鄭 波，王 飛，張志成，趙曉峰，黃道余，李 放

近端交界性后凸的危險因素分析①

鄭 波1，王 飛2，張志成2，趙曉峰2，黃道余2，李 放2

目的研究腰椎退行性疾病后路長節(jié)段固定融合術(shù)后近端交界性后凸(PJK)的危險因素。方法回顧性分析2012年10月至2014年7月因腰椎退行性疾病行后路長節(jié)段固定融合術(shù)患者118例，至少隨訪1.5年，在X線片上觀察PJK的發(fā)生情況。結(jié)果共隨訪有完整資料的患者66例，平均隨訪3.2年，其中12例發(fā)生PJK(PJK組)，其余為非PJK組。兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、骨密度、末次隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)評分有顯著性差異(t＞2.194,P＜0.05)。兩組患者上端固定椎位于胸腰段(T11～L1)的比率有顯著性差異(χ2=4.63,P＜0.05)。PJK組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時PJK角顯著大于非PJK組(t＞3.862,P＜0.001)。二元Logistic回歸分析顯示，骨質(zhì)疏松(OR=5.328,95%CI:1.110～25.581)、上端固定椎位于胸腰段(OR=6.239,95%CI:1.157～33.648)、術(shù)前PJK角＞10°(OR= 5.789,95%CI:1.075～31.183)是發(fā)生PJK的危險因素。結(jié)論術(shù)前PJK角大于10°，上端固定椎位于胸腰段(T11～L1)及骨質(zhì)疏松是腰椎長節(jié)段固定術(shù)后發(fā)生PJK的危險因素。

腰椎退行性疾?。唤私唤缧院笸?；后路長節(jié)段固定融合術(shù)；危險因素

腰椎退行性疾病是脊柱外科常見的疾病，包括腰椎間盤突出、退行性腰椎管狹窄、退行性腰椎側(cè)凸[1]。通常非手術(shù)治療效果欠佳，而內(nèi)固定融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的基本術(shù)式和原則[2]。但脊柱融合術(shù)增加鄰近節(jié)段應(yīng)力，會導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變、內(nèi)固定失敗、椎體壓縮骨折以及近端交界性后凸畸形(proximal junctional kyphosis,PJK)等遠期并發(fā)癥[3-5]。

多數(shù)學者認為，PJK是因矯形術(shù)后近端交界區(qū)應(yīng)力集中和后方韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex,PLC)破壞而導(dǎo)致的一種特定的影像表現(xiàn)。目前認為，PJK的危險因素包括年齡大于55歲、術(shù)前嚴重的矢狀面失衡、使用椎弓根螺釘、胸廓成形術(shù)、融合至骶骨、骨質(zhì)疏松、肥胖等[6-10]。充分認識PJK的危險因素有助于術(shù)者采取預(yù)防措施降低PJK的發(fā)生率。本文對腰椎退行性疾病行后路長節(jié)段固定融合術(shù)進行隨訪，探討PJK的發(fā)生率及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2012年10月至2014年7月收治的因腰椎退變性疾病在本院脊柱外科行脊柱后路長節(jié)段內(nèi)固定融合術(shù)的患者118例，至少隨訪1.5年。

納入標準：①明確診斷脊柱退行性疾病需行手術(shù)治療；②具有完整的術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的腰椎X片；③固定節(jié)段≥3節(jié)段，且行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間植骨融合術(shù)。

排除標準：①青少年特發(fā)性脊柱畸形；②脊柱腫瘤；③脊柱感染；④強制性脊柱炎所致的脊柱畸形；⑤既往有髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

共納入66例完整病例患者，平均隨訪3.2年。其中12例發(fā)生PJK，歸為PJK組；54例未發(fā)生PJK，歸為非PJK組。

目前對PJK的定義還未達成統(tǒng)一。本研究采用Glattes[11]的判斷標準，即PJK指上端固定椎(upper instrumented vertebra,UIV)與近端相鄰2個椎體(UIV+2)在矢狀位的Cobb角＞10°且較術(shù)前＞10°。

