陳代波，唐春霞，何 蓉

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）在人群中發(fā)病率明顯升高，是一種可以和高血壓、糖尿病、心腦血管、消化系統(tǒng)、高血脂等多系統(tǒng)疾病相互影響、互為因果的疾病，有統(tǒng)計(jì)顯示，世界范圍內(nèi)每天數(shù)千人的死亡和OSAHS相關(guān)［1］，其基本病因?yàn)樗邥r上呼吸道機(jī)械性梗阻致低氧、二氧化碳潴留，可引起生理睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，如微覺醒、生理睡眠期改變，血液黏滯度增高，自主神經(jīng)功能紊亂等一系列致病因素互相影響，癥狀表現(xiàn)為打鼾、呼吸暫停、睡眠憋醒、晨起口干、頭痛及白天嗜睡等。胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux disease，GERD） 指胃內(nèi)容物反流入食道、下咽部，因其中胃酸、消化酶等導(dǎo)致黏膜刺激性炎癥而表現(xiàn)出的一系列癥狀，其典型癥狀可表現(xiàn)為反酸、嗝逆、胃灼熱、胸骨后燒灼感及鄰近器官如咽喉部燒灼感、異物梗阻感等［2］。OSAHS與GERD是兩種不同的疾病，但有研究顯示，反流性疾病包括胃食管反流性疾?。╣astroesophageal reflUX disease，GERD）和咽喉反流性疾?。?aryngopharyngeal reflux disease，LPRD） 等與 OSAHS有關(guān)［3－5］，具有較高的共患率，OSAHS 患者有 70%左右有病理性胃食管反流 （gastroeso－phageal reflux，GER）［6］， 協(xié)和醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明：59%的 OSAHS患者有明顯的GERD癥狀［7］。為針對共同病因治療GERD與OSAHS，需要了解其相關(guān)性，這也是近年來的一個研究熱點(diǎn)，筆者通過對OSAHS患者GERD的癥狀積分、AHI、BMI的比較及輕、中、重度OSAHS患者癥狀積分的比較來探討兩者之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年5月—2014年10月筆者所在科住院或門診就診，有睡眠時打鼾及憋氣患者115例，其中男99例，女16例；平均年齡 （36±11.12）歲。部分伴睡眠時憋醒及白天嗜睡癥狀，均行PSG監(jiān)測為輕度以上OSAHS，需排除近2個月使用質(zhì)子泵抑制藥（protonpump inhibition，PPI），用 H2受體拮抗藥（如雷尼替?。┲委煼戳骷笆褂煤粑鼨C(jī)持續(xù)氣道正壓通氣治療的患者。

1．2 方法和步驟 入組患者詢問病史計(jì)算反流癥狀積分，根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）結(jié)果確定OSAHS嚴(yán)重程度分組。反流癥狀積分使用反流診斷問卷（GerdQ）量表進(jìn)行［8］。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測采用飛利浦公司的Alice5多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀行整晚7 h以上的睡眠監(jiān)測。

1.3 睡眠呼吸事件的判定及OSAHS診斷及病情嚴(yán)重程度劃分 根據(jù)我國2009年標(biāo)準(zhǔn)［9］，輕度：AHI或 RDI 5～15次/h，中度為＞15～30次/h，重度為＞30次/h。癥狀評分：使用GerdQ量表，分別以1周內(nèi)陽性癥狀（胃灼熱、反流）、陰性癥狀（上腹部疼痛、惡心）、陽性影響（睡眠障礙、需自行OTC藥物治療）頻率分別評分并計(jì)算總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對輕、中、重度的OSAHS患者的反流癥狀積分采用單樣本t檢驗(yàn)、對有和無GERD癥狀組進(jìn)行配對資料t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在115例OSAHS患者中50例并發(fā)GERD（43.48%），伴GERD組GerdQ和AHI明顯高于不伴GERD組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組BMI無明顯差異；中、重度OSAHS組GerdQ較輕度OSAHS組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），但中、重度OSAHS組GerdQ積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表 1、2。

