，不再產(chǎn)生炎癥因子，不再對關節(jié)產(chǎn)生持續(xù)的破壞，關節(jié)不產(chǎn)生畸變，功能就可得到保障。

治療手段上，則有賴于近年來對類風濕性關節(jié)炎新的認識和生物制劑的研發(fā)。借鑒治療腫瘤的經(jīng)驗，傳統(tǒng)腫瘤藥物甲氨蝶呤如今成為治療類風濕性關節(jié)炎的“功臣”，可有效阻止關節(jié)變形；而生物制劑則可更準確、快速、強力、有效地治療類風濕性關節(jié)炎，只是囿于其昂貴的價格，目前通常用于嚴重、疑難病例的治療，或早期患者的快速控制。

六院風濕免疫科在類風濕性關節(jié)炎的早期診斷、綜合治療（包括全身治療+局部治療、傳統(tǒng)化學藥物+生物制劑、西藥+中藥等）方面積極探索，積累了卓有成效的經(jīng)驗，病情緩解率處國內(nèi)領先水平。

強直性脊柱炎 強直性脊柱炎的患病人群以青年男性居多，其造成的關節(jié)變形較少，很少導致癱瘓，比類風濕性關節(jié)炎的嚴重程度要輕些，但其仍有20%的概率會造成髖關節(jié)變形，導致癱瘓。不過通過積極治療，現(xiàn)在完全可以阻止其發(fā)展?？梢哉f治療越早，發(fā)生強直的可能性越小。如今，通過生物制劑，在中期及以下的髖關節(jié)強直可以得到治愈，但晚期尚無法逆轉，所以關鍵還是早發(fā)現(xiàn)、早治療。

六院風濕免疫科在強直性脊柱炎的綜合診治方面，在國內(nèi)已形成鮮明的學科特色，也深受廣大患者的好評。

銀屑病性關節(jié)炎 銀屑病性關節(jié)炎是嚴重程度介于類風濕性關節(jié)炎和強直性脊柱炎之間的一種疾病，治療以生物制劑為主，后期往往以免疫調節(jié)劑維持治療。然而它的治療難點并不在用藥，而在于明確診斷。銀屑病性關節(jié)炎是誤診率相當高的一種疾病，患者常常輾轉多家醫(yī)院，無法得到準確的診斷，也就無從得到針對性的治療。銀屑病性關節(jié)炎確診的關鍵要看患者是否有銀屑病史，這在看診過程中往往容易被忽略。

痛 風 在40歲以上人群中，血尿酸增高的人超過20%，有痛風性關節(jié)炎的則達4%～5%，而且現(xiàn)在還在不斷增加，這與我國的飲食結構有關。

在控制飲食方面，戴生明主任也自有一套，提出人的飲食結構不能太單一，否則也會導致營養(yǎng)失衡。鼓勵什么都吃一點，什么也不要多吃。如對于名列大多數(shù)痛風病者“禁忌”名單的動物內(nèi)臟、海鮮之類的食物，戴主任的建議是偶爾少量吃一些不會產(chǎn)生不良影響，關鍵是要控制總量；而近年來爭論很多的關于豆制品是否能吃的問題，戴主任也提出，豆?jié){雖然嘌呤含量不高，但因一次飲用量都是幾百毫升，而且其中的嘌呤吸收利用率特別高，不利于嘌呤總量的控制，也應盡量避免；而豆干、百葉等每頓吃幾筷子是無妨的。

六院風濕免疫科對疾病的治療，除了重視控制疾病，更注重患者社會功能的恢復。疾病的治療固然重要，更要重視改善心理，改善患者的社會參與度。所有疾病的治療，最后歸根結底，都是要讓患者回歸社會，重享幸福人生。