徐 靜，王佳奇，孫惠惠，熊寶林，方 新，沈 瑾

·輔助技術(shù)·

19例假肢穿戴者接受腔消毒效果的評價(jià)①

徐 靜1，王佳奇2，孫惠惠2，熊寶林1，方 新1，沈 瑾2

目的探索假肢接受腔常規(guī)消毒的可行性。方法2016年6月至8月，采用復(fù)合季銨鹽消毒劑對19名下肢假肢穿戴者穿戴的假肢接受腔進(jìn)行擦拭消毒，對套襪噴霧消毒，每天晚上1次，持續(xù)3周。每周現(xiàn)場調(diào)查和采樣，行菌落計(jì)數(shù)，分離鑒定金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、白色念珠菌。結(jié)果消毒后，假肢接受腔細(xì)菌菌落數(shù)降低1.8～3.0個(gè)對數(shù)值，真菌總數(shù)降低1.6～1.9個(gè)對數(shù)值；消毒前樣本分離到金黃色葡萄球菌1株，大腸桿菌1株，消毒后樣本中分離出銅綠假單胞菌1株；持續(xù)消毒后，假肢接受腔異味除去效果明顯，濕疹及瘙癢癥狀減輕或消失。結(jié)論假肢接受腔經(jīng)復(fù)合季銨鹽消毒后，可有效減少微生物污染，去除異味，減少濕疹等皮膚病的發(fā)生。

假肢接受腔；消毒；復(fù)合季銨鹽

全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查顯示，我國肢體殘疾人約有2412萬人[1]。隨著我國生活水平提高及殘聯(lián)福利項(xiàng)目的普及，截肢患者大部分都能夠裝配假肢。在假肢的日常使用過程中，很多患者會遇到假肢接受腔有異味，殘肢皮膚出現(xiàn)皮疹、潰瘍甚至感染性壞死等問題，嚴(yán)重影響假肢的正常使用。本研究采用復(fù)合季銨鹽消毒劑對假肢接受腔進(jìn)行消毒處理，觀察微生物殺滅、去除異味及感染控制的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年6月至8月，河北省香河縣穿戴假肢的志愿者19例為受試者，男性14例，女性5例；年齡14～71歲；截肢年限1～40年；小腿截肢10例，大腿截肢8例，腳踝處截肢1例；文化程度小學(xué)以下1例，小學(xué)12例，中學(xué)5例，大學(xué)1例；農(nóng)民7例，計(jì)算機(jī)編程人員1例，商人1例，學(xué)生1例，無職業(yè)9例。假肢接受腔均為樹脂材料。

1.2 現(xiàn)場采樣

項(xiàng)目開始前，對假肢穿戴者進(jìn)行培訓(xùn)。每晚脫掉假肢后，對接受腔使用含有復(fù)合季銨鹽成分的消毒濕巾全面擦拭，使用含同樣消毒成分的霧劑對套襪進(jìn)行噴霧處理，以濕潤且不滴水為宜。

采樣時(shí)間為每周三，內(nèi)容包括接受腔的微生物樣本采集并填寫調(diào)查表。初次調(diào)查包括年齡、性別、穿戴時(shí)間等個(gè)人基本情況及假肢使用主觀感受等，后續(xù)調(diào)查主要收集受試者主觀感受及接受腔異味信息。

由3名經(jīng)過培訓(xùn)的試驗(yàn)人員評估假肢接受腔異味程度，分為“基本無異味”“異味較輕”“異味一般”“異味強(qiáng)烈”4級，采用至少2人評價(jià)相同的結(jié)果作為最終評估結(jié)果。

培訓(xùn)后即刻對假肢穿戴者的接受腔進(jìn)行采樣。將無菌規(guī)格板放于受試者接受腔內(nèi)表面，用沾有采樣液的無菌棉簽對規(guī)格板框定的區(qū)域內(nèi)涂抹采樣，橫豎往返各10次；無菌方式將棉簽采樣端剪入原采樣液試管。4 h內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)和微生物種類鑒定。

消毒前采樣完成后，受試者按照培訓(xùn)的消毒方法，對假肢接受腔進(jìn)行消毒處理，10 min后，由試驗(yàn)人員用沾有含中和劑采樣液的無菌棉簽對接受腔內(nèi)表面涂抹采樣(方法同前)。采樣后將樣本低溫保存，4 h內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)和微生物種類鑒定。

現(xiàn)場調(diào)查共持續(xù)3周。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測

采樣液為0.5%卵磷脂+0.5%硫代硫酸鈉+1%吐溫80的0.03 mol/L磷酸鹽緩沖液(經(jīng)中和劑鑒定合格)；稀釋液為0.1%吐溫80的0.03 mol/L磷酸鹽緩沖液。

