何 堯 趙彩杰 郝 晶 陳長香

(華北理工大學護理與康復學院，河北 唐山 063000)

2型糖尿病患者患病情況與執(zhí)行功能的相關性

何 堯 趙彩杰 郝 晶 陳長香

(華北理工大學護理與康復學院，河北 唐山 063000)

目的 探討2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制情況、血管病變、神經(jīng)病變等與執(zhí)行功能(EF)的相關性。方法 選取T2DM患者280例，采用EF缺陷綜合征的行為學評價測驗(BADS)對患者進行EF指標的測量。結果 糖化血紅蛋白(HbA1c)控制情況與規(guī)則轉換、動作計劃、找鑰匙、動物園路線、總分相關(P<0.05)；并發(fā)癥與動物園路線、修訂六元素、總分相關(P<0.05)；大血管病變與規(guī)則轉換、動作計劃、動物園路線、總分相關；微血管病變與動物園路線、總分相關；神經(jīng)病變與規(guī)則轉換、動物園路線、修訂六元素、總分相關(均P<0.05)。結論 HbA1c控制情況及并發(fā)癥情況均影響T2DM患者的EF。

2型糖尿病；血糖控制情況；血管病變；神經(jīng)病變；執(zhí)行功能

執(zhí)行功能(EF)〔1〕是指人獨立完成有計劃的控制某一特定行為所必需的一組技能,包括計劃、判斷、決策、不適當反應(行為)的抑制、啟動和控制有目的的行為、反應轉移、動作行為的序列分析、問題解決等心智操作，是比較復雜的認知活動過程。EF障礙將導致人們的日常生活活動能力下降。本研究首次應用EF缺陷綜合征的行為學評價測驗(BADS)對2型糖尿病(T2DM)患者的EF進行測評,旨在分析T2DM患者EF與血糖控制情況的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2014年5月在唐山市工人醫(yī)院、唐山市開灤總醫(yī)院和華北理工大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者280例，男149例，女131例；年齡40～82〔平均(51.72±8.79)〕歲。納入標準:符合1999年中國糖尿病協(xié)會頒布的T2DM診斷標準〔2〕；≥40歲；意識清楚，能有效溝通完成評測者；對研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：有嚴重視力、聽力、語言、運動障礙；有嚴重腦血管病史(包括出血性和缺血性)；有認知功能改變的其他中樞神經(jīng)損傷的疾病，如顱腦外傷、CO中毒、酒精依賴、重型精神病及精神藥物濫用等；有其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾及嚴重的低血糖、酮癥昏迷史；有嚴重心、肝、腎功能不全及惡性腫瘤。

1.2 方法 應用BADS對上述人員進行評測。BADS由英國Thames Valley Test公司研發(fā)，其最大特點是具有生態(tài)有效性,即可測查和預測在日常生活中的執(zhí)行功能障礙。這是目前其他執(zhí)行功能的研究方法所不具備的〔3〕。BADS整套測驗包括6項子測驗：規(guī)則轉換卡片測驗；動作計劃測驗；找鑰匙測驗；時間判斷測驗；動物園分布圖測驗；修訂的六元素測驗?？疾焓茉囌咭?guī)則轉換能力，計劃能力，問題解決能力，計劃、組織和監(jiān)督行為能力等，也涉及前瞻性記憶。每項都經(jīng)由初步積分(錯誤率越高得分越低)，再換算成標準分。單項標準分范圍0～4分，總標準分范圍0～24分，分值越低說明執(zhí)行功能越差。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行F檢驗和t檢驗。