1.2 測量指標

對三類因素進行統(tǒng)計分析。①患者的一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、骨密度。②外科手術(shù)因素：UIV、下端固定椎(lower instrumented vertebra,LIV)、固定節(jié)段數(shù)。③影像學參數(shù)：腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、近端交界性后凸角(proximal junctional kyphosis angle,PJKA)。

1.3 測量工具

所有腰椎正側(cè)位片均在本院影像科拍攝，通過Centricity RIS-PACS網(wǎng)上報告系統(tǒng)提取JPG圖片，通過Surgimap?for Windows version 2.2.8.2(Nemaris Inc.TM)軟件對各參數(shù)進行測量。由兩名脊柱外科醫(yī)生對所有影像學參數(shù)分別獨立測量，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，定性資料組間比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用二元Logistic回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡無顯著性差異(P＞0.05)，BMI、骨密度、末次隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評分有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 外科手術(shù)因素

兩組患者UIV在胸腰段(T11～L1)的比率有顯著性差異(P＜0.05)，LIV及固定節(jié)段數(shù)無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組外科手術(shù)因素比較(n)

2.3 影像學參數(shù)

PJK組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪PJKA顯著大于非PJK組(P＜0.001)；術(shù)前、術(shù)后LL無顯著性差異(P＞0.05。見表3。

表3 兩組影像學參數(shù)比較

2.4 回歸分析

對單因素分析有顯著性差異的變量行二元Logistic回歸分析，骨質(zhì)疏松、UIV在胸腰段，以及術(shù)前PJKA＞10°是PJK發(fā)生的危險因素。見表4。

表4 二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

大多數(shù)學者認為，PJK是脊柱畸形矯形術(shù)后固定近端鄰近節(jié)段疾病(adjacent segment disease)的一種特定影像學表現(xiàn)。由于PJK的概念提出時間較短，且缺乏一級循證醫(yī)學臨床研究，目前對PJK的定義尚未形成統(tǒng)一的認識。Glattes[11]定義是目前廣泛認可且常用的定義。根據(jù)這一定義，本組患者PJK發(fā)生率為18.18%。

Yagi等[12]回顧性分析157例成人脊柱畸形(adult spinal deformity,ASD)矯形術(shù)后患者，至少隨訪5年，PJK的發(fā)生率為20%(32例)。Kim等[13]對161例ASD患者矯形術(shù)后隨訪7.8年，PJK發(fā)生率為39%。

多項研究表明，雖然PJK在脊柱畸形矯形術(shù)后有較高發(fā)生率，但似乎只是一種影像學表現(xiàn)，很少對患者的生活質(zhì)量及功能造成影響。Glattes等[11]對ASD矯形術(shù)后患者進行脊柱側(cè)凸研究會(Scoliosis Research Society,SRS)問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PJK組與非PJK組SRS評分分別為96.5、89.5，無論在疼痛分值還是自我形象分值兩組間均無顯著性差異。作者認為SRS、ODI問卷評分對PJK評估不敏感，或PJK對患者確實無影響而僅是一種影像學表現(xiàn)。Yagi等[12]也發(fā)現(xiàn)，PJK組與非PJK組在SRS和ODI評分上無顯著性差異。

本組患者中，PJK組末次隨訪ODI評分顯著高于非PJK組，可能PJK組大部分患者末次隨訪PJK角＞20°，影響脊柱平衡，進而對患者生活質(zhì)量造成影響。Kim等[13]根據(jù)末次隨訪PJA角將患者劃分為三個組(＜10°，10°～20°，＞20°)，發(fā)現(xiàn)＞20°和＜10°在SRS自我形象分值有明顯差異。Kim等[14]發(fā)現(xiàn)，PJK患者(29.4%)較非PJK患者(0.9%)有更高的疼痛率。