SCDLP、乳糖膽鹽、伊紅美藍(lán)瓊脂、溴代十六烷基三甲胺培養(yǎng)基、沙堡瓊脂培養(yǎng)基：北京陸橋技術(shù)有限責(zé)任公司。胰蛋白胨大豆瓊脂培養(yǎng)基、含抗生素的沙氏平板、Baird Parker培養(yǎng)基、卵黃亞碲酸鉀溶液：美國碧迪醫(yī)療器械(上海)有限公司。革蘭染色試劑盒、細(xì)菌鑒定試劑盒：美國BIOMERIEUX公司。

消毒噴霧劑及消毒濕巾及霧劑由施潔樂科技有限公司提供，復(fù)合季銨鹽濃度為0.18%～0.22%。

VITEK2細(xì)菌鑒定儀、濁度計(jì)：美國BIOMERIEUX公司。電動混勻器：美國SCIENTIFIC INDUSTRIES公司。恒溫培養(yǎng)箱：韶關(guān)市科力實(shí)驗(yàn)儀器有限公司。平皿、三角燒瓶、無菌規(guī)格板(5×5 cm)、試管、刻度吸管、無菌棉簽等均為市售品。

按《消毒技術(shù)規(guī)范》(2002年版)[2]進(jìn)行細(xì)菌總數(shù)和真菌總數(shù)計(jì)數(shù)。

1.3.1 金黃色葡萄球菌

取樣液1 ml加入SCDLP培養(yǎng)液10 ml中，(36± 1)℃培養(yǎng)24 h；取1～2接種環(huán)，劃線接種于Baird Parker培養(yǎng)基，(36±1)℃培養(yǎng)24～48 h，挑取典型單個(gè)菌落分純培養(yǎng)。

1.3.2 大腸桿菌

取樣液5 ml加入50 ml乳糖膽鹽發(fā)酵管，(35± 2)℃培養(yǎng)24 h，如產(chǎn)酸產(chǎn)氣，則劃線接種伊紅美藍(lán)瓊脂平板，(36±1)℃培養(yǎng)18～24 h，觀察平板上菌落形態(tài)，挑取典型的單個(gè)菌落進(jìn)行分純培養(yǎng)。

1.3.3 銅綠假單胞菌

取樣液1 ml加入SCDLP培養(yǎng)液10 ml中，(36± 1)℃培養(yǎng)24 h；取1～2接種環(huán)，劃線接種于溴代十六烷基三甲胺培養(yǎng)基，(36±1)℃培養(yǎng)24～48 h，挑取典型單個(gè)菌落分純培養(yǎng)。

1.3.4 白色念珠菌

取樣液0.1 ml用滅菌后的L棒均勻涂布于含有抗生素的沙氏平板上，(36±1)℃培養(yǎng)24 h；挑取典型單個(gè)菌落分純培養(yǎng)。

教師設(shè)情境置2：假如在等待“120”過程中，你發(fā)現(xiàn)暈倒的女生又被刮傷出血了，該怎么辦？閱讀教材76頁第二段。如何根據(jù)出血狀況，判斷出血類型？請閱讀教材86頁。

將上述經(jīng)2～3次分純培養(yǎng)的細(xì)菌用革蘭染色法，經(jīng)初染、媒染、脫色、復(fù)染，分出G+菌和G-菌。試驗(yàn)設(shè)大腸桿菌(8099)為G-對照菌，金黃色葡萄球菌(ATCC 6538)為G+對照菌。

挑取18 h內(nèi)的細(xì)菌/真菌新鮮培養(yǎng)物(單個(gè)菌落)，制成0.5～0.63麥?zhǔn)蠁挝?真菌1.8～2.2麥?zhǔn)蠁挝?的菌懸液。將GP213142鑒定卡插入裝有G+菌的懸液管，GN213141鑒定卡插入裝有G-菌的懸液管，YST21343鑒定卡插入裝有真菌的懸液管；再將鑒定卡裝入細(xì)菌鑒定儀內(nèi)，運(yùn)行24 h后查看鑒定結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 假肢穿戴者基本情況

基本情況見表1。

表1 假肢穿戴者基本情況

2.2 主觀感受

持續(xù)消毒1周后，全部受試者均表示異味程度減輕，3例表示接受腔表面及皮膚干燥。持續(xù)消毒2周后，全部受試者假肢接受腔異味進(jìn)一步減輕，6例表示腔體變得干爽，1例有皮膚濕疹者癥狀消失，2例有瘙癢者瘙癢感消失。持續(xù)消毒3周后，有瘙癢感受試者表示瘙癢感消失。全部受試者均無不良反應(yīng)，穿戴消毒后的假肢接受腔無不適感。異味情況見表2。

表2 消毒前后假肢接受腔異味強(qiáng)度變化(n)

