解 飛，郝淑煜，李 歡，劉佰運(yùn)

·論著·

不同顱骨材料顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥分析

解 飛，郝淑煜，李 歡，劉佰運(yùn)

目的 探討顱骨修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥與修補(bǔ)材料、修補(bǔ)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法等的相關(guān)性。方法 回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院1997年1月～2014年12月接受顱骨成形術(shù)的351例患者的臨床資料，其中男性275例，女性76例；年齡2～71歲，平均37歲。修補(bǔ)材料包括鈦網(wǎng)(281例)、自體骨(42例)、硅膠(28例)。統(tǒng)計(jì)分析顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥與所用修補(bǔ)材料及其他相關(guān)因素的相關(guān)性。結(jié)果 本組病例總體并發(fā)癥發(fā)生率為8%(29/351)，其中感染 15例，頭皮下積液 4例，顱內(nèi)血腫2例，修補(bǔ)材料松動(dòng)5例，癲3例。相關(guān)單因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，總體并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)因素包括術(shù)中放置頭皮下引流管(P=0.02)、修補(bǔ)材料(P=0.002)。是否放置引流管因素的多因素Logistic回歸分析顯示回歸系數(shù)為-1.273，表明與是否放置引流管這個(gè)因素負(fù)相關(guān)。硅膠組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(25%)顯著高于鈦網(wǎng)組(6%)及自體骨組(9%)?；颊叩哪挲g、性別、修補(bǔ)時(shí)機(jī)、缺損原因、修補(bǔ)側(cè)別等對(duì)于并發(fā)癥無(wú)顯著意義。結(jié)論 選用合適的修補(bǔ)材料可能會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中放置頭皮下引流管可降低總體并發(fā)癥的發(fā)生。

創(chuàng)傷； 顱骨； 修補(bǔ)術(shù)； 并發(fā)癥； 材料

顱骨修補(bǔ)手術(shù)是神經(jīng)外科的常規(guī)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程雖較為簡(jiǎn)單，但術(shù)后并發(fā)癥較其他開(kāi)顱手術(shù)發(fā)生率高，嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致修補(bǔ)手術(shù)的失敗。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院1997年1月～2014年12月收治的351例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究并發(fā)癥發(fā)生率與修補(bǔ)材料、修補(bǔ)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法等的相關(guān)性。

臨床資料

1 一般資料

收集1997年1月～2014年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院手術(shù)的顱骨修補(bǔ)病例共351例，其中男性275例，女性76例；年齡2～71歲，平均37歲。修補(bǔ)材料：鈦網(wǎng)281例，硅膠28例，自體骨42例。左側(cè)缺損者179例，右側(cè)153例，雙側(cè)19例。缺損原因：創(chuàng)傷290例，腦血管病(包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、自發(fā)腦出血、腦梗塞)42例，腫瘤及顱骨病變19例。合并腦積水患者分期行分流手術(shù)18例。術(shù)前伴有癲患者53例。受傷至修補(bǔ)時(shí)間：0～3個(gè)月53例，4～6個(gè)月124例，>6個(gè)月174例。

2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉,顱骨骨瘤等擇期手術(shù)患者均在切除病變顱骨后立即修復(fù)顱骨缺損。對(duì)于顱腦損傷和行術(shù)后減壓需二期修復(fù)患者,頭皮切口采用原手術(shù)皮瓣,若原切口不規(guī)則,則以缺損區(qū)為中心形成新的皮瓣,應(yīng)注意皮瓣基蒂要供血充分。部分患者皮膚瘢痕攣縮，皮膚張力高，與整形外科合作，術(shù)前先行轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)，以防止術(shù)后皮膚張力高所致的修補(bǔ)材料外露。術(shù)前30min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后給予放置頭皮下引流管48～72h，根據(jù)情況拔除引流管，如果引流量較多(>300mL)，可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。

