丁 鈴，葉 紅，史德林，唐 超，賈 杰

基于手功能成像儀針刺治療腦卒中后手運動功能障礙的療效評價①

丁 鈴1，葉 紅1，史德林1，唐 超1，賈 杰2

目的研究手功能激光成像儀應(yīng)用于針刺治療腦卒中后手功能的評價。方法2016年1月至6月，18例腦卒中后上肢功能障礙患者分為對照組(n=9)和治療組(n=9)，對照組接受常規(guī)藥物治療和康復訓練，治療組在此基礎(chǔ)上接受針刺治療。治療前及治療3周后，兩組患者采用改良Ashworth量表(MAS)、Fugl-Meyer評定(FMA)上肢運動功能部分、改良Bathel指數(shù)(MBI)進行評價，采用手功能激光成像儀進行感興趣區(qū)(ROI)測量。結(jié)果治療后，MAS、FMA評分明顯改善(t＞4.44,P＜0.01)，治療組BI評分明顯改善(t=3.95,P＜0.01)，治療組MAS、FMA、BI評分均明顯優(yōu)于對照組(t＞3.17,P＜0.01)。兩組治療后，患手ROI評分均顯著降低(t＞7.78,P＜0.001)，治療組低于對照組(t=-2.23,P＜0.05)；兩組間健手ROI評分無顯著性差異(t=-0.11,P＞0.05)。結(jié)論手功能激光成像可以提供手部血流灌注情況的信息，與手功能有一定關(guān)聯(lián)。

腦卒中；手功能障礙；針刺；手功能激光成像；評定

腦卒中是一種臨床上常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點。腦卒中患者55%～75%會遺留肢體功能障礙，其中80%以上為手部功能障礙，而能夠?qū)崿F(xiàn)手功能完全恢復的患者不到30%[1]。在功能障礙的分級標準中，上肢功能占據(jù)全身功能的60%，而手指功能則占據(jù)上肢功能的90%。腦卒中后手功能障礙嚴重影響患者生活質(zhì)量。

目前有很多種關(guān)于上肢功能和手功能的評價量表，側(cè)重點各有不同，評定結(jié)果在一定程度上與評定者及患者的體質(zhì)、經(jīng)驗有關(guān)。同時，部分量表設(shè)計復雜，對于重癥、年長患者及認知功能欠佳的患者難以開展。

手功能成像儀通過激光散斑襯比成像技術(shù)，對手部表層組織內(nèi)毛細血管的血流灌注情況進行整體評估，通過圖片或視頻實時記錄并加以呈現(xiàn)；同時能夠通過系統(tǒng)自帶軟件進行分析及量化。這為手功能臨床康復評定提供了新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至6月，在本院就診的18例腦卒中后手功能障礙患者，符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議診斷標準[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。

分為對照組和治療組，各9例。兩組患者的性別有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，年齡無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

納入標準：①首次發(fā)病，病情穩(wěn)定，意識清醒，生命體征平穩(wěn)；②病程2周～3個月；③偏癱肢體肌力及肌張力均低下；④患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①伴其他系統(tǒng)重癥疾?。虎谡J知障礙或不能配合治療；③發(fā)病前有其他病因所致上肢運動功能障礙；④血壓、血糖控制不良。

1.2 方法

兩組患者均進行為期3周的康復治療。對照組行常規(guī)藥物治療及康復訓練。治療組在此基礎(chǔ)上給予針刺治療。

1.2.1 藥物治療

靜脈滴注丹參多酚200 mg/d、克林澳注射液160 mg/d、甲氯芬酯0.5 g/d；口服奧拉西坦膠囊2.4 g/d、丁苯酞軟膠囊0.6 g/d，肌注藥物如腺苷鈷胺1.5 mg/d，腦梗死患者睡前常規(guī)口服阿司匹林片0.1 g/d。

1.2.2 康復訓練

訓練方法結(jié)合Brunnstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)、體感神經(jīng)肌肉促進技術(shù)和Rood技術(shù)等，包括早期良姿位擺放、維持關(guān)節(jié)活動度；軟癱期利用Brunnstrom早期聯(lián)合反應(yīng)或共同運動誘發(fā)患肢主動活動；在訓練時融合Rood技術(shù)，通過快速接觸、刷擦、振動、快速伸張、關(guān)節(jié)擠壓等手段誘發(fā)早期癱瘓肌肉反應(yīng)；痙攣期降低肌張力，如反射性抑制體位及控制關(guān)鍵點，誘發(fā)肢體分離運動，強化坐立位平衡訓練；恢復期加強手指精細活動訓練，提高協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性，適當強化日常生活活動(activities of daily living,ADL)訓練，改善步態(tài)，提高步行穩(wěn)定性及耐力。

