榮積峰，黃強(qiáng)民，劉 琳，王衛(wèi)寧，朱慧雯，石 偉

針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)對腦卒中痙攣型足下垂和足內(nèi)翻的療效①

榮積峰1,2，黃強(qiáng)民2，劉 琳2，王衛(wèi)寧1，朱慧雯1，石 偉1

目的觀察針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)對改善腦卒中患者痙攣型足下垂和足內(nèi)翻的療效。方法2014年5月至2016年5月，腦卒中偏癱患者50例隨機(jī)分為對照組(n=25)和觀察組(n=25)。對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。治療前及治療6周后，分別采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、改良Ashworth量表(MAS)、踝關(guān)節(jié)活動度、簡式Fugl-Meyer評定量表(FMA)下肢部分、10米最大步行速度(MWS)進(jìn)行評估。結(jié)果治療后，兩組患者VAS、MAS評分，踝關(guān)節(jié)活動度(足下垂、足內(nèi)翻)，F(xiàn)MA評分，MWS均顯著改善(t＞6.845,P＜0.001)，觀察組顯著優(yōu)于對照組(t＞5.586,P＜0.001)。結(jié)論針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可以改善腦卒中患者痙攣型足下垂和足內(nèi)翻。

腦卒中；痙攣；足下垂；足內(nèi)翻；針刺；肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)

腦卒中患者由于上運(yùn)動神經(jīng)元損害，導(dǎo)致下肢肌力低下、肌張力增高、運(yùn)動控制障礙和深淺感覺障礙等問題，患者出現(xiàn)足下垂、足內(nèi)翻，形成步幅減小、步速緩慢和步行不對稱等異常步行模式[1]。足下垂、足內(nèi)翻不僅影響下肢運(yùn)動功能和步速，而且給患者帶來巨大安全隱患[2]。本文觀察針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)對腦卒中患者痙攣型足下垂和足內(nèi)翻的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2016年5月在上海市第一康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療中心和滬東醫(yī)院疼痛康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)的腦卒中偏癱患者50例，符合1995年全國第四屆腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②首次發(fā)病，病程3～9個月；③在監(jiān)護(hù)和輕微輔助下可以步行；④小腿內(nèi)后側(cè)肌群有壓痛點(diǎn)，改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)≥Ⅰ+級；⑤無明顯認(rèn)知障礙，簡易精神狀態(tài)檢查評分≥24分，查體合作，能配合完成治療及評定；⑥并無心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙；⑦簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作，妊娠或哺乳期婦女；②先天性馬蹄內(nèi)翻足、急性脊髓灰質(zhì)炎、周圍神經(jīng)病、腓骨肌型肌營養(yǎng)不良及足外傷等；③四肢癱瘓；④不能堅(jiān)持完成針刺治療。

按照簡單隨機(jī)化分組原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組和觀察組，各25例。在事先或者實(shí)施過程中不作任何限制、干預(yù)和調(diào)整。

兩組患者一般情況及病情均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均采用本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)、平衡及協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練和功能性電刺激等常規(guī)康復(fù)手段進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)方法、時間及頻次均一致；均進(jìn)行良肢位擺放宣教，避免產(chǎn)生異常模式。

對照組針對患者的足下垂及內(nèi)翻進(jìn)行肌肉牽伸、關(guān)節(jié)松動、斜板站立、弓箭步站立訓(xùn)練，交叉步患側(cè)下肢負(fù)重站立訓(xùn)練和保持-放松技術(shù)等治療。每天25 min，每周5 d，共訓(xùn)練30 d。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，再給予針刺患側(cè)小腿后內(nèi)側(cè)肌群肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療。方法如下。

