劉朝普，高勁謀，胡 平，李昌華，何 平

·論 著·

185例肝臟損傷綜合手術治療體會

劉朝普，高勁謀，胡 平，李昌華，何 平

目的 探討肝臟損傷的治療方法，改善肝臟損傷手術的療效。方法 對2006年1月～2015年12月重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科收治的185例肝臟損傷手術患者的處理原則、手術方式及治療結果進行總結，其中男性149例，女性36例；年齡15～79歲，平均37歲。按美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)制訂的肝損傷分級標準：Ⅰ級19例，Ⅱ級31例，Ⅲ級59例，Ⅳ級48例，Ⅴ級28例(其中合并肝后靜脈損傷17例)。肝損傷AIS評分平均為(3.19±1.19)分。多發(fā)傷患者ISS評分平均為(18.76±6.64)分。以肝修補、大網(wǎng)膜填塞修補、Pringle法阻斷肝蒂后肝內止血或清創(chuàng)切除、肝周填塞或加選擇性肝動脈結扎作為處理肝臟損傷的主要手段。結果 本組存活163例,死亡22例，死亡率11.89%。其中17例合并肝后靜脈損傷者存活9例。死亡患者中除死于嚴重合并傷外，大失血或合并凝血障礙為主要死因。結論 依據(jù)肝臟損傷的分級選擇手術方案，肝后靜脈損傷進行確切的肝后填塞和適當?shù)妮o助措施可提高救治成功率。

肝臟損傷； 止血； 手術

肝臟損傷在腹部創(chuàng)傷中的發(fā)生率20%以上，為腹部創(chuàng)傷的主要死因之一[1]。嚴重的肝臟損傷患者往往伴失血性休克，病情危重，救治難度高。一般來說，Ⅲ級以上的肝損傷為嚴重肝損傷，其死亡率高達50%[2]，尤其是肝后靜脈損傷是救治的難點，死亡率高達80%[3]。近年雖非手術治療肝臟損傷比例增加，但對于腹腔進行性出血伴血流動力學不穩(wěn)定或伴空腔臟器損傷的患者，仍須手術治療。重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科2006年1月～2015年12月共手術治療肝臟損傷患者185例，現(xiàn)就處理方法、治療效果及預后做一介紹。

臨床資料

1 一般資料

采用第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所研制的“創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫V3．0”錄入重慶急救醫(yī)療中心的創(chuàng)傷患者資料，建立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫。從中收集2006年1月～2015年12月收治的185例肝臟損傷手術患者，男性149例，女性36例；年齡15～79歲，平均37歲。致傷原因：道路交通傷91例(49.19%)，跌倒/墜落傷45例(24.33%)，銳器傷33例(17.84%)，鈍器傷9例(4.86%)，壓砸/掩埋傷4例(2.16%)，其他傷3例(1.62%)。其中鈍性傷137例，穿透傷48例。112例(60.54%)合并腹內臟器或腹外臟器傷，49例合并休克，發(fā)生率26.49%。

2 損傷情況

按美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)制訂的肝損傷分級標準：Ⅰ級19例，Ⅱ級31例，Ⅲ級59例，Ⅳ級48例，Ⅴ級28例(其中合并肝后靜脈傷17例)。手術方案見表1。肝損傷AIS評分平均為(3.19±1.19)分，多發(fā)傷患者ISS評分平均為(18.76±6.64)分。

3 診治方法

血流動力學穩(wěn)定者行CT檢查145例，血流動力學不穩(wěn)定患者行床旁B超檢查53例。185例患者中97例行腹腔穿刺，假陰性率4.12%。對于瀕死創(chuàng)傷患者，靠簡單的病史、體征及腹腔穿刺結果就應做出是否開腹的決定，不需做其他耗時的檢查。本組緊急剖腹16例，術后根據(jù)術中發(fā)現(xiàn)修正診斷。

