鄭繼會(huì)，胡思斌，張永波，劉道闊，馬 杰，苑 娜，鄧海峰，劉德峰

·經(jīng)驗(yàn)交流·

應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折

Treatment of children’s radial neck fracture with elastic intramedullary nail

鄭繼會(huì)，胡思斌，張永波，劉道闊，馬 杰，苑 娜，鄧海峰，劉德峰

2010年8月～2014年6月應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療O’Brien分型中重度移位的兒童橈骨頸骨折28例，隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，平均10個(gè)月，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間8周，無骨不連、神經(jīng)損傷發(fā)生，末次隨訪肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。按Metaizeau療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)17例，良9例，可2例，優(yōu)良率92.9%。應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、不損傷骨骺、恢復(fù)快、功能良好等優(yōu)點(diǎn)，是治療兒童橈骨頸骨折的一種有效方法。

橈骨頸骨折； 彈性髓內(nèi)釘； 兒童

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.018

兒童橈骨頸骨折是兒童創(chuàng)傷時(shí)很常見的骨折，好發(fā)于4～14歲，占兒童肘關(guān)節(jié)損傷的5%～10%[1]，影像學(xué)多表現(xiàn)為橈骨頭傾斜或完全移位，O’Brien分型中輕度多非手術(shù)治療，而中重度移位切開復(fù)位內(nèi)固定損傷大，影響肘關(guān)節(jié)及前臂功能。筆者醫(yī)院從2010年8月～2014年6月應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療O’Brien分型中重度移位的兒童橈骨頸骨折28例，療效滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組28例，其中男性18例，女性10例；年齡4～14歲，平均8歲。右側(cè)16例，左側(cè)12例，均為單側(cè)。均有墜落或摔傷史，肘關(guān)節(jié)腫脹，橈骨頭投影區(qū)壓痛，肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。術(shù)前檢查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片可明確橈骨頸骨折，肘關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建詳細(xì)顯示了移位方向及程度，所有病例為O’Brien分型中重度。

2 手術(shù)方法 采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患兒仰臥位，患肢外展置于手術(shù)桌上常規(guī)消毒鋪單，取橈骨遠(yuǎn)端骺板近端1～2cm做橈背側(cè)切口1.5～2cm，止血鉗鈍性分離皮下組織至骨膜，這樣可以避免損傷橈神經(jīng)淺支，切開骨膜，然后在C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下于橈骨遠(yuǎn)端骺板近端骨錐開口，骨錐先垂直骨干刺破皮質(zhì)后與橈骨干呈30°～45°向近端刺入髓腔，將彈性髓內(nèi)釘用手柄插入髓腔直至骨折端，然后術(shù)者一手牽引患肢，另一只手拇指置于橈骨頭位置推擠橈骨頭，同時(shí)旋前旋后前臂輔助復(fù)位，大部分患兒可達(dá)滿意復(fù)位，少數(shù)殘留關(guān)節(jié)面傾斜或者旋轉(zhuǎn)可利用彈性髓內(nèi)釘?shù)膹濐^頂起或旋轉(zhuǎn)手柄改變髓內(nèi)釘彎頭的方向校正，極少數(shù)需要用骨圓針經(jīng)皮撬撥協(xié)助復(fù)位。髓內(nèi)釘插入后屈伸肘關(guān)節(jié)、旋轉(zhuǎn)前臂可見復(fù)位沒有丟失，彈性髓內(nèi)釘尾部折彎，保留約5mm埋于皮下，沖洗縫合。

3 術(shù)后處理 術(shù)后屈肘90°石膏托固定于功能位，2周后拆石膏練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋前旋后功能。

4 結(jié)果 本組病例隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，平均10個(gè)月，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間8周，無骨不連、神經(jīng)損傷發(fā)生，末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能按Metaizeau法評(píng)價(jià)：(1)優(yōu)：活動(dòng)不受限；(2)良：肘關(guān)節(jié)屈伸或前臂旋前旋后受限<20°；(3)可：肘關(guān)節(jié)屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；(4)差：肘關(guān)節(jié)屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。按Metaizeau療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)17例，良9例，可2例，優(yōu)良率92.9%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，9歲，跌倒致右側(cè)橈骨頸骨折。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片；c、d.術(shù)后第3天正側(cè)位X線片；e、f.術(shù)后2個(gè)月外旋、內(nèi)旋功能;g、h.術(shù)后2個(gè)月伸肘、屈肘功能

