金 鑫,施大衛(wèi)，焦峰軍，張永利，方 銳，關(guān) 凱

·短篇論著·

96例經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后骨水泥滲漏分析

金 鑫,施大衛(wèi)，焦峰軍，張永利，方 銳，關(guān) 凱

目的 回顧性觀察經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF) 發(fā)生骨水泥滲漏的影像學(xué)特點，探討PKP治療OVCF并發(fā)骨水泥滲漏對臨床療效的影響。方法 2011年5月～2014年6月行PKP的OVCF患者共278例286個椎體，均行術(shù)中C型臂監(jiān)測、術(shù)后X線片及CT檢查以明確是否存在骨水泥滲漏，以及骨水泥滲漏的分型。發(fā)生骨水泥滲漏的96例102椎作為A組，男性28例，女性68例；年齡47～85歲，平均65.8歲；未發(fā)生骨水泥滲漏的182例184椎作為B組，男性48例，女性134例；年齡45～86歲，平均67.3歲。統(tǒng)計學(xué)分析比較兩組術(shù)后椎體高度恢復(fù)、Cobb角變化，以及術(shù)前、術(shù)后、隨訪時腰背部疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。結(jié)果 A組滲漏入椎管內(nèi)28椎占27.5%，其中通過椎基靜脈孔滲漏為26椎占25.5%，通過破裂的椎弓根滲漏入椎管2例占2.0%；滲漏入椎間隙內(nèi)32例占31.4%；滲漏入其他部位(椎體側(cè)方前方、椎旁靜脈以及經(jīng)針道滲漏)42例占41.1%。A組骨水泥注入量大于B組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )，兩組術(shù)后椎體高度恢復(fù)、Cobb角變化以及術(shù)前、術(shù)后、隨訪時VAS無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05 )。結(jié)論 PKP常發(fā)生骨水泥滲漏，可能與注入骨水泥量過多有關(guān)；椎基靜脈孔和椎體上終板是骨水泥滲漏的主要部位；骨水泥滲漏與椎體高度、Cobb角及患者疼痛緩解關(guān)系不明顯。

骨質(zhì)疏松性壓縮骨折； 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)； 骨水泥； 滲漏； 并發(fā)癥

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compress fracture，OVCF)是老年人群好發(fā)疾病，研究發(fā)現(xiàn)年齡>50歲女性人群中，OVCF的患病率高達26%[1]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者喪失生活自理能力，已成為老年患者高致死率和致殘率的疾病之一[2]。

目前經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療OVCF的最常用方法[3-4]，通過椎弓根或椎弓根旁穿刺，球囊撐開復(fù)位并注入骨水泥，可以迅速緩解疼痛，穩(wěn)定脊椎，并且還可以部分恢復(fù)椎體高度，矯正椎體后凸畸形，具有明顯比非手術(shù)治療更好的療效，已廣泛應(yīng)用于臨床。但是關(guān)于PKP并發(fā)癥的報道并不少見，其中主要與骨水泥的滲漏有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)中骨水泥滲漏率為19%～65%[5]。筆者通過術(shù)中C型臂監(jiān)測、術(shù)后X線片及CT檢查明確骨水泥滲漏主要類型與并發(fā)癥以及傷椎高度恢復(fù)、后凸畸形矯正以及患者疼痛緩解的關(guān)系。

臨床資料

1 一般資料

選擇2011年5月～2014年6月收治的278例行PKP的OVCF患者，共286個傷椎。其中骨水泥滲漏的96例102椎作為A組，男性28例，女性68例；年齡47～85歲，平均65.8歲。無骨水泥滲漏的182例184椎作為B組，男性48例，女性134例；年齡45～86歲，平均67.3歲。主要表現(xiàn)為輕微創(chuàng)傷引起的腰背痛，疼痛常常位于胸腰椎，翻身、行走等活動時疼痛加重，局部有叩壓痛。所有患者術(shù)前均傷椎X線片檢查、骨密度檢查，術(shù)中C型臂監(jiān)測，術(shù)后X線片及CT檢查以及術(shù)后病理檢驗明確診斷為OVCF。

