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        撫平關(guān)節(jié)的疼痛

        2017-05-26 20:42:47林祎雯
        家庭用藥 2017年5期
        關(guān)鍵詞:免疫科生物制劑風(fēng)濕病

        林祎雯

        “風(fēng)濕免疫科”在我國(guó)是一個(gè)年輕的??疲鲜兰o(jì)90年代前,我國(guó)開設(shè)風(fēng)濕免疫科的醫(yī)院極少。如今,各大醫(yī)院紛紛將“風(fēng)濕免疫”組建成科,獨(dú)立發(fā)展。從經(jīng)歷來說,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科已有十余年的發(fā)展歷史,其前身為上海市第六人民醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科中的風(fēng)濕病專業(yè)組。2016年,為滿足廣大風(fēng)濕病患者的需求,六院風(fēng)濕免疫科正式獨(dú)立建科。

        風(fēng)濕免疫性疾病主要侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)周圍的軟組織。風(fēng)濕病麾下有兩員“大將”:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎,兩者的人群發(fā)病率均為千分之三左右,兩者相合,我國(guó)即有近千萬的風(fēng)濕病患者;加之60歲以上老年人中,因骨關(guān)節(jié)炎需要就醫(yī)治療者達(dá)到12%~20%,這些患者在早期,大多能在風(fēng)濕免疫科得到有針對(duì)性的治療。過去,無論是風(fēng)濕病患者還是骨關(guān)節(jié)炎患者,往往求助于西醫(yī)或中醫(yī)的骨科,有些人久治不愈,甚至求治于游醫(yī)。其實(shí),國(guó)外骨科專業(yè)的名字直譯過來是“矯形外科”,其真正的職能在于矯正畸變的肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織,對(duì)于由風(fēng)濕免疫原因引起的疼痛多半只能靠使用止痛藥來姑息治療;而游醫(yī)則是連行醫(yī)資格都沒有的游方郎中,其治療更是完全沒科學(xué)性和責(zé)任心可言。

        上海市第六人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任戴生明教授頗為風(fēng)趣地說道:“其實(shí)對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生來說,治病救人沒什么‘秘籍可言,可用的藥物大家都能得到,所有的經(jīng)驗(yàn)都寫成了論文,在世界范圍內(nèi)自由交流。為什么有的醫(yī)生能治好患者,有的卻治不好呢?這就像用的原料都一樣,可五星級(jí)大廚做的菜就是比我做的好——細(xì)微的經(jīng)驗(yàn)差別,在長(zhǎng)久的積累下被逐漸放大,造成了不一樣的結(jié)果?!?/p>

        三大“秘籍”助力治療

        在藥物和經(jīng)驗(yàn)大致相同的前提下,如何保證領(lǐng)先地位的診療水平呢?戴生明主任笑言,還是有“秘籍”的。

        “秘籍”一:準(zhǔn)確的診斷 疾病必須有準(zhǔn)確的診斷才能有針對(duì)性的治療,這個(gè)道理人人都懂,然而卻不是人人都能做到。六院風(fēng)濕免疫科經(jīng)常接診在他院誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的骨關(guān)節(jié)炎患者,或是幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)得不到準(zhǔn)確診斷的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。診斷的準(zhǔn)確,需要醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)、絕對(duì)的細(xì)心、充足的耐心。如果沒有詳細(xì)獲取可能與疾病相關(guān)的所有信息,沒有充分地分析病情,是無法準(zhǔn)確診斷的。如網(wǎng)上網(wǎng)友吐槽的那般,患者剛坐下去醫(yī)生就已把處方開好,那是肯定不行的。

        “秘籍”二:明確的告知 由于風(fēng)濕免疫性疾病大多是慢性病,患者患病時(shí)間長(zhǎng),服藥時(shí)間長(zhǎng),藥物起作用的時(shí)間也長(zhǎng),有的藥物需要兩三個(gè)月才能起效,這時(shí)醫(yī)生一定要明確告知患者。有的患者徒勞地奔波于各個(gè)醫(yī)院,這個(gè)藥吃半個(gè)月,那個(gè)藥吃一個(gè)月,總以為是藥物無效,最后放棄希望,求治于偏方……這其實(shí)是因?yàn)樗幬锷形雌鹦В@需要醫(yī)生對(duì)每個(gè)患者耐心地宣教。

        而風(fēng)濕病的治療藥物也不能隨意停用,有的患者用藥三五個(gè)月后感覺各種癥狀都得到了改善,以為疾病已治愈,便擅自停藥。戴主任介紹說:“風(fēng)濕類疾病并非絕對(duì)不能停藥,但擅自停藥的患者,大部分在停藥兩三個(gè)月后會(huì)疾病復(fù)發(fā)。所以醫(yī)生也要明確告知患者,如需停藥,必須得到醫(yī)生的同意,并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。”

        “秘籍”三:經(jīng)濟(jì)的考量 風(fēng)濕性疾病大多需要長(zhǎng)期治療,而療效好的藥物(如生物制劑)又特別昂貴,且不能進(jìn)醫(yī)保。尤其在維持治療的時(shí)候,較好的藥物可能每個(gè)月需要自費(fèi)一兩千元,天長(zhǎng)日久,患者感覺無法負(fù)擔(dān),導(dǎo)致中斷治療。醫(yī)生在開具處方時(shí),要替患者考慮藥物的性價(jià)比,有時(shí)可選擇療效稍差一點(diǎn)但價(jià)格有相對(duì)優(yōu)勢(shì)的藥物,將一個(gè)月的費(fèi)用控制在三五百元,很多患者可以承受得起,從而維持穩(wěn)定的治療。這筆經(jīng)濟(jì)賬也是醫(yī)生要替患者算的。