觸診小腿后內(nèi)側(cè)肌群，尋找條索結(jié)節(jié)，觸壓有輕微疼痛甚至引起踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻的部位，用外科標(biāo)記筆標(biāo)記。足下垂患者在腓腸肌、脛骨后肌和趾長屈肌有可觸及多發(fā)性痛性結(jié)節(jié)；足內(nèi)翻者拇長屈肌、比目魚肌和蚓狀肌、趾短屈肌有可觸及多發(fā)性痛性結(jié)節(jié)[4]。多數(shù)患者感覺此類結(jié)節(jié)處有壓牽涉痛，且夜間容易引起小腿抽搐。

根據(jù)患者對疼痛覺敏感程度和小腿圍徑，選擇長75 mm或45 mm銀針或刃針(根據(jù)患者疼痛敏感程度而定)，直徑0.35 mm?；颊吒┡P，全身放松，裸露患側(cè)小腿。外科筆標(biāo)記點(diǎn)局部安爾碘消毒，估計(jì)肌腹內(nèi)觸發(fā)點(diǎn)深度，左手壓住觸發(fā)點(diǎn)表面皮膚，快速直刺，直達(dá)觸發(fā)點(diǎn)(作者根據(jù)手感加以判斷)，反復(fù)提插，引出局部肌肉1～2次跳動或更多[5]。肌肉跳動時患者有強(qiáng)烈酸脹痛感，可根據(jù)患者耐受情況決定拔針后休息時間，一般2～3 min，期間可以進(jìn)行小腿肌牽伸。如果直刺沒能引出肌肉跳動，可多方向斜刺，回針到皮下后再改變方向。整個過程以患者不產(chǎn)生畏懼感為宜。如反復(fù)嘗試均未能引出局部肌肉跳動，可留針以增強(qiáng)對觸發(fā)點(diǎn)的刺激。每天1次，每次針刺加留針共10 min，針對患者足下垂、足內(nèi)翻的總治療時間25 min。每周5 d，共30 d。

1.3 評定方法

分別于治療前、治療6周后，采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[6]、踝關(guān)節(jié)背屈、外翻角[7]、簡式Fugl-Meyer評定量表(simplified Fugl-MeyerAssessment,FMA)下肢運(yùn)動功能部分[8]、10米最大步行速度(maximum walking speed,MWS)[9]、MAS[10]對患者進(jìn)行療效評定。所有功能評定均由專人完成。

VAS以0～100分表示無痛到疼痛難忍；MAS將分級轉(zhuǎn)化為評分，0級=0，Ⅰ級=1，Ⅰ+級=2，Ⅱ級=3，Ⅲ級=4，Ⅳ級=5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用(xˉ±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者均完成所有治療。兩組治療前VAS、MAS、FMA評分，以及踝關(guān)節(jié)背屈、外翻角，MWS均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。見表2～表7。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

表3 兩組治療前后MAS評分比較

表4 兩組治療前后足下垂角比較(°)

表5 兩組治療前后足內(nèi)翻角比較(°)

表6 兩組治療前后下肢FMA評分比較

表7 兩組治療前后MWS比較(m/min)

3 討論

腦卒中患者足下垂、內(nèi)翻多由于肌肉牽張反射控制紊亂所致，并與人體肌肉分布的解剖學(xué)特點(diǎn)相關(guān)：張力高或痙攣的肌群多在小腿內(nèi)后側(cè)及足底[11]，如脛骨后肌、趾長屈肌、踇趾屈肌、比目魚肌和蚓狀肌、趾短屈肌等；相對的拮抗肌群，尤其是脛骨前肌、腓骨長短肌肌力較弱。由踝背伸障礙或足內(nèi)翻畸形引起的足下垂、內(nèi)翻占肢體運(yùn)動功能障礙的20%[12]。腦卒中后足下垂、內(nèi)翻的治療對改善下肢運(yùn)動功能十分重要，也是安全、有效進(jìn)行步行訓(xùn)練的保障因素之一。