2.3 微生物情況

持續(xù)消毒后，細(xì)菌數(shù)、真菌數(shù)下降。見表3、表4。微生物種類鑒定：共分離到161株，28種微生物，其中G+菌143株，G-菌16株，真菌2株。

消毒前19份樣品中，分離到金黃色葡萄球菌1株，大腸桿菌1株，未分離到銅綠假單胞菌和白色念珠菌；消毒后采樣，檢出銅綠假單胞菌1株，未分離到其他目標(biāo)菌；分離到的其他菌多數(shù)為條件致病菌，檢出較多的細(xì)菌依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌和模仿葡萄球菌等。見表5。

表3 不同階段接受腔細(xì)菌菌落總數(shù)(cfu/cm2)

表4 不同階段接受腔真菌菌落總數(shù)(cfu/cm2)

3 討論

假肢接受腔通氣性較差，殘肢端一直處于潮濕、悶熱、封閉的環(huán)境，容易滋生細(xì)菌并大量繁殖；加之機(jī)械摩擦作用，容易引發(fā)潮濕相關(guān)的皮膚損害[3-5]；細(xì)菌通過分解皮膚表面角質(zhì)蛋白，汗液中的尿素、乳酸等成分，形成有臭味的各種代謝產(chǎn)物，嚴(yán)重影響假肢穿戴者的生活質(zhì)量。

本組19名假肢穿戴者均受到接受腔異味問題困擾；穿戴假肢引起皮膚問題(如紅腫、濕疹、瘙癢等)的比例為21.05%。本組受試者每天對假肢端進(jìn)行清洗的占78.9%，每天或隔天進(jìn)行清洗的占57.89%，對假肢的清潔較為頻繁，但仍存在異味和皮膚不適問題，說明日常清洗對預(yù)防或去除異味及皮膚不適等的效果有限。

金黃色葡萄球菌是引起人類皮膚化膿性感染最常見的細(xì)菌，且在濕度高的環(huán)境中生長[6-11]；金黃色葡萄球菌與肘窩、腘窩等處特應(yīng)性皮炎的發(fā)生密切相關(guān)[12-13]；金黃色葡萄球菌的腸毒素還可以誘發(fā)和加重濕疹[14]。銅綠假單胞菌易在皮膚潮濕部位引發(fā)感染[15]。大腸桿菌可在皮膚原發(fā)感染的基礎(chǔ)上引起繼發(fā)感染，并可在機(jī)體免疫力低下時(shí)引發(fā)嚴(yán)重的皮膚感染[16]。白色念珠菌是最為常見的皮膚真菌感染的病原體。

表5 不同階段微生物鑒定結(jié)果

本研究選擇金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌和白色念珠菌這四種常見的皮膚疾病相關(guān)菌作為目標(biāo)菌。研究表明，假肢接受腔微生物大多數(shù)為條件致病菌，但也存在金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌等有較強(qiáng)致病性的細(xì)菌。單純的清洗無法去除這些細(xì)菌，假肢接受腔內(nèi)濕熱環(huán)境有利于這些細(xì)菌的繁殖，因此對假肢接受腔采取消毒措施十分必要。此外，消毒前樣本中未檢出銅綠假單胞菌，在消毒后樣本中反而檢出1株，說明本研究的采樣及檢測方法有待改進(jìn)，在條件允許的情況下應(yīng)加大樣本量，以更準(zhǔn)確地反映微生物污染情況。

本研究顯示，消毒前受試者假肢接受腔細(xì)菌菌落總數(shù)最高達(dá)3.28×107cfu/cm2，真菌菌落總數(shù)最高達(dá)2.00×107cfu/cm2，污染情況較為嚴(yán)重。消毒后10 min，細(xì)菌總數(shù)和真菌總數(shù)大幅下降，細(xì)菌殺滅率可達(dá)99.5%，真菌殺滅率達(dá)98.8%；持續(xù)消毒數(shù)周，對細(xì)菌和真菌的殺滅率均超過90%。說明該措施對假肢接受腔消毒有效，且具有持續(xù)消毒作用。

本研究顯示，對假肢接受腔采取消毒措施后，假肢穿戴者主觀感受異味去除效果明顯，同時(shí)腔體表面及殘肢端皮膚變干爽，濕疹及瘙癢癥狀消失。這可能是假肢接受腔消毒處理后微生物總數(shù)大幅降低，微生物分解蛋白質(zhì)、角質(zhì)等過程受到抑制，各種代謝產(chǎn)物減少。對假肢接受腔用季銨鹽類長效消毒劑進(jìn)行消毒處理，使接受腔表面微生物數(shù)量減少并維持在較低水平，可提高假肢穿戴者的生活質(zhì)量。