        這三條“秘籍”,說來似乎并不稀奇,但真正要做到,就像戴生明主任所說,是“原料相同時(shí),五星級(jí)大廚和普通人的差別”,于細(xì)微處見真章,細(xì)節(jié)決定成敗。

        細(xì)說診療特色

        六院風(fēng)濕免疫科,對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病具有診療優(yōu)勢(shì),另外,對(duì)于關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織?。ㄈ缂t斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎、慢性發(fā)熱與成人Still病、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥)等疾病的治療亦有不俗的佳績(jī)。

        類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎被稱為“不死的癌癥”,好發(fā)于中老年女性。以前對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎沒有什么好的治療辦法,患者最后往往只能癱在家里,令大眾對(duì)其聞之色變。我國(guó)醫(yī)學(xué)界自上世紀(jì)九十年代起對(duì)風(fēng)濕病開始重視起來,如今,對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療從理念到手段都有了新的變化。

        治療理念的變化在于,現(xiàn)在共識(shí)認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用2~4種藥,盡可能地先把病情控制住,病情得到穩(wěn)定的控制,不再產(chǎn)生炎癥因子,不再對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生持續(xù)的破壞,關(guān)節(jié)不產(chǎn)生畸變,功能就可得到保障。

        治療手段上,則有賴于近年來對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎新的認(rèn)識(shí)和生物制劑的研發(fā)。借鑒治療腫瘤的經(jīng)驗(yàn),傳統(tǒng)腫瘤藥物甲氨蝶呤如今成為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的“功臣”,可有效阻止關(guān)節(jié)變形;而生物制劑則可更準(zhǔn)確、快速、強(qiáng)力、有效地治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,只是囿于其昂貴的價(jià)格,目前通常用于嚴(yán)重、疑難病例的治療,或早期患者的快速控制。

        六院風(fēng)濕免疫科在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷、綜合治療(包括全身治療+局部治療、傳統(tǒng)化學(xué)藥物+生物制劑、西藥+中藥等)方面積極探索,積累了卓有成效的經(jīng)驗(yàn),病情緩解率處國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。

        強(qiáng)直性脊柱炎 強(qiáng)直性脊柱炎的患病人群以青年男性居多,其造成的關(guān)節(jié)變形較少,很少導(dǎo)致癱瘓,比類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度要輕些,但其仍有20%的概率會(huì)造成髖關(guān)節(jié)變形,導(dǎo)致癱瘓。不過通過積極治療,現(xiàn)在完全可以阻止其發(fā)展??梢哉f治療越早,發(fā)生強(qiáng)直的可能性越小。如今,通過生物制劑,在中期及以下的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直可以得到治愈,但晚期尚無法逆轉(zhuǎn),所以關(guān)鍵還是早發(fā)現(xiàn)、早治療。

        六院風(fēng)濕免疫科在強(qiáng)直性脊柱炎的綜合診治方面,在國(guó)內(nèi)已形成鮮明的學(xué)科特色,也深受廣大患者的好評(píng)。

        銀屑病性關(guān)節(jié)炎 銀屑病性關(guān)節(jié)炎是嚴(yán)重程度介于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎之間的一種疾病,治療以生物制劑為主,后期往往以免疫調(diào)節(jié)劑維持治療。然而它的治療難點(diǎn)并不在用藥,而在于明確診斷。銀屑病性關(guān)節(jié)炎是誤診率相當(dāng)高的一種疾病,患者常常輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,無法得到準(zhǔn)確的診斷,也就無從得到針對(duì)性的治療。銀屑病性關(guān)節(jié)炎確診的關(guān)鍵要看患者是否有銀屑病史,這在看診過程中往往容易被忽略。

        痛 風(fēng) 在40歲以上人群中,血尿酸增高的人超過20%,有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的則達(dá)4%~5%,而且現(xiàn)在還在不斷增加,這與我國(guó)的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。

        在控制飲食方面,戴生明主任也自有一套,提出人的飲食結(jié)構(gòu)不能太單一,否則也會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失衡。鼓勵(lì)什么都吃一點(diǎn),什么也不要多吃。如對(duì)于名列大多數(shù)痛風(fēng)病者“禁忌”名單的動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮之類的食物,戴主任的建議是偶爾少量吃一些不會(huì)產(chǎn)生不良影響,關(guān)鍵是要控制總量;而近年來爭(zhēng)論很多的關(guān)于豆制品是否能吃的問題,戴主任也提出,豆?jié){雖然嘌呤含量不高,但因一次飲用量都是幾百毫升,而且其中的嘌呤吸收利用率特別高,不利于嘌呤總量的控制,也應(yīng)盡量避免;而豆干、百葉等每頓吃幾筷子是無妨的。

        六院風(fēng)濕免疫科對(duì)疾病的治療,除了重視控制疾病,更注重患者社會(huì)功能的恢復(fù)。疾病的治療固然重要,更要重視改善心理,改善患者的社會(huì)參與度。所有疾病的治療,最后歸根結(jié)底,都是要讓患者回歸社會(huì),重享幸福人生。

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