郭國新等[13]對踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的有限元力學(xué)分析實(shí)驗(yàn)?zāi)M踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度的10種不同工況，發(fā)現(xiàn)其所受應(yīng)力、剪切力及所發(fā)生位移均隨著內(nèi)翻角度增加而增加，最大應(yīng)力分布區(qū)外踝和距骨滑車髁間線外側(cè)部，均為臨床最易發(fā)生骨折的部位?？梢娮銉?nèi)翻角度過大將給患者康復(fù)訓(xùn)練帶來極大安全隱患。

臨床很多腦卒中患者在足下垂、內(nèi)翻沒有得到很好改善的情況下，進(jìn)行步行訓(xùn)練，患側(cè)下肢支撐相由腳掌前部著地，刺激小腿三頭肌強(qiáng)力收縮，促使小腿三頭肌及后內(nèi)側(cè)肌群肌張力增高[14]，加重小腿前、后肌群慢性生物力學(xué)失衡，誘發(fā)和激惹肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)[15]。痙攣期腦卒中患者小腿內(nèi)后側(cè)長期短縮的肌結(jié)常易產(chǎn)生觸發(fā)點(diǎn)疼痛，觸壓時疼痛加重，并引起局部肌肉顫搐，還可能引起遠(yuǎn)處牽涉痛。

針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)引起的局部抽搐反應(yīng)與拉緊的張力帶密切相關(guān)[16]。針刺刺激或破壞觸發(fā)點(diǎn)，引發(fā)強(qiáng)烈脊髓反射，改變或破壞了脊髓中樞的感覺支配區(qū)，達(dá)到止痛效果，使張力帶放松[17-18]。本組患者治療后，自述疼痛改善甚至消失，小腿后內(nèi)側(cè)肌張力也有所改善。在張力帶放松的情況下再對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行主、被動背屈牽伸，可以松解肌筋膜，增加肌肉柔韌度，攣縮的腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、踇長屈肌、趾長屈肌等得到很好延展，有助于肌間力量再平衡。再對患側(cè)下肢施以康復(fù)訓(xùn)練，易于產(chǎn)生足背屈、外翻動作。與此同時，患側(cè)攣縮的跟腱逐步松解，踝關(guān)節(jié)活動度增大。

腦卒中患者典型的劃圈步態(tài)表現(xiàn)為足下垂、足內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)外展外旋、膝關(guān)節(jié)伸展。擺動相時，患足下垂使患肢不能有效抬離地面，產(chǎn)生廓清障礙，常伴有足內(nèi)翻畸形；支撐相由于內(nèi)翻使足前外側(cè)緣觸地，足下垂使足尖拖地，足跟不能著地，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，踝關(guān)節(jié)無法從跖屈位變?yōu)楸城?，下肢支持能力下降，影響整改身體平衡；支撐相縮短，內(nèi)收髖關(guān)節(jié)、屈髖屈膝不充分，下肢運(yùn)動功能難以提升[19-20]。本組患者經(jīng)過針對性治療后，隨著足下垂和內(nèi)翻的糾正，上下肢錯誤模式都得以改善，步態(tài)、平衡及下肢運(yùn)動功能都有不同程度恢復(fù)。

大量的基礎(chǔ)及臨床研究顯示，神經(jīng)可塑性在神經(jīng)損傷的恢復(fù)過程中發(fā)揮重要作用，正確的步態(tài)和運(yùn)動訓(xùn)練可以刺激病灶周圍神經(jīng)元軸突的芽生，促進(jìn)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)域的功能重組，改善患肢運(yùn)動功能[21-22]。治療過程通過重復(fù)刺激感覺皮質(zhì)、運(yùn)動皮質(zhì)以及小腦等部位，激活存活神經(jīng)元，建立有功能的突觸聯(lián)接和新的興奮通路，從而改善腦卒中患者的運(yùn)動功能[23]。