3 修補(bǔ)材料

自體骨組：分為骨瓣腹壁包埋和體外低溫冷藏。包埋組于去骨瓣減壓術(shù)中將自體骨瓣埋藏于腹部皮下與腹外斜肌腱膜之間，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行骨瓣取出，自體顱骨修補(bǔ)。冷藏組于去骨瓣減壓術(shù)后12h內(nèi)在無(wú)菌條件下置于專設(shè)的骨庫(kù)內(nèi)深低溫(-70℃)凍存，保存期控制在24個(gè)月以內(nèi)。修補(bǔ)手術(shù)當(dāng)日自骨庫(kù)取出,用4%碘酒浸泡30min。鈦網(wǎng)組：早期使用手工塑形，后期使用數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)剪切及塑形。硅膠組：采用鑲嵌法,沿骨缺損緣切開(kāi)骨膜并加以修整,然后將剪裁合適的硅膠片鑲嵌在骨缺損處,周邊用粗絲線固定在骨緣上。

4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪1～14年，隨訪內(nèi)容包括：神經(jīng)功能改善，遠(yuǎn)期并發(fā)癥，自覺(jué)滿意度。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,采用Logistic回歸分析的方法，建立Logistic回歸方程并對(duì)回歸系數(shù)進(jìn)行解釋，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 手術(shù)結(jié)果

顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥包括感染、材料松動(dòng)、皮下積液、硬膜外血腫、癲，本組29例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中感染15例，皮下積液4例，血腫2例，材料松動(dòng)5例，癲3例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。

2 顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析

本組通過(guò)單因素分析得出各個(gè)因素對(duì)并發(fā)癥的影響見(jiàn)表1，結(jié)果顯示對(duì)并發(fā)癥有顯著意義的因素為手術(shù)后是否有引流及修補(bǔ)材料。將上述變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，回歸系數(shù)是-1.273，表明是否放置引流管這個(gè)因素是負(fù)相關(guān)的。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：變量估計(jì)系數(shù)是否引流，OR值為-1.273，P值為0.02，95%置信區(qū)間為 0.096～0.816；常數(shù)項(xiàng) OR值為-3.631；不放置皮下引流管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是放置引流管的3.125倍(1/0.28)，可知是否放置引流管這個(gè)因素與并發(fā)癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)性，不放置皮下引流管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)較高。

表1 顱骨修補(bǔ)并發(fā)癥發(fā)生率與相關(guān)因素

排除其他因素影響時(shí)(單因素分析)，顱骨修補(bǔ)材料為有顯著意義的自變量(P=0.002)，將鈦網(wǎng)、硅膠及自體骨材料進(jìn)行分組卡方檢驗(yàn)，自體顱骨修補(bǔ)材料術(shù)后并發(fā)癥少于硅膠組(P<0.05)，自體骨的術(shù)后并發(fā)癥與鈦網(wǎng)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥與是否有引流(drainage)密切相關(guān)，對(duì)方程進(jìn)行解釋，不放置皮下引流管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是放置引流管的3.125倍(1/0.28)。

討 論

盡管顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見(jiàn)而又簡(jiǎn)單的術(shù)式,但其并發(fā)癥并不少見(jiàn)。鈦網(wǎng)材料目前應(yīng)用廣泛，尤其是數(shù)字化鈦網(wǎng)組修補(bǔ)提高了顱骨塑形的精確度，更符合顱骨生物學(xué)角度，使顱骨缺損達(dá)到解剖修復(fù)，更具美觀性。本組病例中鈦網(wǎng)組總體并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%(18/281)，其中感染11例，頭皮下積液3例，材料松動(dòng)1例，癲2例，硬膜外血腫1例。感染為顱骨修補(bǔ)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組中感染發(fā)生于修補(bǔ)手術(shù)后6個(gè)月～5年，感染率為3.9%，低于De Bonis等[1]報(bào)道的8.7%,與Lee等[2]報(bào)道的1%～13.5%相近。刁云鋒和楊細(xì)平[3]報(bào)道鈦網(wǎng)修補(bǔ)組織相容性好、性質(zhì)穩(wěn)定，為理想的顱骨修補(bǔ)材料，感染率低。本組為降低感染率做到如下措施:術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作;手術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素;對(duì)于頭皮張力高，與整形外科合作，術(shù)前先行轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)，以防止術(shù)后皮膚張力高所致的修補(bǔ)材料外露引起繼發(fā)感染;手工塑形鈦網(wǎng)術(shù)中修剪時(shí)處理好邊緣,避免頂壓皮膚破潰感染;分離好顱骨修補(bǔ)的層次,避免損傷硬膜造成腦脊液漏繼發(fā)感染。

