李慶林，王公明，王成棟，王 靜，邱麗麗，宋保強

·經(jīng)驗交流·

大面積頭皮缺損一期修復(fù)方法探討

Study on the primary repair method of large area scalp defect after injury

李慶林，王公明，王成棟，王 靜，邱麗麗，宋保強

20例大面積頭皮缺損患者行頭部植皮聯(lián)合負壓吸引技術(shù)修復(fù)7例，顳枕跨區(qū)筋膜瓣聯(lián)合大腿中厚皮片移植修復(fù)8例，游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)5例。7例植皮患者中6例完全成活，1例皮片有部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。所有病例術(shù)后隨訪時間6～36個月，效果良好。對頭皮缺損無骨質(zhì)裸露患者植皮加負壓吸引技術(shù)修復(fù)簡單方便，效果可靠。有骨質(zhì)裸露者，若顳枕跨區(qū)筋膜瓣可應(yīng)用，可采用筋膜瓣聯(lián)合皮片移植修復(fù)，不增加新的創(chuàng)傷，效果良好。若顳枕跨區(qū)筋膜瓣無法應(yīng)用，可選用游離肌皮瓣修復(fù)，修復(fù)方法可靠，但美觀不足。

頭皮缺損； 創(chuàng)面修復(fù)； 皮瓣； 筋膜瓣

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.016

因腫瘤、創(chuàng)傷、感染等因素導(dǎo)致的大面積頭皮缺損尤其伴有顱骨外露患者在臨床上常見[1]，由于頭皮無彈性且附有毛發(fā)結(jié)構(gòu)，大面積頭皮缺損修復(fù)難度較大，修復(fù)方法也比較多[2],一直是整形外科醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。自2008年1月～2015年8月勝利油田中心醫(yī)院燒傷整形科共收治大面積頭皮缺損患者20例，應(yīng)用植皮聯(lián)合負壓吸引技術(shù)、顳枕跨區(qū)筋膜瓣聯(lián)合大腿中厚皮片移植、游離背闊肌肌皮瓣一期修復(fù)缺損，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性14例，女性6例；年齡6～65歲，平均47歲。腫瘤切除后頭皮缺損創(chuàng)面11例，頭皮撕脫傷回植后頭皮壞死2例，高壓電燒傷3例，道路交通傷3例，刀砍傷1例。伴有骨外露13例，頭皮缺損范圍最大22cm×20cm，顱骨外露最大面積11cm×9cm。應(yīng)用植皮聯(lián)合負壓吸引技術(shù)修復(fù)無顱骨外露患者7例，其余顱骨外露患者應(yīng)用顳枕跨區(qū)筋膜瓣聯(lián)合大腿中厚皮片移植修復(fù)8例，游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)5例。

2 治療方法

2.1 擇期手術(shù)病例術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖等各項輔助檢查，積極糾正異常指標，感染創(chuàng)面積極換藥控制感染，必要時應(yīng)用抗生素輔助治療。急診手術(shù)病例術(shù)前積極補液預(yù)防休克，術(shù)前備血。

2.2 顱骨外膜完好，無骨質(zhì)裸露患者在后背應(yīng)用取皮鼓根據(jù)創(chuàng)面大小取下相應(yīng)中厚皮片移植于創(chuàng)面，邊緣縫合固定后在皮片上應(yīng)用手術(shù)刀戳數(shù)個小洞以利于引流，外用負壓吸引材料覆蓋行持續(xù)負壓吸引治療。

2.3 若一側(cè)顳枕跨區(qū)筋膜瓣可利用患者行顳枕跨區(qū)筋膜瓣聯(lián)合大腿中厚皮片移植修復(fù)。首先應(yīng)用彩色多普勒超聲血流探測儀探測顳淺動脈頂支走形并給予標記，在顳枕部設(shè)計梯形切口，橫切口可設(shè)計在擬切取的顳枕跨區(qū)筋膜瓣中央或創(chuàng)緣，豎切口在橫切口兩端向頸部延伸。皮下注射腫脹液后在頭皮下毛囊與顳枕筋膜瓣之間細心分離，分離完筋膜瓣上層后在枕部根據(jù)創(chuàng)面大小切斷枕動脈，在顱骨外膜淺面向顳部掀起顳枕跨區(qū)筋膜瓣，形成以顳淺動脈為蒂包含同側(cè)枕部淺筋膜的跨供區(qū)顳枕長筋膜瓣。為保障筋膜瓣血運，筋膜瓣蒂部寬度不宜低于3.5cm。將筋膜瓣無張力轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面后邊緣縫合固定。筋膜瓣表面行大腿中厚皮片移植，打包固定，筋膜瓣供區(qū)頭皮原位縫合。