2 結 果

2.1 T2DM患者一般因素與EF的相關性 見表1。性別與動作計劃、找鑰匙、總分項有關；文化程度與規(guī)則轉換、動作計劃、總分項有關；年齡與規(guī)則轉換、動作計劃、動物園路線、修訂六元素、總分項有關(均P<0.05)。

表1 T2DM患者一般因素與EF的相關性

與同因素不同亞項比較：1)P<0.05

2.2 T2DM患血糖控制情況及血管病變與EF的相關性 糖化血紅蛋白(HbA1c)控制情況與規(guī)則轉換、動作計劃、找鑰匙、動物園路線、總分相關；并發(fā)癥與動物園路線、修訂六元素、總分相關；大血管病變與規(guī)則轉換、動作計劃、動物園路線、總分相關；微血管病變與動物園路線、總分相關；神經(jīng)病變與規(guī)則轉換、動物園路線、修訂六元素、總分相關(均P<0.05)。見表2。

表2 T2DM患者血糖控制情況、血管病病變及神經(jīng)病變與EF的相關性±s)

與HbA1c控制情況不好比較：1)P<0.05；與有并發(fā)癥比較：2)P<0.05；與有大血管病變比較：3)P<0.05；與有微血管病變比較：4)P<0.05；與有神經(jīng)病變比較：5)P<0.05

3 討 論

本研究結果顯示男性的EF比女性的EF高，這可能與女性月經(jīng)紊亂時會出現(xiàn)雌二醇水平減少，該激素對神經(jīng)損傷有直接的保護作用，減少會加重某些認知域的功能障礙，以及和男女在腦區(qū)面積、皮質神經(jīng)元密度以及大腦半球對稱性方面存在差異有關。本結果顯示低學歷老年人的規(guī)則轉換能力、動作計劃能力偏低，整體的理解能力也偏低，這可能與受教育程度影響患者理解問題和解決問題的能力有關。且隨著年齡的增長，BADS總標準分呈現(xiàn)下降的趨勢，規(guī)則轉換卡片測驗、動作計劃測驗、動物園分布圖測驗和修訂的六元素測驗的標準分也呈現(xiàn)下降趨勢，原因可能是老年人隨著年齡的增長，血管壁的彈性逐漸降低，易形成動脈硬化，影響腦部的血供量，從而導致規(guī)則轉換能力、計劃、組織和監(jiān)督行為的能力及前瞻性記憶能力逐漸降低或減弱，甚至存在障礙，從而影響EF。

本研究結果顯示HbA1c控制好的患者在規(guī)則轉換、動作計劃、找鑰匙、動物園路線、總分項得分均高于控制不好者。近年來，HbA1c用于監(jiān)測糖尿病的血糖控制及指導并發(fā)癥的診斷越來越受到臨床重視，已逐漸成為糖尿病控制情況的主要檢測指標之一〔4〕。有研究指出血糖波動使糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)生成增多，促進活性氧(ROS)形成，使內(nèi)皮細胞凋亡，進而使血管舒張功能受損、血小板聚集，形成血栓，加速動脈粥樣硬化(AS)的發(fā)展〔5〕。AS引起腦血流動力學改變，導致慢性低灌注、腦白質病變。血糖控制不佳可影響患者的執(zhí)行功能，而HbA1c水平降低后，T2DM并發(fā)癥發(fā)生的風險將顯著下降〔6〕，T2DM患者的EF也將提高。

本研究發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的患者在動物園路線、修訂六元素、總分項評分均低于無并發(fā)癥者。糖尿病各種并發(fā)癥是一種典型的代謝紊亂綜合征〔7〕。其根源是糖、脂肪和蛋白質代謝障礙所發(fā)生的“三高現(xiàn)象”，即高血糖、高血脂和高血蛋白。“三高現(xiàn)象”誘發(fā)出一系列病理生理變化，如血液滲透壓、血黏度、血流變學、微循環(huán)、膜功能以及血氧飽和度等相繼發(fā)生異常改變，引起全身細胞代謝功能異?！?〕，并發(fā)癥可累及全身各個器官系統(tǒng)，包括心血管、腦、腎臟、神經(jīng)、視網(wǎng)膜、皮膚及足等〔9〕，進而影響EF。