PJK雖是脊柱畸形矯形術(shù)后一種常見并發(fā)癥，但并非每例PJK患者均需要進行翻修手術(shù)。一般對于無癥狀PJK患者無需處理，囑其定期隨訪觀察即可；當出現(xiàn)明顯癥狀嚴重影響患者生活質(zhì)量時，一般需行翻修手術(shù)。本組1例PJK患者出現(xiàn)嚴重腰背疼痛，視覺模擬評分8分，ODI評分38分。入院后對其進行前路翻修手術(shù)，向近端延長內(nèi)固定矯正后凸畸形(圖1)。PJK患者是否行翻修手術(shù)，應(yīng)嚴格把握其翻修指證，對于癥狀較重或有脊髓、神經(jīng)壓迫潛在風險者，均需行翻修手術(shù)，以提高患者生活質(zhì)量。

目前對于脊柱矯形術(shù)后PJK的發(fā)生機制及危險因素說法不一，多數(shù)學者認為PJK的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果。本研究顯示，UIV位于胸腰交界區(qū)(T11～L1)是PJK的危險因素。不合適的UIV與PJK的發(fā)生密切相關(guān)，特別是UIV位于胸腰交界區(qū)時PJK的發(fā)生率較高?？赡艿脑蛴校孩傩匮问切刈岛笸沟窖登巴沟囊菩袇^(qū)；②關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)從胸椎的冠狀位移行至腰椎的矢狀位；③胸腰段無肋骨限制脊柱運動。復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)使胸腰段容易受損，從而加速鄰近節(jié)段椎間盤退變、椎間隙塌陷，加速PJK發(fā)生。

另一方面，由于剛性內(nèi)固定的使用，特別是長節(jié)段內(nèi)固定能明顯增加鄰近節(jié)段應(yīng)力集中。已有學者證明，PJK的發(fā)生是因為內(nèi)固定近端交界區(qū)應(yīng)力改變和術(shù)中過多的后方結(jié)構(gòu)破壞所致。Wang等[15]發(fā)現(xiàn)，UIV位于胸腰段是PJK的發(fā)生危險因素之一。Cho等[16]發(fā)現(xiàn)，UIV位于L1-2較UIV位于T9-10、UIV位于T11-12近端鄰近節(jié)段退變(包括PJK)的發(fā)生率明顯較高。可見PJK的發(fā)生與UIV的選擇密切相關(guān)。脊柱內(nèi)固定術(shù)通常選擇中立椎和穩(wěn)定椎作為UIV，能明顯減少翻修率；延長近端融合節(jié)段能有效降低PJK發(fā)生率，但能導(dǎo)致較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥、假關(guān)節(jié)形成等。

有學者認為，融合至骶骨是PJK發(fā)生的危險因素[6-7,13]。Yagi等[7]發(fā)現(xiàn)，LIV位于骶骨的患者，PJK的發(fā)生率是保留腰骶活動節(jié)段患者的2倍(30.5%vs. 15.3%)，但擴大融合范圍至骶骨可有效避免L5/S1椎間盤退變及脊柱矢狀位失衡，綜合權(quán)衡PJK有較低的翻修率，故該作者更建議融合至骶骨。本研究未發(fā)現(xiàn)LIV固定至骶骨是PJK的危險因素，原因可能是本組患者LIV只位于L5或S1，以及PJK組樣本過小。

Maruo等[8]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PJKA＞10°是PJK發(fā)生的危險因素，若UIV選擇此區(qū)域，則術(shù)后PJK的風險明顯增加。本研究與之一致。在設(shè)計手術(shù)方案時，UIV應(yīng)向近端延長，越過局部后凸角＞10°的脊柱節(jié)段，可有效降低局部應(yīng)力集中，降低PJK的發(fā)生率。