2 方法

患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線機透視下定位，確定責任脊椎，消除椎體雙邊雙凹影，采用標準正位像，以1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，麻醉滿意后取0.5cm手術(shù)切口，穿刺點為橫突中點與椎弓根外緣影交點外側(cè)1～4mm，以10°～ 30°的穿刺外傾角，根據(jù)椎體前中1/3與椎弓根中點虛擬連線調(diào)整進針頭傾角，穿刺針進入椎體后緣1～2mm，確保穿刺針尖不超過椎弓根內(nèi)緣投影，以導(dǎo)針插入達椎體中線前中1/3的靶點，插入工作套管至椎體后緣前2～3mm，插入鉆頭達到靶點，置入球囊，并緩慢注入造影劑，恢復(fù)傷椎高度，避免壓力超過250psi，配置聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，持續(xù)反復(fù)標準正側(cè)位透視下，待骨水泥凝固進入拉絲期，緩慢注入骨水泥胸椎2～4mL，腰椎3～6mL，當骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，或者骨水泥達椎體前緣、側(cè)緣、椎體后1/4，或發(fā)現(xiàn)骨水泥進入椎間盤、椎旁靜脈、椎管，立即停止注射，記錄骨水泥的量，待骨水泥變硬后，旋轉(zhuǎn)并拔出推桿及套管。所有手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師采用以上方法完成。

3 術(shù)后處理

術(shù)后1～3d給予抗生素靜滴預(yù)防感染，并給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松綜合治療，術(shù)后第2天行X線片或CT檢查，戴腰圍下床活動，5～10d出院。通過預(yù)約門診、家訪等方式進行定期隨訪。兩組患者均4～36個月的隨訪，平均隨訪時間為(18.1±5.7)個月。

4 觀察及評價指標

由1名脊柱外科高年資醫(yī)師和1名影像專業(yè)高年資技師共同對術(shù)后X線片及CT平掃片進行閱片，以明確是否存在骨水泥滲漏，并將骨水泥滲漏分型為椎管內(nèi)滲漏、椎間隙內(nèi)以及椎體外其他部位(椎體前方、側(cè)方、椎旁靜脈、針道)滲漏。采用Pflugmacher方法評價傷椎高度的恢復(fù)情況，椎體高度恢復(fù)率為PKP術(shù)后椎體高度減去術(shù)前高度，再乘以相鄰上下脊椎高度的平均值。采用1948年Cobb所提出的方法測量椎體Cobb角。采用VAS評分評價患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時的腰背疼痛程度。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 一般臨床資料

A組單椎體骨折90例，多椎體骨折6例；B組單椎體骨折180例，多椎體骨折2例。兩組均得到6個月～3年隨訪。兩組間性別、年齡構(gòu)成、病程、隨訪時間之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組骨水泥注入量大于B組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2 A組滲漏分型與術(shù)中并發(fā)癥

A組滲漏入椎管內(nèi)28例占27.5%，其中通過椎基靜脈孔滲漏為26例占25.5%，通過破裂的椎弓根滲漏入椎管2例占2.0%；滲漏入椎間隙內(nèi)32例占31.4%，其中滲漏入上方椎間隙內(nèi)30例占29.4%；滲漏入其他部位(椎體側(cè)方前方、椎旁靜脈以及經(jīng)針道滲漏)42例占41.2%。A組中1例椎旁靜脈滲漏術(shù)中出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,3例椎管內(nèi)滲漏出現(xiàn)一過性神經(jīng)損害癥狀，2例椎體側(cè)方滲漏術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腰痛，對癥處理術(shù)后出院前均得到完全恢復(fù)。B組術(shù)中未出現(xiàn)以上并發(fā)癥，見表2。

