吳竹群+王宏智　張斌　馬娟妹　苗國芳　張葉

[摘要] 目的 觀察類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）疾病活動性評分系統(tǒng)（DAS28）在RA患者護理管理中的應(yīng)用效果。 方法 選取2015年3～9月我院風(fēng)濕科收治的55例RA患者作為研究對象，通過培訓(xùn)使患者掌握DAS28的評估方法，并能自我定期復(fù)評，進行“達標(biāo)治療”。 結(jié)果 截止2015年9月，患者自我評估與醫(yī)生/護士評估結(jié)果相比較，平均TJCs、SJCs和平均DAS28評分的同類相關(guān)系數(shù)（ICC）分別為0.96、0.96和0.98。隨訪發(fā)現(xiàn)，31%的患者用藥方案發(fā)生了調(diào)整，治療3個月后，DAS28活動度達標(biāo)率由63.64%升高至89.09%。 結(jié)論 經(jīng)DAS28評分系統(tǒng)培訓(xùn)，患者自我評估與醫(yī)護人員評估結(jié)果一致性較好，借助DAS28評分可以更準(zhǔn)確地了解患者病情，調(diào)整用藥方案，進行“達標(biāo)治療”。

[關(guān)鍵詞] DAS28評分系統(tǒng)；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；護理；患者管理；達標(biāo)治療

[中圖分類號] R473.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）11-0122-03

Application of RA disease activity scoring system in rheumatoid arthritis nursing management

WU Zhuqun WANG Hongzhi ZHANG Bin MA Juanmei MIAO Guofang ZHANG Ye

Department of Rheumatology， Jiaxing City First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of rheumatoid arthritis（RA） disease activity scoring system（DAS28） in nursing care management of RA patients. Methods 55 patients with RA who were treated in the department of rheumatology in our hospital from March to September 2015 were selected as subjects. Patients were trained to master the DAS28 assessment methods， and underwent self periodic re-evaluation to carry out "treat-to-target". Results The intraclass correlation coefficient（ICC） of mean TJCs， SJCs and DAS28 scores in the self-assessment of patients were 0.96， 0.96 and 0.98 respectively compared with the results of the physician/nurse assessment until September 2015. Follow-up found that medication program of 31% patients were adjusted， and after 3 months of treatment， DAS28 activity compliance rate increased from 63.64% to 89.09%. Conclusion Self-assessment of patients and assessment results of medical staff are consistent through training by the DAS28 scoring system. The DAS28 score can understand the patients' condition more accurately and adjust the medication program to carry the "treat-to-target".

[Key words] DAS28 scoring system； Rheumatoid arthritis； Nursing； Patient management； Treat-to-target

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）屬于自身免疫性慢性疾病類型，常侵襲性損害手、足等小關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至功能喪失[1]。國際上常采用28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分系統(tǒng)（DAS28）對RA患者關(guān)節(jié)活動度進行評價，以指導(dǎo)醫(yī)師進行科學(xué)、合理的治療[2，3]。既往研究表明，DAS28評分系統(tǒng)的資料采集、數(shù)據(jù)處理等流程均較為復(fù)雜，評分結(jié)果的準(zhǔn)確性會影響病情評價的客觀性[4]。為此，本研究以我院RA患者為研究對象，分析其與醫(yī)務(wù)人員評分的相關(guān)性，更科學(xué)地評價治療前后RA患者關(guān)節(jié)活動度達標(biāo)率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年3～9月我院風(fēng)濕科收治的RA患者作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②有初步的智能手機或相應(yīng)終端的使用能力；③患者自愿參加本項目研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙影響正常研究者；②隨訪期間數(shù)據(jù)采集不完整或失訪者。截止2015年9月，1位醫(yī)生、2位護士參與研究，回收患者調(diào)查問卷63份，排除8例未評估疾病患者，累計入組55例。其中男8例，女47例，男∶女=1∶5.9；年齡19～83歲，平均（52.16±12.86）歲；病程0.5～20年，平均（3.90±5.37）年。職業(yè)分布：退休11例，無業(yè)5例，未填寫12例，在職27例；受教育程度：文盲5例，小學(xué)17例，初中17例，高中13例，大學(xué)3例。見封三圖8、9。

1.2 疾病管理體系

哥特醫(yī)療網(wǎng)（gw.91dr.cn）開發(fā)的智能疾病管理系統(tǒng)（SMART SYSTEM OF DISEASE MANAGEMENT SSDM）包括2個APP：“風(fēng)濕咨詢中心”和“風(fēng)濕管理專家”，醫(yī)生界面有蘋果版、網(wǎng)頁版，患者界面有蘋果版、安卓版、網(wǎng)頁版?；舅悸窞榛颊咪浫爰膊?shù)據(jù)、醫(yī)生進行管理，形成以“醫(yī)生為中心，患者為主體”的疾病管理體系。

