單賢貞　羅興良　吳堅　金良　周友龍　徐宏偉　梁偉

[摘要] 目的 旨在探討PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的臨床療效，并與DHS內(nèi)固定的療效進行對比分析。 方法 選擇2013年12月～2015年12月我院住院行手術治療的高齡老年股骨轉子間骨折患者80例，將其中應用PFNA內(nèi)固定的40例設立為研究組，應用DHS內(nèi)固定治療的40例設立為對照組，對兩組的手術效果及手術觀察指標、VAS評分及髖關節(jié)功能Harris評分進行對比分析。 結果 研究組優(yōu)良率達92.50%，明顯高于對照組，組間比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組的術中出血量明顯少于對照組，骨折愈合時間明顯快于對照組，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，組間比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組患者術前及術后1、3、6個月的VAS評分分別與對照組比較未見明顯差異，術后1個月，研究組患者Harris評分與對照組比較無明顯差異，但術后3、6個月研究組患者Harris評分明顯高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 PFNA內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折較DHS內(nèi)固定具有出血少、并發(fā)癥少、髖關節(jié)功能恢復效果好、骨折愈合快等顯著優(yōu)勢，值得骨科廣泛推廣和應用。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；老年；不穩(wěn)定型；PFNA

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）10-0066-04

Analysis of the clinical efficacy of PFNA in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly patiens

SHAN Xianzhen1 LUO Xingliang1 WU Jian1 JIN Liang1 ZHOU Youlong1 XU Hongwei1 LIANG Wei2

1.Department of Orthopedics， Changxing Branch， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Changxing County Peoples Hospital， Hangzhou 313100， China； 2.Lishui Peoples Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of PFNA in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly， and to compare with the efficacy of DHS internal fixation. Methods 80 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures who were hospitalized in our hospital to receive surgical treatment from December 2013 to December 2015 were selected. 40 patients receiving PFNA internal fixation were assigned to the study group， and 40 patients receiving DHS internal fixation were assigned to the control group. The surgical effect， surgical observation index， VAS scores and Harris score of hip joint function were compared between the two groups. Results The excellent and good rate in the study group was 92.50%， which was significantly higher than that in the control group. The difference between groups was statistically significant（P<0.05）. The intraoperative blood loss in the study group was significantly less than that in the control group， and the fracture healing time was significantly faster than that in the control group. The incidence rate of complications in the study group was significantly lower than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences in the VAS scores in the study group before the surgery and 1， 3 and 6 months after the surgery respectively compared with those in the control group. One month after the surgery， the Harris score in the study group was not significantly different from that in the control group. However， the Harris score in the study group was significantly higher than that in the control group at 3 and 6 months after the surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion PFNA internal fixation in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly has significant advantages of less bleeding， less complications， good hip joint function recovery and fast fracture healing compared with DHS internal fixation. It is worthy of widespread popularization and application in orthopedics.