1.2.3 針刺治療

頭針選取雙側(cè)運動區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)，平刺，平補平瀉，留針8 h。體針選取患側(cè)臂臑、曲池、外關(guān)、合谷，平補平瀉，留針30 min。每天1次，每周5 d。

1.3 評定方法

治療前后采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)評價肱二頭肌肌張力；Fugl-Meyer評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)上肢運動功能量表和改良Bathel指數(shù)(modified Bathel Index,MBI)評價上肢運動功能和ADL。

應(yīng)用LDF1-S1型手功能成像儀(上海德芬生物科技有限公司)分別檢測患者手部血流情況。選取雙側(cè)合谷穴為感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，分別于患者入院時、出院前定量檢測雙側(cè)手部ROI評分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(xˉ±s)表示，采用t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療后，兩組MAS、FMA及患側(cè)ROI評分均有改善(P＜0.05)，治療組MBI評分改善(P＜0.05)；治療組MAS、FMA、MBI及患側(cè)ROI評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2～表5。

表2 兩組治療前后患側(cè)MAS評分比較

表3 兩組治療前后患側(cè)FMA評分比較

表4 兩組治療前后患側(cè)MBI評分比較

表5 兩組治療前后患側(cè)及健側(cè)ROI評分比較

3 討論

腦卒中后，患者由于腦高級中樞損傷，導致其所支配的肢體功能障礙，如果早期沒有有效的康復介入，患者往往恢復較慢或留有較嚴重后遺癥。由于大腦具有較強的可塑性，受損腦功能區(qū)經(jīng)過外界刺激后，缺損的功能可由周圍正常組織代償，從而實現(xiàn)功能重塑。

目前康復治療多采用神經(jīng)促進技術(shù)誘發(fā)肢體各種反射，同時抑制異常運動模式，降低肢體肌張力，誘發(fā)分離運動，提高肢體的協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性，提高肢體運動功能[2-3]。張麗霞等[4]研究顯示，腦卒中偏癱患者的自然恢復過程大概有3個月，康復訓練宜及早介入。本組患者均在發(fā)病后3個月以內(nèi)，康復治療3周后，兩組上肢運動功能、ADL、肌張力、手部血流均有明顯改善。

中醫(yī)學理論認為，中風病在陽經(jīng)，治宜扶陽抑陰。急性期以陰經(jīng)為主；待手足三陰開始恢復時則取陽經(jīng)穴；待陰陽經(jīng)絡(luò)皆有所恢復時，則應(yīng)對癥取穴以平衡陰陽[5]。國外研究表明[6]，針刺腦卒中患者合谷、曲池、手三里、肩髃、巨骨及外關(guān)穴，可使病灶周邊、同側(cè)或?qū)?cè)大腦額頂葉皮質(zhì)、丘腦以及同側(cè)基底核及雙側(cè)小腦缺血半暗帶區(qū)局部血流量、葡萄糖代謝率及功能顯著改善，提示針刺可激活腦梗死灶旁功能依賴重組區(qū)。國內(nèi)研究表明[7]，針刺百會、四神聰?shù)阮^部穴位后，雙側(cè)第一軀體運動皮質(zhì)區(qū)即中央前回、運動前區(qū)、頂上小葉和健側(cè)補充運動區(qū)葡萄糖代謝均有明顯變化，健側(cè)主要表現(xiàn)為代謝升高，病灶側(cè)主要表現(xiàn)為代謝減低，并認為針刺可能誘導與運動相關(guān)的某些區(qū)域神經(jīng)組織興奮，補償或協(xié)助受損的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進運動功能重建。張志遠等[8]發(fā)現(xiàn)，針刺拮抗肌腧穴對降低肌張力有明顯效果。盧君艷等[9]認為，對應(yīng)中軸針刺結(jié)合康復訓練能改善患者肌張力。研究進一步發(fā)現(xiàn)，針灸能改善偏癱上、下肢體痙攣狀態(tài)[10-15]。目前針灸已經(jīng)被許多國家用于腦卒中后康復，其在改善腦卒中后遺癥[16]，卒中后肢體功能障礙[17-21]、肩痛[22]、吞咽障礙[23]，以及坐骨神經(jīng)痛[24-26]、腰痛[27]等方面安全、有效。

