鄭 軍，辛宗山，操儒道，毛 豐，馬維初

·短篇論著·

傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折

鄭 軍，辛宗山，操儒道，毛 豐，馬維初

目的 評估傷椎置釘后路短節(jié)段固定治療單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效及影像學(xué)結(jié)果。方法 回顧分析2008年5月～2014年5月采用傷椎置釘后路短節(jié)段固定治療的胸腰椎爆裂性骨折且隨訪資料完整者68例，其中男性51例，女性17例；年齡18～62歲。評估患者術(shù)后并發(fā)癥、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、術(shù)后傷椎高度矯正率、傷椎高度矯正丟失率、術(shù)后Cobb角矯正率、Cobb角矯正丟失率。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，時間12～94(平均47.3)個月。共3例(4.3%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中切口淺表感染 1例、螺釘穿透椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)2例，無一例內(nèi)固定斷裂。末次隨訪時，ODI為19.8%～29.2%[(24.4±7.6)%]、傷椎高度矯正率為91.3%～100%[(96.8±5.9)%]，傷椎高度矯正丟失率為4.1%～8.2%[(7.6±2.4)%]，Cobb角矯正率為83.6%～97.2%[(86.2±4.1)%]及Cobb角矯正丟失率為2.1%～6.7%[(5.8±3.4)%]。結(jié)論 采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折時，傷椎置釘有利于恢復(fù)和維持傷椎高度、防止后凸畸形矯正及椎體高度丟失。

胸腰椎骨折； 內(nèi)固定； 椎弓根； 螺釘

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的常用方法，但傳統(tǒng)上采用4釘短節(jié)段椎弓根螺釘固定常導(dǎo)致固定強(qiáng)度不足，特別是當(dāng)患者合并骨質(zhì)疏松、椎體前柱損傷缺乏支撐及術(shù)中椎板切除時，術(shù)后容易導(dǎo)致傷椎高度丟失、后凸畸形復(fù)發(fā)、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥[1-3]。為防止上述并發(fā)癥，筆者醫(yī)院采用傷椎置釘后路短節(jié)段固定治療單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

2008年5月～2014年5月，采用傷椎置釘后路短節(jié)段固定治療胸腰椎爆裂性骨折，且隨訪資料完整者68例。男性51例，女性17例；年齡18～62(41.6±15.7)歲。體重51～78(59.3±9.6) kg；身高156～181(161.2±12.8)cm；體重指數(shù)20～31(21.7±12.6)kg/m2。骨折節(jié)段：T115例，T1215例，L136例，L212例。致傷原因：道路交通傷18例，壓砸傷6例，高處墜落傷44例。骨折按Denis分型：ⅡA型3例，ⅡB型15例，ⅡC型16例，ⅡD型34例。神經(jīng)脊髓損傷按Frankel分型均為E級；傷后至手術(shù)時間1～9d，平均(5.7±2.3)d。

2 手術(shù)方式

所有患者均在全身麻醉下手術(shù)，患者取俯臥位，后縱中切口，顯露傷椎及其上下各一個椎體的后關(guān)節(jié)突，采用Weistein法確定椎弓根入釘點，置入椎弓根螺釘。安放適度預(yù)彎的連接棒，透視下通過體位復(fù)位或撐開復(fù)位椎體骨折，如果椎體后壁平整，則不做椎管減壓，否則行骨塊凸出側(cè)半椎板切除減壓，敲擊椎體后壁突出骨塊使之復(fù)位(其中減壓者9例，未減壓者59例)，再安裝橫形連接桿。所有患者均未行全椎板切除術(shù)，術(shù)畢沖洗、置負(fù)壓引流管、逐層縫合、包扎切口。

3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前30min，靜脈給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g，術(shù)后再用2d(2g/次，2次/d)；引流管于術(shù)后第2天拔除。根據(jù)患者耐受情況，一般術(shù)后2d在胸腰椎支具保護(hù)下下床活動；臥床期間進(jìn)行腰背肌鍛煉；3個月后除去胸腰椎支具。