本研究發(fā)現(xiàn)有大血管病變的患者在規(guī)則轉換、動作計劃、動物園路線、總分項中評分均低于無大血管病變者；有微血管病變者在動物園路線及總分項評分低于無微血管病變者。其原因可能是血管結構功能發(fā)生改變，導致血管壁增殖，管腔狹窄和血栓形成，導致微血管和大血管動脈硬化，周圍組織的低灌注，則導致腦組織代謝率下降〔10〕，可使神經(jīng)細胞受到損傷，興奮性降低，導致腦結構破壞及腦功能改變，影響神經(jīng)傳導速度及神經(jīng)遞質受體的功能，導致大腦對信息的處理能力降低，記憶力和注意力下降〔11〕，從而間接地造成EF的降低。

本研究結果中還發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)病變的患者在規(guī)則轉換、動物園路線、修訂六元素、總分項中評分均低于無神經(jīng)病變者。其原因可是糖尿病神經(jīng)病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，以后者多見，常侵犯感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)和自主神經(jīng)。目前有研究表明糖尿病認知功能障礙的核心為腦神經(jīng)元受損、缺失和功能下調(diào),且影響腦神經(jīng)元功能的可能機制有代謝失調(diào)、血管因素、神經(jīng)生長因子缺乏、細胞存活傳導信息通路的障礙、神經(jīng)細胞凋亡等〔12〕，從而將會影響患者的EF。

1 Allain P,Nicoleau S,Pinon K,etal.Executive functioning in normal aging a study of action planning using the zoo map test〔J〕.Brain Cogn,2005;57(1):4-7.

2 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.糖尿病的診斷與分型〔J〕.中國糖尿病雜志,2012;20(1):4-9.

3 Zhang YM，Han BX.Executive functioning in older adults with mild cognitive impairment：MCI has effects on planning，but not on inhibition〔J〕.Aging Neuropsychol Cogn，2007;14(6):557-70.

4 邢 琰，陳長香.缺血性腦卒中老年患者執(zhí)行功能障礙水平及其影響因素分析〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2012;34(1)：30-1.

5 Ryden L,Standl E,Bartnik M,etal.Guidelines on diabetes pre-diabetes,and cardiovascular diseases:executive summary.The task force on diabetes and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology(ESC)and of the European Association for the Study of Diabetes(EASD)〔J〕.Eur Heart J,2007;28(1):88-136.

6 沈雁紅,蔣偉萍.糖化血紅蛋白與2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的關性研究〔J〕.中國初級衛(wèi)生保健，2012;26(9):57-9.

7 Chang YC，Li CM，Li LA，etal.Quantitative measurement of malec steroid hormones using automated on-line solid phase extraction liquid chromatography-tandem mass spectrometry and comparison with radioimmunoassay〔J〕.Analyst,2003;128(4):363-8.

8 苗述楷,蔡惠文.糖尿病并發(fā)癥防治學〔M〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005:4.

9 孔令敏.150例老年糖尿病并發(fā)癥臨床分析總結〔J〕.中華全科醫(yī)學，2012;10(6):847.

10 張 衛(wèi),惲曉平.缺血性腦卒中與認知功能障礙〔J〕.中國康復理論與實踐，2011;17(6):540-2.

11 孟曉敏,孟曉東.老年糖尿病微血管病變患者認知功能改變的研究及護理〔J〕.中華現(xiàn)代護理雜志，2010;16(2):125-6.

12 陳 青,鄭冬梅,侯新國,等.實驗性糖尿病大鼠認知功能障礙與額葉皮質、海馬細胞凋亡關系的研究〔J〕.中國糖尿病雜志，2008;16(9):568-89.

〔2015-09-08修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

國家級大學生創(chuàng)新實驗計劃項目(No.201310081018)

郝 晶(1980-)，女，講師，博士，主要從事老慢病康復研究。

何 堯(1993-)，女，在讀本科，主要從事老年慢病護理研究。

R195.4

A

1005-9202(2017)09-2297-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.102