2.4 對于清創(chuàng)后大范圍顱骨外露病例行游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面大小在背部設(shè)計背闊肌肌皮瓣，在背闊肌前緣處分離解剖胸背動靜脈直至肩胛下血管主干，注意結(jié)扎前鋸肌血管和旋肩胛血管，由前向后、由下向上掀起肌皮瓣，注意預(yù)留足夠長血管蒂部以便與顳淺動靜脈吻合。將游離肌皮瓣移植到頭部缺損區(qū)，胸背動靜脈與受區(qū)血管行端端吻合，供瓣區(qū)直接拉攏縫合或移植斷層皮片覆蓋修復(fù)。

3 結(jié)果 7例植皮患者中6例一期完全愈合，其中1例皮片邊緣有部分散在壞死，經(jīng)多次換藥最終愈合。顳枕跨區(qū)筋膜瓣聯(lián)合大腿中厚皮片移植修復(fù)8例，筋膜瓣及表面斷層皮片均一期完全愈合，供瓣區(qū)5例毛發(fā)生長良好，3例出現(xiàn)不同程度脫發(fā)。5例背闊肌肌皮瓣修復(fù)者肌皮瓣均一期完全成活。所有病例隨訪6～36個月，平均13個月。所有修復(fù)區(qū)均無毛發(fā)生長，1例植皮患者枕部出現(xiàn)潰瘍，顳枕跨區(qū)筋膜瓣修復(fù)者皮膚厚薄適中、質(zhì)地好、形態(tài)佳，未遺留明顯瘢痕，肌皮瓣修復(fù)者頭部外觀顯臃腫，美感不足，供瓣區(qū)有不同程度瘢痕增生及凹陷。

典型病例1：患者女性，39歲，因頭皮撕脫傷在外院給予原位縫合未接血管導(dǎo)致撕脫頭皮完全壞死伴感染17d后入院，入院后積極換藥控制局部感染，擇期行頭部清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見顱骨外膜血運可，頭皮缺損范圍22cm×20cm,給予中厚皮片移植修復(fù)，外用負壓吸引材料覆蓋后持續(xù)負壓吸引治療。術(shù)后移植皮片完全成活，隨訪15個月效果良好(圖1)。

圖1 a.術(shù)前;b、c.術(shù)后15個月左、右側(cè)外觀

典型病例2：患者男性，43歲，因頭皮纖維肉瘤再次復(fù)發(fā)入院，術(shù)中擴大切除腫瘤，鑿除部分受腫瘤侵犯顱骨，頭皮缺損范圍11cm×11cm,裸露5.5cm×3.5cm大小骨質(zhì)，應(yīng)用顳枕跨區(qū)筋膜瓣聯(lián)合大腿中厚皮片移植修復(fù)，筋膜瓣及斷層皮片成活良好，外形較佳(圖2)。

圖2 a.術(shù)前;b.腫瘤切除后;c.顳枕跨區(qū)筋膜瓣設(shè)計;d.筋膜瓣切取;e.筋膜瓣修復(fù);f.術(shù)后11個月外觀

典型病例3：患者男性，6歲，因交通事故致頭皮缺損伴顱骨外露5d由外院轉(zhuǎn)至筆者醫(yī)院，入院后積極控制感染，擇期行頭部清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用游離背闊肌肌皮瓣覆蓋修復(fù)，胸背動靜脈與顳淺動靜脈端端吻合，肌皮瓣成活良好(圖3)。

討 論

組織移植一般遵循“以次要組織修復(fù)重要組織；先帶蒂移位，后吻合血管；先分支血管，后主干血管；先簡后繁，先近后遠；重視供區(qū)美觀和功能保存”的基本原則[3]。 修復(fù)大面積頭皮缺損最簡單的方法就是中厚或全厚皮片移植術(shù)，中厚皮片成活率較全厚皮片高，移植后可在皮片上戳數(shù)個小洞利于引流皮下滲血滲液。大面積植皮術(shù)后加壓是關(guān)鍵，筆者通常聯(lián)合應(yīng)用負壓吸引技術(shù)，一是可以加壓頭皮且壓力均勻，給皮片一定壓力促進皮片成活；二是皮下滲血滲液可通過皮上孔洞及微孔泡沫材料引出體外，避免皮下積液及感染導(dǎo)致皮片壞死；三是負壓吸引技術(shù)可以改善局部組織微循環(huán)，增加細胞生長因子分泌，加快細胞增殖及血管生成，提高皮片成活率[4]。單純植皮缺點主要是遺留瘢痕性脫發(fā)，移動度差，術(shù)后亦發(fā)生潰瘍及糜爛。