頭皮下積液是顱骨修補(bǔ)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，鈦網(wǎng)組3例出現(xiàn)頭皮下積液，均為手術(shù)時(shí)未放置引流管，而放置引流管后總體并發(fā)癥發(fā)生率5.6%，不僅能降低皮下積液的發(fā)生，也能降低感染、癲、血腫等其他并發(fā)癥。是否放置引流管的多因素Logistic回歸分析顯示回歸系數(shù)為-1.273，表明是否放置引流管這個(gè)因素是負(fù)相關(guān)性，且不放置皮下引流管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是放置引流管的3.125倍(1/0.28)，可知是否放置引流管這個(gè)因素與并發(fā)癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)性，不放置皮下引流管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)較高，顱骨修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)留置頭皮下引流管，以降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后常規(guī)放置頭皮下引流管48～72h，根據(jù)情況拔除引流管，如果引流量較多(>300mL)，可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。馮士軍等[4]報(bào)道術(shù)后放置引流管24～48h能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。

自體骨瓣修補(bǔ)顱骨具有很多優(yōu)點(diǎn)，包括價(jià)格低廉、無(wú)排斥，有正常的顱骨弧度和厚度，能達(dá)到解剖修復(fù)，還能與正常顱骨融合后一同生長(zhǎng)，尤其是自體冰凍顱骨沒(méi)有任何的免疫排斥反應(yīng)，具有骨細(xì)胞活性[5]，并且有潛在的骨再生和血管再生的能力[6]。本組病例自體骨組術(shù)后并發(fā)癥4例，1例感染，2例材料松動(dòng)，1例術(shù)后癲，總體并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%。感染發(fā)生率與鈦網(wǎng)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有文獻(xiàn)證實(shí)采用自體顱骨修補(bǔ)和采用鈦網(wǎng)修補(bǔ)兩種方案術(shù)后的整體感染率及術(shù)后效果無(wú)顯著差異[7]。自體骨的缺點(diǎn)是難于獲得和保存，其中腹壁包埋骨瓣有使用期限，需要在骨瓣骨質(zhì)吸收前(術(shù)后3個(gè)月內(nèi))將骨瓣取出修補(bǔ)，本組1例術(shù)后4個(gè)月取出腹壁下自體骨瓣，可見(jiàn)骨瓣變小，塑形時(shí)影響美觀且術(shù)后容易出現(xiàn)松動(dòng)。而自體冰凍顱骨在創(chuàng)傷患者中需要將骨瓣取出冷凍，但頭部創(chuàng)傷患者術(shù)區(qū)破損組織可能已有潛在的污染存在，從而增加感染的機(jī)會(huì)。以上原因可能限制了自體骨瓣的廣泛應(yīng)用。對(duì)于腦血管病患者，因頭顱表皮未有損傷，其顱骨不存在潛在的感染因素，可適當(dāng)增加自體骨瓣的使用。本組病例中的腦血管病(42例)多采用了自體顱骨修補(bǔ)。