3 兩組椎體高度恢復(fù)、Cobb角、VAS評分比較

A組傷椎術(shù)后及隨訪Cobb角、VAS評分低于術(shù)前，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )，而術(shù)后與隨訪時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )。B組傷椎術(shù)后及隨訪Cobb角、VAS評分低于術(shù)前，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 ) ，而術(shù)后與隨訪時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )。兩組術(shù)后椎體高度恢復(fù)、Cobb角變化以及術(shù)前、術(shù)后、隨訪時VAS比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 A組滲漏分型構(gòu)成與術(shù)中并發(fā)癥(例)

表3 兩組椎體高度恢復(fù)、Cobb角、VAS評分比較

與術(shù)前相比：*P<0.05；與術(shù)后相比：#P>0.05

討 論

1 骨水泥滲漏的原因分析

PKP術(shù)骨水泥滲漏除了與手術(shù)操作不精確外，還與多種因素有關(guān)系。目前胸腰椎OVCF患者PKP術(shù)常采用單側(cè)穿刺入路，穿刺針需通過單側(cè)椎弓根到達椎體中線前中1/3的靶點，這樣球囊擴張后，注入骨水泥才能達到過中線分布，起到與雙側(cè)穿刺骨水泥分布相近的力學(xué)分布[6]。但是患者因個體因素，椎弓根、椎管等存在解剖學(xué)方面的差異，比如椎弓根的外傾角、寬度較小，這樣穿刺勢必穿破椎弓根內(nèi)外壁才能到達靶點，可能導(dǎo)致骨水泥通過穿刺入路滲漏入椎管或椎弓根外側(cè)。筆者發(fā)現(xiàn)有2例這樣的病例，并且2例均發(fā)生了術(shù)中一過性神經(jīng)支配區(qū)域疼痛感，術(shù)中及時停止注射骨水泥，術(shù)后予以激素、營養(yǎng)神經(jīng)和脫水治療后，疼痛完全緩解。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，骨水泥通過破裂椎弓根進入椎管易引起神經(jīng)壓迫臨床表現(xiàn)，這可能是骨水泥進入椎管后沿椎弓根向下流動導(dǎo)致同位神經(jīng)根受壓所致。另外，椎體壓縮>2/3，穿刺針不易到達靶點，球囊擴張時椎體膨脹，骨折塊再移位，骨水泥可通過擴張的骨折線而滲漏，增加滲漏風險，因此對于嚴重骨折以及球囊過度擴張，注入骨水泥需警惕骨水泥滲漏。椎體后壁破裂也是增加骨水泥滲漏入椎管的重要因素，術(shù)前若忽視CT掃描，單純X線片檢查很難發(fā)現(xiàn)椎體后壁破裂，過量或過快推注的骨水泥在椎體內(nèi)具有一定的膨脹力，并且可從椎體后壁缺損處進入椎管，導(dǎo)致神經(jīng)、脊髓受壓，黨育等[8]就報道過此類病例。

2 PKP骨水泥滲漏影像學(xué)特點

通過分析骨水泥滲漏的原因，筆者發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏與穿刺入路方向、椎體外壁完整度、骨水泥性質(zhì)、骨水泥注入量相關(guān)。本研究所有OVCF患者筆者均采用常用的單側(cè)穿刺入路，發(fā)生骨水泥滲漏的部位主要位于椎體側(cè)方、前方、上方、椎管內(nèi)，而通過椎弓根破裂處滲漏的少見。回顧性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，滲漏組與非滲漏組排除了性別、年齡構(gòu)成、發(fā)病時間、骨折椎體數(shù)的影響，滲漏組的骨水泥注入量高于非滲漏組，這意味著在同樣的穿刺入路下，滲漏與骨水泥注入量密切相關(guān)。當骨水泥注入量增加，椎體內(nèi)骨水泥將從椎體壁缺如處滲漏，椎體側(cè)方、前方、上方多為破裂處，而椎體因椎基靜脈孔而出現(xiàn)后壁的缺如，這些部位為骨水泥滲漏的常見部位。