4 手術方法

肝臟損傷手術第一步是控制出血與充分顯露，采用腹部正中切口，或正中切口+右側肋緣下斜切口。進腹后按以下原則操作：(1)先控制出血后顯露；(2)控制出血采用Pringle法；(3)如肝后涌血將肝臟壓向后上和脊柱方向。探查后按肝損傷分級采用一種或幾種措施治療。治療方式包括：單純裂傷縫合19例次；大網(wǎng)膜填塞肝裂傷修補43例次；敞開傷道清除血腫，行血管、膽管結扎12例次；選擇性肝動脈結扎60例次；規(guī)則性或清創(chuàng)性肝切除34例次；右半肝切除及肝后靜脈修補3例次；全肝血流阻斷下肝后靜脈修補3例次(圖1)；肝后出血肝周填塞33例次(圖2)。肝周填塞分3個層次：第1層用凝血酶及腎上腺素浸泡后的止血紗布或明膠海綿覆蓋創(chuàng)面及第二肝門或肝后靜脈出血處；第2層用剪裁好的大網(wǎng)膜圍填在止血紗布表面，適當加壓；第3層用2～3張干紗墊平整均勻壓在大網(wǎng)膜上。觀察10～15min，同時處理腹內其他臟器損傷。如未見出血，紗墊尾端經切口引出，2～3d后拔出；肝周放置引流126例次，膽道引流11例次。

結 果

手術治療185例中167例入院后即行急診剖腹手術；18例行非手術治療，12～72h后轉手術治療。手術方式及結果見表2。

圖1 全肝血流阻斷，右半肝切除，肝后靜脈修補示意圖

圖2 肝后出血，肝周填塞示意圖

肝損傷級別手術方式Ⅰ簡單修補Ⅱ肝修補；大網(wǎng)膜填塞；纖維蛋白凝膠粘合Ⅲ大網(wǎng)膜填塞修補；肝蒂阻斷后肝內止血或清創(chuàng)性切除；選擇性肝動脈結扎；纖維蛋白膠黏合凝膠噴灑Ⅳ肝蒂阻斷后肝內止血；清除性或規(guī)則性肝切除；選擇性肝動脈結扎；改良肝周填塞法；肝網(wǎng)Ⅴ清除性或規(guī)則性肝切除；選擇性肝動脈結扎；改良肝后填塞法；半肝切除后肝后靜脈修補；全肝血流阻斷下肝后靜脈修復

表2 185例肝損傷手術方式

本組185例患者中死亡22例，死亡率11.89%。大失血合并凝血功能障礙46例，死亡12例；112例伴合并傷患者中死亡20例。各級損傷患者的死亡率分別為：Ⅰ級0(0/19)，Ⅱ級3.22%(1/31)，Ⅲ級8.47%(5/59)，Ⅳ級14.58%(7/48)，Ⅴ級32.14%(9/28)。死亡相關因素見表3。

討 論

近年來，對血流動力學穩(wěn)定且無嚴重并發(fā)傷需要剖腹處理的肝損傷患者，采取非手術措施治療已逐漸為人們所接受[4],但嚴重肝臟損傷伴腹內其他臟器損傷的患者應早期開腹手術[5]。在筆者科室，凡Ⅰ～Ⅱ級肝損傷而實施手術治療者均是因為有腹內其他臟器損傷需要剖腹處理的患者。

表3 死亡相關因素比較(n)

1 手術方式

根據(jù)肝臟損傷的嚴重程度，采用不同的外科處理方式[6-7]。Ⅰ級肝損傷只需簡單修補，但處理嚴重肝臟損傷時，需要多種措施聯(lián)合使用。手術所有的措施都應是快速、有效控制出血[6]。只要患者未出現(xiàn)肝后靜脈損傷，立即用Pringer法控制肝蒂可以提供一個相對無血的手術野。如果患者有肝后靜脈損傷，則Pringer法不能控制出血，此時應避免試圖將肝臟翻轉以看清出血部位后止血，因出血兇猛可能導致失血性休克死亡。正確的方法是將肝臟推向脊柱方向，暫時壓迫止血。當出血基本控制后，為了滿意暴露肝臟，必須將肝周韌帶剪斷，以便將肝臟嚴重受傷的部分拖向切口，在清楚的視野下進行處理。最近有動物研究證實肝后靜脈損傷實施轉流手術可能加速動物失血和死亡[7]。對于不能耐受轉流手術和半肝切除顯露肝后靜脈修補的患者，可選擇改良的肝后填塞法。對于肝臟深裂傷，簡單修補可發(fā)生膽道出血，甚至是致死性的[8]。