4 術(shù)后療效評價

記錄患者手術(shù)時間、出血量(術(shù)中失血量+術(shù)后引流

量)、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，測量患者傷椎前緣高度、Cobb角、傷椎高度矯正率(=傷椎前緣高度/正常椎體前緣高度×100%)、傷椎高度矯正丟失率[=(術(shù)后即刻傷椎高度矯正率-術(shù)后24個月傷椎高度矯正率)/術(shù)后即刻傷椎高度矯正率×100%]、Cobb角矯正率[=(術(shù)后即刻Cobb角-術(shù)前Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%]、Cobb角矯正丟失率[=(術(shù)后即刻Cobb角-術(shù)后24個月Cobb角)/術(shù)后即刻Cobb角×100%]。

結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，時間12～94(47.3±17.9)個月。所有患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)時間95～145(121.5±17.6)min，出血量310～500(357.6±51.3)mL，住院天數(shù)7～11(8.7±4.1)d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.4%(3/68，其中切口淺表感染1例、螺釘穿透椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)2例)，術(shù)后傷椎高度矯正率91.3%～100%(96.8±5.9)%，術(shù)后Cobb角矯正率83.6%～97.2%(86.2±4.1)%，末次隨訪時ODI 19.8%～29.2%(24.4±7.6)%，傷椎高度矯正丟失率4.1%～8.2%(7.6±2.4)%及Cobb角矯正丟失率2.1%～6.7%(5.8±3.4)%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，61歲，墜落傷致L1椎體爆裂性骨折，行后路短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘固定。a、b.術(shù)前正側(cè)位片； c、d.術(shù)前CT及MRI檢查；e、f.術(shù)后正側(cè)位片；g.術(shù)后傷椎CT檢查；h.術(shù)后24個月內(nèi)固定去除后CT片

討 論

近年來，多數(shù)學(xué)者報道，采用后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折，術(shù)后易出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)、矯正度丟失等并發(fā)癥[3-4]。而本組結(jié)果表明傷椎置釘后路段節(jié)段椎弓根螺釘固定可明顯減少這些并發(fā)癥，臨床療效滿意，如本組患者末次隨訪時平均ODI為(24.4±7.6)%，傷椎高度矯正率為(96.8±5.9)%、Cobb角矯正率為(86.2±4.1)%，傷椎高度矯正丟失率及Cobb角矯正丟失率分別為(7.6±2.4)%和(5.8±3.4)%，無一例螺釘斷裂及內(nèi)固定失敗。

筆者認(rèn)為短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎爆裂性骨折，可以通過如下作用獲得良好的臨床療效及恢復(fù)脊柱形態(tài)：(1)建立支點作用，傷椎置釘后，在安裝連接棒行撐開復(fù)位時，置釘?shù)膫悼梢宰鳛橐粋€支點，從而減少懸掛效應(yīng)，增加穩(wěn)定；(2)傷椎置釘，在擰緊螺釘?shù)倪^程中可對傷椎施加直接的向前推動作用力，從而更好地改善后凸畸形；(3)分散連接棒的應(yīng)力，減少斷棒及斷釘發(fā)生率；(4)傷椎置釘可減少椎體間位移作用。

既往學(xué)者研究也表明，相比長節(jié)段固定，短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎爆裂性骨折，不但可以減少固定節(jié)段，而且可以最大限度地維持脊椎的活動節(jié)段、分散每個椎體承受的負(fù)荷，且傷椎置釘術(shù)后可重建傷椎力學(xué)性能、減少內(nèi)固定應(yīng)力負(fù)荷，從而可減少術(shù)后內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥[5-6]；相比后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘，傷椎置釘可以更好地恢復(fù)并維持傷椎高度、減少術(shù)后后凸畸形矯正丟失及內(nèi)固定失敗的發(fā)生，因此被越來越多的學(xué)者推薦使用[2,5-6]。?kten等[5]比較傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定與傳統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效，發(fā)現(xiàn)前者在改善后凸畸形及矢狀面畸形、恢復(fù)并維持椎體前緣高度等方面優(yōu)于后者。McNamara等[7]研究認(rèn)為，如果傷椎不置釘，則相比術(shù)后即刻，經(jīng)平均術(shù)后22.5個月的隨訪，后凸畸形矯正度將丟失9°。