3 減少骨水泥滲漏的措施

盡管PKP術(shù)常見骨水泥滲漏，并且骨水泥滲漏引起并發(fā)癥并不多見，但是骨水泥滲漏一旦造成臨床并發(fā)癥，特別是神經(jīng)、脊髓壓迫癥狀，對于基礎(chǔ)條件較差、不適合行椎管減壓開放性手術(shù)的OVCF患者，這可能會導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。采取必要的措施盡量減少骨水泥滲漏發(fā)生具有重要的意義。Hulme等[9]認為椎體壓縮達75%以上、椎體后壁破裂是PKP的禁忌證，筆者認為椎體后壁破裂不是PKP絕對禁忌證，PKP術(shù)球囊常置于椎體前方，在緩慢注入骨水泥時，一定要仔細觀察，發(fā)現(xiàn)骨水泥到達椎體后方1/4時即停止注射，骨水泥進入椎管的可能性很小，如未能及時停止注射骨水泥，即使椎體后壁完整的情況下，骨水泥仍然可以從椎基靜脈孔進入椎管。目前學(xué)者們普遍認為骨水泥滲漏還以進入上位椎間隙和椎旁為主，這是由于OVCF主要發(fā)生于椎體上方，常導(dǎo)致椎體上方周圍骨皮質(zhì)破裂或終板破裂。另一方面是由于穿刺時靶點一般選在椎體上方，球囊不能到達椎體前下1/3進行膨脹，因此骨水泥常進入上終板和椎體上方周圍，筆者發(fā)現(xiàn)2例骨水泥通過椎體側(cè)方進入腰大肌而導(dǎo)致疼痛病例。另外，注射骨水泥的形狀也很重要，骨水泥呈液體狀，易從骨破裂處和靜脈處滲漏，楊惠林等[10]發(fā)現(xiàn)待骨水泥凝固至拉絲期，初始注入第1管(1.5mL)的骨水泥可達到封閉椎體前壁裂隙的目的，后繼注入更加固化的骨水泥會更不容易滲漏，但是當骨水泥到達椎體后方1/4時，如不停止骨水泥注入，因椎體后壁常不呈平面，側(cè)位片所觀察到的椎體內(nèi)骨水泥可能會已進入椎管。

通過本研究，筆者發(fā)現(xiàn)PKP 常發(fā)生骨水泥滲漏，可能與注入骨水泥量過多有關(guān)；骨水泥滲漏入椎管及椎間隙較常見，椎基靜脈孔和椎體上終板是骨水泥滲漏的主要部位；骨水泥滲漏與椎體高度、Cobb角及患者疼痛緩解關(guān)系不明顯。

本研究也有不足之處，病例資料有限，且非多中心研究；影像資料質(zhì)量不均一，測量與閱片可能存在誤差。

[1] Nojiri K,Matsumoto M,Chiba K,et al.Morphometric analysis of the thoracic and lumbar spine in Japanese on the use of pedicle screws[J].Surg Radiol Anat,2005,27(2):123-128.

[2] Liau KM,Yusof MI,Abdullah MS,et al.Computed tomographic morphometry of thoracic pedicles: safety margin of transpedicular screw fixation in malaysian malay population[J].Spine,2006,31(16):E545-550.

[3] Heyde CE,Fekete Z,Robinson Y,et al.Treatment options for problematic thoracic and lumbar osteoporotic fractures[J].Orthopade,2008,37(4):307-320.

[4] Farrokhi MR,Alibai E,Maghami Z.Randomized controlled trial of percutaneous vertebroplasty versus optimal medical management for the relief of pain and disability in acute osteoporotic vertebral compression fractures[J].J Neurosurg Spine,2011,14(5):561-569.