2 綜合手術治療方案

(1)肝周填塞法：有作者認為嚴重肝臟損傷不建議用紗布填塞法止血[2]，筆者認為填塞法作為無須再手術的確定性措施，單獨或與其他方法并用，仍是處理嚴重肝損傷，尤其是肝后靜脈損傷的重要手段。Doklesti?等[6]報道121例Ⅲ～Ⅴ級肝損傷手術治療患者中，59例使用了肝周填塞(48.76%)。動物實驗也證實肝周填塞對肝后腔靜脈損傷是一種較好的選擇[7]。Piper和Peitzman[9]認為肝周填塞可以提高嚴重肝損傷生存率，但采用此術式時應注意Pringle法未緩解肝后涌血即提示肝后靜脈損傷。病情不容右半肝切除時，應暫時填塞或向后上壓迫肝臟，迅速作肝后填塞。 (2)肝切除：清創(chuàng)性或規(guī)則性肝切除是治療Ⅳ～Ⅴ級肝損傷的重要手段，可在Pringle法下進行。肝蒂間歇性阻斷每次15～20min，過久阻斷可誘發(fā)凝血病。(3)選擇性肝動脈結扎：病情危重不容過多操作時可阻斷肝動脈控制出血。肝動脈斷血(栓塞或結扎)不一定會導致嚴重的缺血性肝損害[10]，尚可與填塞并用。 (4)肝周和膽道引流：Ⅲ級以上肝損傷仍應引流。肝管廣泛損傷時，膽總管負壓引流可減少膽漏，促進愈合。(5)對凝血病應輸新鮮血、血液成分和止血藥，并糾正低體溫、酸中毒及低氧血癥等有關因素。

[1] 高勁謀.肝臟損傷診治進展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(4):292-294.

[2] 王奇,王剛,蘇斌.肝損傷累及肝靜脈主干或下腔靜脈的救治體會[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012，14(6):508-510.

[3] Salloum C,Lim C,Hillion ML,et al.Reconstruction of the inferior vena cava due to blunt hepatic trauma[J].J Visc Surg,2016，153(1)：75-76.

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Surgical therapy for hepatic trauma：experience of 185 cases

LIUChao-pu,GAOJin-mou,HUPing,LIChang-hua,HEPing

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014，China)

Objective To discuss and improve the result of surgical therapy for patients with hepatic injury. Methods Retrospective analysis was made on the result of surgical treatment of 185 patients with hepatic trauma during Jan.2006 and Dec.2015. There were 149 males and 36 females;their age ranged from 15-19 years,with an average of 37 years. According to the American Association for the Surgery of Trauma (AAST),19 patients were grade I,31 were gradeⅡ,59 were grade Ⅲ,48 were grade Ⅳ and 28 were grade Ⅴ(including 17 patients with post-hepatic vena injury). The average score of AIS for hepatic trauma was (3.19±1.19). The average score of ISS for patients with multiple trauma was (18.76±6.64).Hepatic injury was mostly managed by hepatic repair,epiploon tamponade,Pringle’s maneuver before blood control,debridement hepatectomy,perihepatic packing and selective hepatic artery ligation. Results Among the 185 patients,163 were cured and 22 died,the overall mortality rate was 11.89%(22 of 185 patients). Nine out of 17 patients with post-hepatic vena injury were cured. Besides associated injuries inside and outside the abdomen,exsanguination or associated coagulopathy was the main cause of death. Conclusion The reasonable surgical procedures should be based on classification of liver trauma. Accurate perihepatic packing with appropriate adjunctive procedures is effective in the treatment of post-hepatic vena injury.

liver injury； hemostasis； surgery

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科

1009-4237(2017)04-051-03

R 657.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.003

2016-04-29；

2017-01-16)