本研究采用臨床手功能成像儀對患者手部血流狀況進行測定。臨床手功能成像儀在操作中僅需勾勒ROI，儀器即可自動采集數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，康復治療3周后，患手血流發(fā)生顯著改變，結(jié)合量表評分及患者臨床表現(xiàn)，提示功能恢復，且結(jié)合針灸治療效果優(yōu)于單純康復治療。

綜上所述，針灸可以調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，有利于側(cè)支循環(huán)建立，改善腦血流及患肢血流，從而改善偏癱肢體運動功能；現(xiàn)代康復訓練通過各種方法刺激外周神經(jīng)，進而對腦功能區(qū)進行重塑，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，建立正常的運動功能模式，提高患者的肢體功能和日常生活活動能力。兩者結(jié)合，取長補短，能更好地促進腦卒中患者肢體功能的恢復，減輕殘疾。

[1]中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2]郭瑞友,馬曉維,毛德軍.早期康復對腦卒中患者日常功能和生存質(zhì)量的長期影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2008,23(3): 264-266.

[3]徐麗麗,白玉龍,胡永善,等.運動訓練改善腦缺血大鼠梗死體積與神經(jīng)行為能力的實驗研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2008, 23(2):100-102.

[4]張麗霞,孟殿懷,沈光宇,等.康復訓練及針灸對偏癱早期患者下肢運動功能恢復的作用[J].中國康復醫(yī)學雜志,2010,25 (12):1179-1181.

[5]劉喜堂,劉喜慶,魏曉楠,等.中藥結(jié)合針灸與康復訓練治療中風后遺癥88例[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(4):665-666.

[6]Lee JD,Chon JS,Jeong HK,et al.The cerebrovascular response to traditional acupuncture after stroke[J].Neuroradiology,2003,45(11):780-784.

[7]石現(xiàn),左芳,田嘉禾.針刺頭穴對中風患者大腦運動功能區(qū)糖代謝的影響[J].針刺研究,2005,30(3):167-170.

[8]張志遠,冉鵬飛.針刺拮抗肌腧穴治療腦卒中致上肢肌痙攣臨床研究[J].中醫(yī)學報,2011,26(1):99-100.

[9]盧君艷,屠文展,張丹迎,等.不同穴位針刺結(jié)合康復訓練對偏癱患者肌痙攣的影響[J].中國針灸,2010,30(7):542-546.

[10]樊玲,薛斌,趙菁菁.針刺拮抗肌群穴治療中風后下肢痙攣性癱瘓17例療效觀察[J].河南中醫(yī),2008,28(2):59-60.

[11]樊玲,薛斌,趙菁菁,等.近端拮抗肌群取穴法與傳統(tǒng)取穴法對下肢痙攣性偏癱的療效觀察[J].針灸臨床雜志,2008,24 (7):6-8.

[12]譚惠予,馮云亮,張樹山,等.拮抗肌取穴法配合痙攣肌治療儀治療腦卒中后肢體痙攣的療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學, 2011,1(7):138,146.

[13]龔燕,朱國祥,曾友華.平衡針刺法治療中風后上肢高痙攣狀態(tài)療效觀察[J].針灸臨床雜志,2008,24(6):15-17.

[14]吳海浩,文洪.調(diào)任督脈配合局部針刺治療中風后上肢痙攣的療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(7):19-22.

[15]夏淑文.針灸治療腦卒中后痙攣性偏癱進展[J].中國康復理論與實踐,2006,12(9):791-792.

[16]Chon TY,Lee MC.Acupuncture[J].Mayo Clin Proc,2013,88 (10):1141-1146.

[17]Sze FK,Wong E,Or KK,et al.Does acupuncture improve motor recovery after stroke?A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Stroke,2002,33(11):2604-2619.

[18]Wu P,Mills E,Moher D,et al.Acupuncture in poststroke rehabilitation:a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Stroke,2010,41(4):171-179.