步速是反應(yīng)偏癱患者步行能力的敏感、可靠指標(biāo)[24]。踝背屈功能提升可改善步行擺動過程中下肢廓清能力，縮短偏癱側(cè)擺動時間，進(jìn)而提高步行速度。雙側(cè)步長差的降低可提高步態(tài)對稱性，與下肢運(yùn)動功能和平衡功能高度相關(guān)[25]。患側(cè)屈髖和屈膝控制改善可提高步長，患側(cè)伸髖和伸膝控制改善可延長患側(cè)支撐期，有助于健側(cè)下肢正?？绮?，進(jìn)而降低步長差。踝部控制改善，踝部背屈力量提高，促進(jìn)擺動時廓清能力和首次觸地時足跟先著地，減少步長差。充分的踝背屈減少足內(nèi)翻，增大支撐相接觸面；充分的踝背屈有助于避開地面障礙物，提高平衡功能，降低步行的危險(xiǎn)。步行速度提高需要平衡能力和軀干控制能力的提高[26]，反映步行能力提高?；颊叩淖阆麓购蛢?nèi)翻改善后，患者的步行速度相應(yīng)得到提高。

綜上所述，應(yīng)用針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)技術(shù)，可以有效降低腦卒中患者小腿后內(nèi)側(cè)肌群張力，緩解足下垂和內(nèi)翻；結(jié)合常規(guī)康復(fù)能促進(jìn)足背屈、外翻動作出現(xiàn)，改善患者的下肢運(yùn)動功能和步行速度，提高患者的日常生活能力。

由于本次研究樣本量較小，研究周期較短，以及是否還有其他觸發(fā)點(diǎn)，有待于進(jìn)一步研究。

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Effects ofAcupuncture at Myofascial Trigger Points on Spastic Foot Drop and Inversion after Stroke

RONG Ji-feng1,HUANG Qiang-min2,LIU Lin2,WANG Wei-ning1,ZHU Hui-wen1,SHI Wei1
1.The First Rehabilitation Hospital of Shanghai,Shanghai 200090,China;2.Shanghai University of Sport,Shanghai 200438,China

HUANG Qiang-min.E-mail:huaqia404@aliyun.com

Objective To study the effects of acupuncture at myofascial trigger points on spastic foot drop and inversion after stroke. Methods From May,2014 to May,2016,50 stroke patients were randomly divided into control group(n=25)and observation group(n=25). Both groups accepted routine rehabilitation,while the observation group accepted acupuncture at myofascial trigger points per day in addition.They were assessed with VisualAnalogue Scale(VAS)of pain,modifiedAshworth Scale(MAS),range of motion(ROM)of ankle,simplified Fugl-Meyer Assessment(FMA)for lower limbs and maximum walking speed(MWS)in ten metres before and six weeks after treatment.Results The scores of VAS,MAS,and FMA,the ROM of ankle,and MWS improved after treatment(t＞6.845,P＜0.001),and improved more in the observation group than in the control group(t＞5.586,P＜0.001).Conclusion Acupuncture at myofascial trigger points can release spasm to reduce foot drop and inversion in patients with stroke.

stroke;spasm;foot drop;foot inversion;acupuncture;myofascial trigger points

R743.3

A

1006-9771(2017)05-0591-04

2016-10-27

2016-12-02)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.022

[本文著錄格式]榮積峰，黃強(qiáng)民，劉琳，等.針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)對腦卒中痙攣型足下垂和足內(nèi)翻的療效[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(5):591-594.

CITED AS:Rong JF,Huang QM,Liu L,et al.Effects of acupuncture at myofascial trigger points on spastic foot drop and inversion after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(5):591-594.

1.上海市第一康復(fù)醫(yī)院，上海市200090；2.上海體育學(xué)院，上海市200438。作者簡介：榮積峰(1982-)，男，漢族，安徽合肥市人，碩士研究生，主管治療師，主要研究方向：中樞神經(jīng)損傷康復(fù)治療。通訊作者：黃強(qiáng)民，男，主任醫(yī)師。E-mail:huaqia404@aliyun.com。