盡管傷椎置釘可獲得滿意療效，但傷椎置釘也可導(dǎo)致骨塊移位，壓迫脊髓神經(jīng)根，引起一系列并發(fā)癥，術(shù)中需要注意預(yù)防。筆者的經(jīng)驗是術(shù)前觀察傷椎椎弓根及椎體后壁骨塊移位程度，如果椎弓根骨折，則不置釘，術(shù)中透視觀察椎體后壁復(fù)位情況，如果后緣平整，則不減壓，否則需要減壓復(fù)位。

綜上所述，采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折時，傷椎置釘有利于恢復(fù)和維持傷椎高度、防止后凸畸形矯正及椎體高度丟失，是治療胸腰椎爆裂性骨折的適宜選擇。

[1] 陳可夫.胸腰椎爆裂性骨折外科干預(yù)方式選擇的研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2015,23(2):132-135.

[2] Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.

[3] 張景林,高洪輝,劉曉龍，等.經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(1):39-42.

[4] 魚紅進(jìn),劉興國,王振漢，等.經(jīng)傷椎椎弓根固定不植骨治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(3):214-216..

[6] 盛雷,莫臣強(qiáng).后路短節(jié)段與長節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折療效比較[J].海南醫(yī)學(xué),2015,(6):819-821.

[7] McNamara MJ,Stephens GC,Spengler DM.Transpedicular short-segment fusions for treatment of lumbar burst fractures[J].J Spinal Disord,1992,5(2):183-187.

(本文編輯： 黃利萍)

Posterior short-segment fixation system with pedicle screw fixationat the level of fracture for thoracolumbar burst fractures

ZHENGJun,XINZong-shan,CAORu-dao,MAOFeng,MAWei-chu

(Department of Orthopedics，People’s Hospital of Zhongxiang，Zhongxiang，Hubei 431900,China)

Objective To analyze the clinical outcomes and radiographic results of posterior short-segment fixation system with pedicle screw fixation at the level of fracture for thoracolumbar burst fractures. Methods A total of 68 patients with complete data from May 2008 to May 2014 were included in this study. Among them 51 were males and 17 were females with age of 18-62 years.Patients were treated by posterior short-segment fixation system with fixation at the level of fracture for thoracolumbar burst fractures. The data was assessed,including operative time,blood loss,length of hospital stay,postoperative complications,Oswestry disability index (ODI),postoperative vertebral height correction rate,corrected vertebral height loss rate,postoperative Cobb’s angle correction rate,and Cobb’s angle correction loss rate. Results All patients were followed up for 12-94 (47.3) months. A total of three cases (4.3%) had postoperative complications,including one case of superficial infection incision,and two cases of screw penetrating of the pedicle medial cortex. No case developed implants breakage. At the last follow-up,the average ODI was 19.8%-29.2%[(24.4±7.6)%],vertebral height correction rate was 91.3%-100%[(96.8 ± 5.9)%],vertebral height loss of correction was 4.1%-8.2%[(7.6 ± 2.4)%],Cobb’s angle correction was 83.6%-97.2%[(86.2 ± 4.1 )%] and Cobb’s angle correction loss rate was 2.1%-6.7%[(5.8 ± 3.4)%]. Conclusion Posterior short-segment fixation system with pedicle screw fixation at the level of fracture for thoracolumbar burst fractures can achieve satisfactory clinical outcomes and could be effective to maintain reduction and reduce the rate of correction loss.

thoracolumbar fractures; internal fixation; pedicle; screw

431900 湖北，鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科

1009-4237(2017)04-0281-03

R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.012

2016-01-29；

2016-01-13)