圖1 行翻修術(shù)患者情況

骨質(zhì)疏松是與年齡有關(guān)的慢性疾病，多見于絕經(jīng)后的婦女，以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征。本組患者骨密度PJK組明顯低于非PJK組，且多元分析發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松是術(shù)后PJK發(fā)生的危險因素之一。多數(shù)學者認為，在脊柱矯形術(shù)中，內(nèi)固定近端交界區(qū)使用骨水泥強化能有效避免壓縮性骨折和內(nèi)固定失敗等情況，進而預(yù)防PJK的發(fā)生。Hart等[17]對行脊柱長節(jié)段固定術(shù)的28例老年女性患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用骨水泥強化的15例患者沒有PJK發(fā)生，而13例未行骨水泥強化患者中，2例發(fā)生PJK，認為骨水泥在一定程度上降低PJK的發(fā)生率。Kebaish等[18]也證實，骨水泥椎體成形術(shù)可降低PJK的發(fā)生率。雖然目前沒有學者研究發(fā)生PJK的骨密度閾值，但提示我們，對低骨密度患者在UIV可以預(yù)防性行骨水泥強化，以降低PJK的發(fā)生率。

本組研究對象均為腰椎退行性疾病行后路長節(jié)段固定的患者，而既往研究大多是脊柱畸形患者。本研究的不足是隨訪率低，以及部分患者行長節(jié)段固定術(shù)前、術(shù)后未拍站立位脊柱全長片，致使不能納入脊柱-骨盆參數(shù)及冠矢狀位失衡對PJK發(fā)生的影響。

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Risk Factors for Proximal Junctional Kyphosis

ZHENG Bo1,WANG Fei2,ZHANG Zhi-cheng2,ZHAO Xiao-feng2,HUANG Dao-yu2,LI Fang2
1.Beijing Military Region General Hospital Clinical College,Anhui Medical University,Hefei,Anhui 230032,China；2.Beijing Military Region General Hospital,Beijing 100700,China

LI Fang.E-mail:Fangl6722@sina.com

Objective To investigate the risk factors of proximal junctional kyphosis(PJK)after posterior long segmental lumbar fusion for degenerative lumbar disease.Methods From October,2012 to July,2014,118 degenerative lumbar disease patients who accepted posterior long segmental fusion and followed up at least 1.5 years were reviewed.All the PJK were evaluated with X-ray.Results Sixty-six patients completed the follow-up(mean of 3.2 years),in which 12 patients with PJK(PJK group),and the others without(non-PJK group,n= 54).There was significant difference in body mass index,bone density and the last Oswestry Disability Index scores(t＞2.194,P＜0.05)between both groups,as well as the rate of the upper instrumented vertebra(UIV)located in the thoracolumbar segment(T11-L1)(χ2=4.63,P＜0.05).The PJK angle was more in PJK group than non-PJK group pre-surgery,post-surgery and finally(t＞3.862,P＜0.001).Binary Logistic regression showed that osteoporosis(OR=5.328,95%CI:1.110～25.581),UIV located in the thoracolumbar segment(T11-L1)(OR=6.239, 95%CI:1.157～33.648)and the pre-surgery PJK angle＞10°(OR=5.789,95%CI:1.075～31.183)were the independent risk factors of PJK. Conclusion Osteoporosis,UIV located in the thoracolumbar segment(T11-L1)and the pre-surgery PJK angle＞10°are risk factors of PJK after posterior long segmental lumbar fusion.

degenerative lumbar spinal disease;proximal junctional kyphosis;posterior long segmental lumbar fusion;risk factors

R681.5

A

1006-9771(2017)05-0607-05

2017-01-08

2017-03-10)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.026

[本文著錄格式]鄭波，王飛，張志成，等.近端交界性后凸的危險因素分析[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(5):607-611.

CITED AS:Zheng B,Wang F,Zhang ZC,et al.Risk factors for proximal junctional kyphosis[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2017,23(5):607-611.

全軍醫(yī)學科技青年培育項目(No.13QNP010)。

1.安徽醫(yī)科大學北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床學院，安徽合肥市230032；2.北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京市100700。作者簡介：鄭波(1988-)，男，苗族，湖南沅陵縣人，醫(yī)師，主要研究方向：脊柱疾患的診治。通訊作者：李放。E-mail:Fangl6722@sina.com