[19]Zhao XF,Du Y,Liu PG,et al.Acupuncture for stroke:evidence of effectiveness,safety,and cost from systematic reviews[J].Top Stroke Rehabil,2012,19(3):226-233.

[20]Zhang S,Wu B,Liu M,et al.Acupuncture efficacy on ischemic stroke recovery:multicenter randomized controlled trial in China[J].Stroke,2015,46(5):1301-1306.

[21]唐強.頭穴叢刺與康復治療的有機結(jié)合[J].中國康復理論與實踐,2011,17(4):301-303.

[22]Lee JA,Park SW,Hwang PW,et al.Acupuncture for shoulder pain after stroke:a systematic review[J].J Altern Complement Med,2012,18(9):818-823.

[23]Xie Y,Wang L,He J,et al.Acupuncture for dysphagia in acute stroke[J].Cochrane Database Syst Rev,2008,3(3): CD006076.

[24]Ji M,Wang X,Chen M,et al.The efficacy of acupuncture for the treatment of sciatica:a systematic review and meta-analysis[J].Deutsche Zeitschrift Für Akupunktur,2016,59(3): 29-30.

[25]Lewis RA,Williams NH,Sutton AJ,et al.Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica:systematic review and network meta-analyses[J].Spine J,2015,15 (6):1461-1477.

[26]Qin Z,Liu X,Wu J,et al.Effectiveness of acupuncture for treating sciatica:a systematic review and meta-analysis[J].Evid Based ComplementAlternat Med,2015,2015:425108.

[27]Furlan AD,Tulder MWV,Dan C,et al.Acupuncture and dry-needling for low back pain[J].Cochrane Database Syst Rev,2005,44(1):CD001351.

Effects ofAcupuncture on Hand Dysfunction after Stroke:Evaluated with Hand Function Laserimager

DING Ling1,YE Hong1,SHI De-lin1,TANG Chao1,JIA Jie2
1.Department of Rehabilitation,Shanghai Pudong Hospital,Fudan University,Shanghai 201399,China;2.Department of Rehabilitation,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China

JIA Jie.E-mail:shannonjj@126.com

Objective To apply a hand function laserimager to evaluate the effect of acupuncture on hand dysfunction after stroke.Methods From January to June,2016,18 stroke patients with upper limb dysfunction were divided into control group(n=9)and acupuncture group(n=9).The control group received routine medication and rehabilitation,while the acupuncture group received acupuncture in addition.They were assessed with modified Ashworth Scale(MAS),Fugl-Meyer Assessment(FMA)of upper limb motor function and modified Bathel Index(MBI)before and after three-week treatment,while the region of interest(ROI)of their hands was tested with the hand function laserimager.Results The scores of MAS and FMA improved after treatment in both groups(t＞4.44,P＜0.01),and improved in the score of MBI in the acupuncture group(t=3.95,P＜0.01).The scores of MAS,FMA,and MBI improved more in the acupuncture group than in the control group(t＞3.17,P＜0.01).Meanwhile,the scores of ROI decreased in the affected hands after treatment(t＞7.78,P＜0.001),and decreased more in the acupuncture group than in the control group(t=-2.23,P＜0.05).No significant difference was observed in the scores of ROI of the unaffected hands(t=-0.11,P＞0.05)between groups.Conclusion The hand function laserimager,which responds to the blood perfusion of the hand,can be used as a tool to evaluate the hand function.

stroke;hand dysfunction;acupuncture;hand function laserimager;evaluation

R743.3

A

1006-9771(2017)05-0587-04

2016-09-04

2016-12-26)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.021

[本文著錄格式]丁鈴，葉紅，史德林，等.基于手功能成像儀針刺治療腦卒中后手運動功能障礙的療效評價[J].中國康復理論與實踐,2017,23(5):587-590.

CITED AS:Ding L,Ye H,Shi DL,et al.Effects of acupuncture on hand dysfunction after stroke:evaluated with hand function laserimager[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(5):587-590.

1.復旦大學附屬上海市浦東醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市201399；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040。作者簡介：丁鈴(1987-)，女，漢族，江蘇泰興市人，醫(yī)師，主要從事腦卒中的康復評估與康復治療。通訊作者：賈杰，主任醫(yī)師，博士研究生導師。E-mail: shannonjj@126.com。