討 論

兒童橈骨頸骨折臨床較常見，橈骨頭骺的血液供應(yīng)主要來自橈動(dòng)脈返支和骨間上動(dòng)脈所形成的骨膜動(dòng)脈網(wǎng)，通過干骺端進(jìn)入橈骨頭骺，骨折后橈骨頭骺血供易受破壞，反復(fù)手法復(fù)位或切開復(fù)位進(jìn)一步損傷環(huán)狀韌帶及周圍軟組織[2]，血供遭到二次打擊，容易導(dǎo)致骨折不愈合、骺早閉甚至橈骨頭壞死。近年來，隨著微創(chuàng)理念的深入、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的兒童骨折采用微創(chuàng)手術(shù)治療。彈性髓內(nèi)釘就是微創(chuàng)生物學(xué)固定的代表之一，自20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用以來，在兒童骨折的應(yīng)用發(fā)展尤為迅速。特別是兒童四肢長(zhǎng)骨骨折[3]，彈性髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用十分普及，隨著技術(shù)的發(fā)展，彈性髓內(nèi)釘在兒童干骺端骨折應(yīng)用也越來越多。

兒童橈骨頸骨折大部分屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同時(shí)又有骨骺的存在，因此應(yīng)在盡量少影響骨骺的情況下達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位[4]，否則會(huì)影響到肘關(guān)節(jié)的屈伸以及前臂的旋轉(zhuǎn)功能。而傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定對(duì)于O’Brien分型中重度移位的復(fù)位很難滿意或復(fù)位丟失，因?yàn)榇蟛糠止钦刍純簶锕穷i均有不同程度的嵌插和壓縮，同時(shí)可能伴有周圍關(guān)節(jié)囊撕裂，復(fù)位后由于缺少支撐會(huì)再移位傾斜。彈性髓內(nèi)釘不但可以起到固定作用，還可以協(xié)助復(fù)位，給因?yàn)閴嚎s而缺少支撐的部位提供支撐，使良好的位置得以維持[5]。

手術(shù)體會(huì)：(1)術(shù)前詳細(xì)閱讀影像學(xué)資料，了解骨折的移位方向，制定好手術(shù)計(jì)劃；(2)按手術(shù)計(jì)劃復(fù)位，不要完全依賴彈性髓內(nèi)釘復(fù)位，應(yīng)先手法復(fù)位，復(fù)位不足可通過彈性髓內(nèi)釘?shù)膹濐^頂起支撐或旋轉(zhuǎn)復(fù)位；(3)通過彈性髓內(nèi)釘?shù)膹濐^旋轉(zhuǎn)復(fù)位力求一次成功，反復(fù)旋轉(zhuǎn)會(huì)使橈骨頭呈蛋殼樣變，難以有效固定；(4)固定的術(shù)者與助手配合，這樣在復(fù)位及進(jìn)釘過程中配合默契，不但可以獲得更好的復(fù)位效果、更短的手術(shù)時(shí)間，而且可以使醫(yī)患的放射線暴露降至最少。

總之，應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、不損傷骨骺、恢復(fù)快、功能良好等優(yōu)點(diǎn)，是治療兒童橈骨頸骨折的一種有效方法。

[1] 羅先正，邱貴興，梁國(guó)穗.髓內(nèi)釘內(nèi)固定[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:220.

[2] 唐穎，郭慶山，陳輝,等.兒童尺橈骨骨折微創(chuàng)治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(5):395-397.

[3] 羅冬冬，張樹茂.閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定尺骨治療BadoⅠ型及Ⅱ型兒童新鮮孟氏骨折[J].中國(guó)骨傷,2016,29(1):64-67.

[4] 羅永忠，吳波躍，趙新剛,等.彈性髓內(nèi)釘聯(lián)合經(jīng)皮撬撥治療Judet Ⅲ/Ⅳ型兒童橈骨頸骨折的臨床觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(8):758-759.

[5] 楊曉東，唐學(xué)陽(yáng)，蔣欣，等.兩種內(nèi)固定方式治療兒童長(zhǎng)骨骨干良性病理性骨折的比較研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2015,29(6):712-716.

(本文編輯： 黃小英)

061001 河北，河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷一科

1009-4237(2017)04-0296-02

R 726.8

B

2016-01-22；

2016-06-20)