頭部血運豐富，其血供主要來自5 對軸型動脈，前方為來自眼動脈的眶上動脈和滑車上動脈，側(cè)方為來自頸外動脈的顳淺動脈與耳后動脈，后方為來自頸外動脈的枕動脈。5對軸型動脈間有豐富的吻合支，側(cè)支循環(huán)能力強。顳淺動脈與同側(cè)枕動脈之間的吻合支平均有6.7個，管徑為0.3～0.5mm，管徑>0.3mm者達80%以上，最大吻合點管徑可達1.4mm，88%吻合點在頂結(jié)節(jié)周圍[5]。因此根據(jù)頭部解剖特點設(shè)計顳枕跨區(qū)筋膜瓣可修復(fù)較大面積頭皮缺損，筆者應(yīng)用其成功修復(fù)14cm×12cm頭皮缺損。顳枕跨區(qū)筋膜瓣聯(lián)合斷層皮片移植修復(fù)頭皮缺損效果較佳，修復(fù)后頭皮質(zhì)地、色澤、厚度均接近正常頭皮，供區(qū)破壞損傷小，不遺留新的缺損，術(shù)式操作相對簡便，適合在廣大基層醫(yī)院開展應(yīng)用，尤其適用于腫瘤切除后伴有顱骨裸露創(chuàng)面，此類患者兩側(cè)筋膜瓣同時受損情況較少，一般總有一側(cè)可應(yīng)用。必要時可以枕動脈為蒂逆向設(shè)計，應(yīng)用較靈活。此筋膜瓣厚薄適中，對于腫瘤復(fù)發(fā)病例容易早發(fā)現(xiàn)早治療，應(yīng)用時需注意以下幾點：(1)有長期吸煙史及糖尿病患者因多存在血管病變慎重選擇；(2)顳枕跨區(qū)筋膜瓣如與創(chuàng)面距離較遠，可行皮下隧道移位，注意防止蒂部受壓；筋膜瓣分離應(yīng)細致，分離過淺容易損傷毛囊導(dǎo)致脫發(fā)，分離過深易損傷筋膜瓣中血管，導(dǎo)致遠端供血障礙；(3)蒂部不宜過窄，以利于筋膜瓣靜脈回流；(4)術(shù)中注意觀察筋膜瓣血運，若血運良好可直接在其上面移植斷層皮片，如血運稍差可延期植皮。

當頭皮缺損伴有顱骨外露面積過大， 不具備應(yīng)用帶蒂皮瓣或筋膜瓣的條件時， 可選擇游離肌皮瓣進行修復(fù)，游離肌皮瓣抗感染能力強， 可一期修復(fù)大面積復(fù)雜性頭皮缺損， 尤其是伴有顱骨外露或缺損創(chuàng)面。背闊肌肌皮瓣被認為是修復(fù)大面積頭皮缺損最佳的游離皮瓣[6]，優(yōu)點包括:可供切取的皮瓣面積大，血管走行恒定，血管蒂長，易解剖，口徑較粗易于吻合， 皮瓣血運豐富，血管蒂可靠，可耐受術(shù)后放療。筆者按照頭部缺損創(chuàng)面及形狀設(shè)計肌皮瓣，一般肌皮瓣設(shè)計較創(chuàng)面稍大，胸背動靜脈吻合顳淺動靜脈，術(shù)后予烤燈照射，應(yīng)用活血、抗凝、消腫藥物進行治療，肌皮瓣成活良好。但游離肌皮瓣修復(fù)后外觀顯臃腫，甚至影響佩戴假發(fā)[7]，需經(jīng)歷多次皮瓣修正[8],雖然有利于惡性腫瘤術(shù)后早期放療，但不利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)體征。由于其風險較高，需要精湛顯微外科技術(shù)及精密器械，限制了其在廣大基層醫(yī)院應(yīng)用。

不少學(xué)者應(yīng)用枕動脈軸行頭皮瓣修復(fù)較大面積頭皮缺損伴有骨質(zhì)外露創(chuàng)面亦取得了不錯的臨床療效[9-10]。不管應(yīng)用何種修復(fù)方法一期修復(fù)大面積頭皮缺損，均存在頭部修復(fù)區(qū)或頭部供瓣區(qū)禿發(fā)之不足，影響患者美觀?？赏ㄟ^毛發(fā)移植或應(yīng)用擴張器擴張局部頭皮后行局部頭皮瓣移位修復(fù)方法進一步恢復(fù)頭皮外觀。

總之，根據(jù)創(chuàng)面性狀特點結(jié)合術(shù)者技能及經(jīng)驗，本著受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損傷小、操作簡單易行、成活可靠的原則針對每位患者進行具體化設(shè)計才能取得良好臨床效果。

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(本文編輯： 黃小英)

257034 山東，勝利油田中心醫(yī)院燒傷整形科(李慶林，王公明，王成棟，王靜，邱麗麗)； 710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科(宋保強)

1009-4237(2017)04-0292-03

R 651.1

B

2016-04-01；

2016-07-05)