1.3 研究方法

（1）患者：通過調(diào)查表，了解患者的一般情況（性別、年齡、病程、受教育程度、是否進行自我評估、治療等）作為基線，小群組（每次4～6名患者）接受自我管理教育，使用“風(fēng)濕咨詢中心”應(yīng)用APP，對觸痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJCs）、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJCs）及病情整體情況進行自我評估，結(jié)合血液檢查結(jié)果（ESR/CRP），錄入APP，得出28個關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度評分（DAS28）。并使用APP進行HAQ指數(shù)評估。（2）專業(yè)人員：醫(yī)生/護士使用“風(fēng)濕咨詢中心”應(yīng)用APP，對患者進行TJCs、SJCs及病情整體情況評估，結(jié)合血液檢查結(jié)果（ESR/CRP）得出DAS28評分。（3）DAS28以28個關(guān)節(jié)計分，其計算公式為：（0.56×sqrtTJC+0.28×sqrtSJC+0.7×lnESR）×1.08+0.16[6]。參考2010年EULAR推薦的關(guān)于疾病活動度的規(guī)定[7]，分為緩解：DAS28≤2.6；低活動度：2.65.1。達標(biāo)率=（緩解+低活動度）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將所有采集的數(shù)據(jù)錄入EXCEL電子表格，并應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA患者與醫(yī)護人員DAS28評估結(jié)果比較

通過比較患者和醫(yī)護人員的觸痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)及DAS評分，評價同類相關(guān)系數(shù)（ICC），結(jié)果基本一致，ICC均不低于0.96，一致性較好，見表1。

2.2 用藥方案調(diào)整

55例RA患者共采用11種用藥方案，在3個月治療期間，共有17例患者的用藥方案發(fā)生調(diào)整，占比31%，各治療方案應(yīng)用情況見封三圖10。

2.3治療前后DAS28評分達標(biāo)率變化

治療3個月后對患者進行重新評估，與治療前比較，達標(biāo)率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是以累及關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆赃M展型自身免疫病，好發(fā)于女性，其發(fā)病率約為男性患者的2～3倍[8]。一旦患病，將給患者帶來很大的身體及精神負擔(dān)，國外將RA的預(yù)后結(jié)局歸納為“5D”，即痛苦（discomfort）、殘疾（disability）、花錢（dollar lost）、藥物并發(fā)癥（drug toxity）、死亡（death）之說[9]。Gabriel等[10]報道了美國綜合排名第一的梅奧診所對609例RA患者進行為期40年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，RA患者的預(yù)期壽命縮短10～15年。最新的美國風(fēng)濕病協(xié)會（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會（European League Against Rheu-matism，EULAR）[11]均建議所有RA患者的治療均應(yīng)該以實現(xiàn)緩解或降低RA活動度為首要目標(biāo)。目前國內(nèi)外關(guān)于RA患者治療的達標(biāo)率仍然偏低，與EULAR和ACR建議的目標(biāo)尚存在一定的差距[12-14]。盡早給予明確診斷，并實施對癥治療和規(guī)范管理，對于改善患者的臨床癥狀，降低患病后致殘、致畸發(fā)生率具有重要意義[15]。

RA活動度評價表示疾病進展的速度，對RA患者病情進行準(zhǔn)確評價有利于正確指導(dǎo)醫(yī)師進行臨床治療，降低致殘和致畸的發(fā)生率，而DAS28評分系統(tǒng)是臨床常用的RA活動度評價方法[16]。DAS28能夠有效評估RA病情，是臨床上實現(xiàn)“達標(biāo)治療”的主要參考依據(jù)，具備科學(xué)性和必要性[17]。本研究對55例RA患者進行DAS28評分系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)后患者對TJCs、SJCs及病情整體情況進行評估，并通過錄入軟件計算出DAS28評分。研究結(jié)果顯示，患者自我評估結(jié)果與醫(yī)護人員評估結(jié)果一致性良好，ICCs均不低于0.96，說明患者自我評估結(jié)果可信。患者準(zhǔn)確而有效的自我評估有利于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確判斷病情，輔助醫(yī)師及時調(diào)整治療方案。Tuyl等[18]依據(jù)RA患者在用藥過程中DAS28評估的結(jié)果調(diào)整用藥方案，進行積極的治療，患者比健康人群的預(yù)期壽命長出7歲。李春等[19]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，RA患者治療2周后其DAS28評分即有顯著下降，且持續(xù)降低至12周，治療第4周時患者的疾病總體評分及疼痛評分接近最大改善。鄧雪蓉等[20]研究發(fā)現(xiàn)，RA患者在不同治療方案下的達標(biāo)率差異較大，及時調(diào)整用藥方案對達到和維持治療目標(biāo)的意義重大。本研究根據(jù)患者的DAS28自我評分結(jié)果，及時對31%患者的用藥方案進行了調(diào)整，3個月治療后其DAS28活動度達標(biāo)率由63.64%升高至89.09%，顯示DAS28評分系統(tǒng)在“達標(biāo)治療”中的應(yīng)用價值，與相關(guān)研究結(jié)論一致。

綜上所述，對RA患者進行DAS28評分系統(tǒng)培訓(xùn)，患者可以有效地進行自我評估，有利于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確判斷病情，調(diào)整治療方案，實現(xiàn)達標(biāo)治療。不過，本研究所納入病例數(shù)偏少，評估周期較短，所以對DAS28的臨床應(yīng)用效果尚待多中心、大樣本臨床試驗進行驗證。

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（收稿日期：2017-01-18）