季銨鹽類消毒劑對材料兼容性好，無毒、刺激性小，廣泛應(yīng)用于手和皮膚消毒。有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，在皮革生產(chǎn)過程中加入季銨鹽類消毒劑可以抗菌防霉；物體表面經(jīng)復(fù)合季銨鹽消毒劑處理后，能達(dá)到消毒效果并有持續(xù)抑菌作用[18]。將季銨鹽類消毒劑整合于纖維或玻璃表面，可產(chǎn)生良好的殺菌效果[19-21]。

本研究選用的消毒濕巾和消毒劑有效成分均為季銨鹽，其消毒效果和長效性已有相關(guān)報(bào)道[18]。本研究要求假肢穿戴者每晚對假肢接受腔進(jìn)行消毒處理，先用消毒濕巾擦拭接受腔，去除表面殘留污垢，再用消毒劑對套襪進(jìn)行噴霧消毒。持續(xù)消毒3周，假肢接受腔微生物數(shù)量顯著減低，所有受試者主觀感受良好，無不良反應(yīng)或操作繁瑣等問題。因此，對假肢接受腔進(jìn)行消毒處理，是假肢穿戴者可接受、易操作且效果較好的方法。

總之，本研究表明，對假肢接受腔及套襪采用消毒濕巾擦拭和消毒劑噴灑相結(jié)合的消毒方式，可有效降低腔體微生物污染水平和局部微環(huán)境的潮濕度，顯著消除或減輕接受腔異味，促進(jìn)濕疹和瘙癢等皮膚癥狀的好轉(zhuǎn)。對假肢接受腔進(jìn)行消毒處理，可短時(shí)間內(nèi)明顯提升穿戴假肢的舒適度，改善假肢穿戴者的生活質(zhì)量，是現(xiàn)階段切實(shí)可行的有效方法。

由于本研究樣本量較小，時(shí)間較短，假肢接受腔長期消毒的最佳方式和消毒頻率均有待于進(jìn)一步研究。采樣假肢接受腔消毒處理可以降低濕疹，破損感染及壞死的發(fā)生，提高穿戴者的生活質(zhì)量，其所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益需較大樣本研究的支持。截肢接受腔的消毒劑與人體長期接觸的安全性評價(jià)需要經(jīng)過長期觀察及實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證。此外，具有抗抑菌效果的接受腔材料及套襪的研發(fā)也是一個(gè)值得關(guān)注和研究的方向[22]。

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Disinfection for Prosthetic Sockets in 19 Wearers

XU Jing1,WANG Jia-qi2,SUN Hui-hui2,XIONG Bao-lin1,FANG Xin1,SHEN Jin2
1.Department of Orthopaedic Rehabilitation of Beijing College of Social Administration,Beijing 101601,China; 2.National Institute of Environment Health,Chinese Center for Disease Control and Prevention,Beijing 100021,China

SHEN Jin.E-mail:shenjin_1999@126.com

Objective To explore the possibities of routine disinfection for prosthetic sockets.Methods From June to August,2016,19 lower limbs prosthesis wearers wiped their prosthetic socket surfaces and sprayed the stump socks with a compound of quaternary ammonium salt every night for three weeks.Meanwhile,field investigation and sampling were carried out weekly.Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa,Escherichia Coli and Candida albicans were isolated and identified,and colony counting was carried out.Results After disinfection,the number of bacteria on the prosthetic socket reduced 1.8-3.0 log,and the number of fungi reduced 1.6-1.9 log.One strain of Staphylococcus aureus and one strain of Escherichia Coli were isolated before disinfection and one strain of Pseudomonas aeruginosa was isolated after disinfection.Eczema and itching symptoms relieved or disappeared and deodorant effect was distinguished after continuous disinfection.Conclusion Disinfection on prosthetic sockets with compound of quaternary ammonium salt may control the microbial contamination and odor,reduce the incidence of eczema and other skin diseases.

prosthetic socket;disinfection;compound of quaternary ammonium salt

R687.5

A

1006-9771(2017)05-0616-05

2016-10-28

2017-01-11)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.028

[本文著錄格式]徐靜，王佳奇，孫惠惠，等.19例假肢穿戴者接受腔消毒效果的評價(jià)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(5): 616-620.

CITED AS:Xu J,Wang JQ,Sun HH,et al.Disinfection for prosthetic sockets in 19 wearers[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2017,23(5):616-620.

北京社會管理職業(yè)學(xué)院課題(No.SGYYB2015-2)。

1.北京社會管理職業(yè)學(xué)院假肢矯形康復(fù)系，北京市101601；2.中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所，北京市100021。作者簡介：徐靜(1964-)，女，漢族，湖北武漢市人，副教授，假肢矯形師、矯形器師，主要從事假肢、矯形器制作與研究。王佳奇(1986-)，男，漢族，河北承德市人，碩士，助理研究員，主要從事消毒與感染控制。通訊作者：沈瑾，副研究員。E-mail:shenjin_1999@126.com。