[5] Phillips FM,Todd WF,Lieberman I,et al.An in vivo comparison of the potential for extravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty[J].Spine,2002,27(19):2173-2178.

[6] 楊炎,王根林,楊惠林,等.單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(6):480-484.

[7] Park SY,Modi HN,Suh SW,et al.Epidural cement leakage through pedicle violation after balloon kyphoplasty causing paraparesis in osteoporotic vertebral compression fractures-a report of two cases[J].J Orthop Surg Res,2010,5(1):18-26.

[8] 黨育,付中國,張殿英,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折29例隨訪分析[J].中國矯形外科雜志,2009,17(6):431-434.

[9] Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies.[J].Spine,2006,31(17):1983-2001.

[10] 楊惠林,牛國旗,王根林,等.椎體后凸成形術(shù)治療周壁破損的骨質(zhì)疏松性椎體骨折[J].中華骨科雜志,2006,26(3):165-169.

(本文編輯： 黃利萍)

Imaging observation of PMMA leakage in percutaneous kyphoplasty

JINXin1,SHIDa-wei2,JIAOFeng-jun3,ZHANGYong-li4,FANGRui1,GUANKai1

(1.Department of Orthopedics，F(xiàn)irst People’s Hospital of Xianyang，Xianyang，Shanxi 712000,China；2.Medical Department,，F(xiàn)irst People’s Hospital of Xianyang，Xianyang，Shanxi 712000,China；3.ICU，F(xiàn)irst People’s Hospital of Xianyang，Xianyang，Shanxi 712000,China；4.Hospital Office，F(xiàn)irst People’s Hospital of Xianyang，Xianyang，Shanxi 712000,China)

Objective To retrospectively observe the characteristics of PMMA leakage in percutaneous kyphoplasty (PKP) for treating osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF),and to discuss its influence on the clinical effects.Methods From May 2011 to Jun. 2014,286 vertebras of 278 OVCF patients were conducted by PKP in our spinal surgery department. Whether there was leakage of bone cement and the type of leakage were determined by the use of intraoperative monitoring,the C arm and CT examination. 96 cases (102 vertebras) of bone cement leakage were as group A,in which there were 28 males and 68 females aged 47-85 years (average 65.8 years)；While 182 cases (184 vertebras) without bone cement leakage were as group B,in which there were 48 males and 134 females aged 45-86 years(average 67.3 years).Statistical analysis and comparison were conducted on the height recovery,change of Cobb’s angle,and the visual analogue scale(VAS)of preoperative,postoperative and follow-up between two groups. Results There were 28 vertebras accounted for 27.5% in Group A of PMMA leakage into the spinal canal,in which 26 vertebras accounted for 25.5% of leakage through basivertebral foramen,and the other 2 vertebras accounted for 2.0% had leakage through fracted pedicles. 32 vertebras accounted for 31.4% had leakage into the intervertebral disc; 42 vertebras (leakage into the lateral and front side of the vertebral body,the adjacent vertebral veins and the needle channel) accounted for the other 41.1%. The cement volume of Group A was significantly more than that of Group B (P<0.05 ); while the height recovery,change of Cobb’s angle,and the VAS of preoperative,postoperative and follow-up were not statistically different between the two groups(P>0.05 ).Conclusion The amount of bone cement injection may account to the frequent occurrence of cement leakage. The basivertebral foramen and superior endplate are the main part of the bone cement leakage. The relationship between the leakage of bone cement amount and vertebral body height,Cobb’s angle and the patients’ pain relief is not obvious.

osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF); percutaneous kyphoplasty(PKP); bone cement; leakage; complications

712000 陜西，咸陽市第一人民醫(yī)院骨科(金鑫，方銳，關(guān)凱)，醫(yī)務(wù)科(施大衛(wèi))，重癥醫(yī)學(xué)科(焦峰軍) ，院辦(張永利)

1009-4237(2017)04-0287-04

R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.014

2016-02-02；

2016-10-14)