本組病例硅膠組的并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(7/28)，較其他材料明顯增高，7例并發(fā)癥中有2例為材料松動(dòng)，均為手術(shù)后4個(gè)月發(fā)生。1例為硬膜外血腫，1例皮下積液。3例術(shù)后感染，其中1例發(fā)生于術(shù)后9個(gè)月，2例感染病例發(fā)生于顱骨修補(bǔ)術(shù)后9年。其遠(yuǎn)期感染的發(fā)生機(jī)制不明，考慮可能與材料隨著時(shí)間老化變形或者分解有關(guān)。因?yàn)槠湫g(shù)后感染率高、容易松動(dòng)及術(shù)中塑形困難等特點(diǎn)，目前筆者醫(yī)院已很少應(yīng)用。但由于其價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)內(nèi)也有一些醫(yī)院仍在應(yīng)用并取得較好的效果。劉增慶[8]報(bào)道34例硅膠修補(bǔ)顱骨出現(xiàn)2例皮下積液,未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為修補(bǔ)材料松動(dòng)主要原因是修復(fù)材料偏大、材料與骨窗緣貼合不嚴(yán)密以及固定螺釘松動(dòng)[12]。本組術(shù)后共有5例材料松動(dòng)，1例為鈦網(wǎng)，2例自體骨，2例硅膠。其發(fā)生原因不盡相同，自體骨松動(dòng)與自體骨本身的吸收變小有關(guān)，硅膠與其術(shù)中塑形困難、采用絲線固定欠牢固、材料與骨窗緣貼合不嚴(yán)密有關(guān)。鈦網(wǎng)的發(fā)生率僅為0.3%，其明顯優(yōu)于自體骨和硅膠，尤其是三維成形鈦網(wǎng)其與顱骨貼合緊密，只要在手術(shù)中嚴(yán)格操作，分清層次，將鈦釘牢固固定于顱骨，可很好地避免松動(dòng)發(fā)生。

總之顱骨修補(bǔ)的并發(fā)癥影響因素較多，選用合適的修補(bǔ)材料可能會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)技巧，嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)中放置頭皮下引流管可減少總體并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Analysis for post-operative complications of cranioplastywith different kinds of material

XIEFei1,HAOShu-yu2,LIHuan2,LIUBai-yun2

(1.Beijing Fengtai Hospital,Capital Medical University, Beijing 100071,China;2.Beijing Tian Tan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China)

Objective To investigate the correlation between the postoperative complications of cranioplasty and repair materials,repair time and surgical methods. Methods The clinical data of 351 patients,including 275 males and 76 females with an average age of 37(2-71) years,who underwent cranioplasty in Beijing Tiantan Hospital of Capital Medical University from Jan. 1997 to Dec. 2014,were retrospectively analyzed. The repair materials included titanium mesh (n=281),autologous bone (n= 42) and silica gel (n=28). Statistical analysis of the correlation between the complications of cranioplasty and repair materials and other related factors was carried out. Results The overall complication rate of this group was 8% (29/351),including infection in 15 cases,scalp effusion in 4 cases,intracranial hematoma in 2 cases,repair material loosening in 5 cases,and epilepsy in 3 cases. Statistical analysis of related factors showed that the incidence of overall complications was related to intraoperative placement of scalp drainage tube (P=0.02) and repair materials (P=0.002). Multi-factor Logistic regression analysis showed that the regression coefficient was -1.273,indicating that the drainage tube was negatively correlative. The incidence of postoperative complications was significantly higher in silica gel group (25%) than in titanium mesh group (6%) and autologous bone group (9%). There was no significant difference in the age,gender,timing of repair,cause of defect,or side of repair. Conclusion The use of appropriate repair materials may reduce the incidence of postoperative complications,and the placement of scalp drainage tube can reduce the incidence of complications.

trauma; skull; cranioplasty； complication； material

100071 北京，首都醫(yī)科大學(xué)豐臺(tái)教學(xué)醫(yī)院(解飛); 100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院(郝淑煜，李歡，劉佰運(yùn))

劉佰運(yùn)，E-mail: liubaiyun1212@163.com

1009-4237(2017)04-0254-04

R 64;R 651.1

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.004

2016-04-19；

2016-05-26)