表1 有和無GERD的OSAHS組GerdQ 積分 AHI及 BMI比較（x±s）

表2 不同程度OSAHS組GerdQ積分情況（±s）

表2 不同程度OSAHS組GerdQ積分情況（±s）

注：與輕度OSAHS組GerdQ積分比較，＊P＜0.01。

不同程度 n GerdQ積分輕度 OSAHS 27 6.1±0.9中度 OSAHS 47 10.4±0.8＊重度 OSAHS 41 11.6±1.3＊

3 討論

GERD和OSAHS患者在年齡、性別、體重等方面有相似的高危因素。近年來，GERD及OSAHS的關(guān)系是研究熱點(diǎn)，有研究證實(shí)二者有潛在的聯(lián)系，國外研究［10，11］結(jié)果證實(shí)：約 70%的 OSAHS 患者存在病理性GERD，且上氣道阻塞性因素可誘發(fā)或加重GERD，二者是否有共同的發(fā)病機(jī)制還有爭議。下面幾種機(jī)制可以部分解釋二者之間的關(guān)系：（1）呼吸事件發(fā)生時胸內(nèi)負(fù)壓增加、下食管括約肌松弛是發(fā)生反流的重要原因，Ing等［12］認(rèn)為OSAHS患者因上氣道梗阻致正常呼吸生理受阻及低氧血癥，呼吸肌過度收縮導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓形成并傳導(dǎo)致食管內(nèi)形成負(fù)壓，使胃內(nèi)容物在負(fù)壓驅(qū)動下更易反流入食道，該研究還證實(shí)此機(jī)制是OSAHS患者發(fā)生反流的機(jī)制之一。王曉曄等［13］考慮上氣道阻塞所致食道負(fù)壓形成反流可能引起咽喉部的pH值下降及出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。（2）反流時因迷走神經(jīng)興奮可反射性導(dǎo)致氣道收縮及呼吸暫停，有學(xué)者認(rèn)為食團(tuán)反流入食管引起了迷走神經(jīng)反射，通過一種起保護(hù)作用的未知化學(xué)受體使聲門關(guān)閉加重或?qū)е潞粑鼤和＃?4］。（3）有學(xué)者證實(shí)微覺醒可能是OSAHS導(dǎo)致反流出現(xiàn)的相對獨(dú)立的影響因素，但具體發(fā)病機(jī)制還有待進(jìn)一步研究［1］。（4）反流中的消化酶、酸性物質(zhì)等可引起咽喉部刺激性炎癥，在炎癥下的咽喉部黏膜水腫可能是加重OSAHS的因素。

該研究中伴GERD組GerdQ積分、AHI指數(shù)高于不伴GERD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中、重度OSAHS組的GerdQ積分均顯著高于輕度OSAHS組，但中、重度OSAHS組的GerdQ積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能提示AHI對GERD的影響有一上限，當(dāng)AHI高到一定程度后繼續(xù)增加并不會導(dǎo)致GERD的持續(xù)性加重；BMI在伴GERD組及不伴GERD組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肥胖在OSAHS患者中對GERD影響作用不明顯或有待進(jìn)一步證實(shí)，綜上所述，提示OSAHS與GERD有確切相關(guān)性，兩者之間可能互為因果，但中度以上OSAHS患者的反流程度是否和呼吸事件的嚴(yán)重程度相關(guān)還有待證實(shí)。治療OSAHS與GERD任一種疾病對二者均有緩解作用［15，16］，但二者之間確切的致病和被致病的關(guān)系未被明確證實(shí)，這對該類疾病的治療提出了新的挑戰(zhàn)，也要求我們繼續(xù)加強(qiáng)OSAHS與GERD相關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究，制定相應(yīng)的治療方案，最終服務(wù)于臨床。

參考文獻(xiàn)

［1］盛曉麗，張思毅.OSAHS的病因?qū)W及流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（17）：1973－1975.

［2］ Castellanos PF.Changges in the hypopharynx may suggest suprarsophageal reflux disease［J］.Am J Manag Care，2000，6（16S）：s883－s885.

［3］ Wise SK，Wise JC，DelGaudio JM.Gastroesophageal reflux and laryngopharyngeal reflux in patients with sleep－disordered breathing［J］.Otolmyngol Head Neck Stag，2006，135（2）：253－257.

［4］ Valipour A，Makker HK，Hardy R，et al.Symptomatic gastroesophageai reflux in subjects with a breathing sleep disorder［J］.Chest，2002，121（6）：1748－1753.

［5］ Gislason T，Janson C，Vermeire P，et al.Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux：apopulation－based stlIdy of young adults in three European countries［J］.Chest，2002，121（1）：158－163.

［6］ Oztürk O，Oztürk L，Ozdogan A，et al.Variables affecting the occurrence of gastroesophageal reflux in obstructive sleep apnea patient［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2004，261（4）：229－232.

［7］ Zhong Xu，Xiao Yi.The relationship between obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux［J］.Clin Med of China，2005，33（3）：3－15.

［8］ Dent J，Jones R，Vakil N，et al.A management strategy for GERD based on the gastroesophageal reflux disease questi－onnaire（GerdQ）［J］.Gut，2007，56（4）：A75.

［9］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：95－96.

［10］ Orr WC，Robert JJ，Houck JR，et al.The effect of acid suppression on upper airway anatomy and obstruction in patients with sleep apnea and gastroesophageal reflux disease［J］.J Clin Sleep Med，2009，5（4）：330－334.

［11］ Hawrylkiewicz I，pIywa，zewski R，Dziedzic D，et al.Gastroesophageal reflux disease（GERD）in patients with obstructive sleep apnea syndrome（OSAS）［J］.Pneumonol Alergol Pol，2006，74（4）：361－364.

［12］ Ing AJ，Ngu MC，Breslin AB.Obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux［J］.Am J Med，2000，108（4）：120s－125s.

［13］王曉曄，韓德民，葉京英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與夜間咽喉反流的相關(guān)性研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（3）：163.168.

［14］ Mansfield LE，Stein MR.Gastroesophageal reflux and asthma：a possible reflex mechanism ［J］.Ann Allergy，1978，41（4）：224－226.

［15］ Demeter P，Pap A.The relationship between gastroe－sophgeal reflux disease and obstructive sleep apnea［J］.J Gastroenterol，2004，39（9）：815－820.

［16］ Friedman M，Gurpinar B，Lin HC，et al.Impact of treatment of gastroesophageai reflux on obstructive sleep apnea hypopnea syndrome［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2007，116（11）：805－811.