[Key words] Intertrochanteric fractures； The elderly； Unstable； PFNA

隨著我國人口老齡化的加劇，老年骨質(zhì)疏松患者逐年增多，使老年股骨轉子間骨折的發(fā)生率逐年增加。股骨轉子間骨折是常見的髖部骨折之一，多見于高齡老年人，主要以不穩(wěn)定型骨折為主[1]。高齡老年股骨轉子間骨折患者保守治療由于長時間臥床易產(chǎn)生褥瘡、肺部感染、泌尿道感染等并發(fā)癥，因此保守治療效果欠佳[2]。目前臨床對老年股骨轉子間骨折多采取手術內(nèi)固定治療，堅固而有效的內(nèi)固定，對減少畸形愈合、促進髖關節(jié)功能恢復至關重要[3]。目前對股骨轉子間骨折主要采取手術內(nèi)固定進行治療，如股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、Gamma 釘及動力髖螺釘（DHS）、解剖型鎖定鋼板等[4-5]。其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是最為常用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）是髓外固定的代表性裝置[6-7]，本研究旨在探討PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的臨床療效，并與DHS內(nèi)固定的療效進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月～2015年12月我院住院行手術治療的高齡老年股骨轉子間骨折患者80例，年齡≥60歲，股骨轉子間骨折患側肢體活動正常，均合并不同程度的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等內(nèi)科系統(tǒng)疾病，排除病理性骨折、患側髖部先天解剖異?；蚧巍⒍喟l(fā)性骨折及非骨質(zhì)疏松性骨折患者，其中男51例、女29例。年齡62～89 歲。致傷原因：交通傷60例，高處墜落傷 14例、摔傷6例。Evans分型[5]：Ⅲ型18例，Ⅳ型54例，V型8例。將其中應用PFNA內(nèi)固定治療的40例股骨轉子間骨折患者設立為研究組，應用DHS內(nèi)固定治療的40例股骨轉子間骨折患者設立為對照組，兩組骨折患者的性別、年齡及致傷原因、Evans分型等資料組間比較差異均不顯著，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 研究組 采取腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于牽引床上，先于C臂透視機下閉合復位，成功后于大轉子定點向外側延伸做 3～6 cm 切口，逐層分離皮下組織，完全暴露大轉子。大轉子頂端前 1/3 處 C 臂透視機監(jiān)視下置入導絲，確認位置、長度及方向無誤后打開皮質(zhì)并置入防旋髓內(nèi)釘主釘。在導向器下將螺旋刀片置入關節(jié)面下 5 mm 股骨頸中軸線處，適當敲擊后依次鎖定螺旋刀片，固定鎖釘，旋緊尾帽，沖洗術野、置入引流條，關閉切口。術后均預防性使用抗生素、術后24 h拔除引流片。術后1 d可取半坐臥位，并開始進行股四頭肌等長收縮和踝關節(jié)屈伸鍛煉。術后4～8周根據(jù)骨折類型和術中骨折復位內(nèi)固定穩(wěn)定性情況，決定是否下地扶拐負重行走。定期門診復查，攝X線片顯示骨痂形成、骨折臨床愈合后棄拐負重行走[8]。

1.2.2 對照組 采取腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。適當墊高患肢臀部，健肢外展，傷肢內(nèi)收。牽引復位后，取髖外側入路，經(jīng)大轉子做縱行切口，長5～12 cm。適當剝離股外側肌，暴露股骨大轉子及其連接股骨干外側皮質(zhì)，在大粗隆下2～3 cm 放置角度導向器，將定位導針打入股骨頭中心，使導針正位像位于股骨頸中下1/3，側位像位于股骨頸中心，測量其深度并鉆孔，擴孔后將粗螺紋釘擰入到關節(jié)面下約5～10 mm的位置，最后置入并固定DHS 鋼板，引流管放置后，逐層縫合切口。

1.3 療效評價標準[9]

髖關節(jié)功能根據(jù)Harris評分進行評價，包括疼痛44分、功能47分、畸形4分、關節(jié)活動5分，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差。

1.4觀察指標

對兩組的手術效果及手術觀察指標（手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥情況）、VAS評分及髖關節(jié)功能Harris評分進行對比分析。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件進行分析，其中率的比較采用χ2檢驗，計量資料若符合正態(tài)分布則采用t檢驗，不同時點進行方差分析，檢驗水準取α=0.05，P<0.05代表組間差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較

研究組優(yōu)良率達92.5.0%，明顯高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者各項手術觀察指標比較

研究組的術中出血量明顯少于對照組，骨折愈合時間明顯快于對照組，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組手術時間比較未見明顯差異。并發(fā)癥情況：研究組2例發(fā)生骨折延遲愈合，對照組6例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，2例出現(xiàn)滑動螺釘切割穿出股骨頭，2 例發(fā)生螺釘斷裂及鋼板松脫，2例發(fā)生骨不連。

2.3兩組患者術前術后VAS評分比較

研究組患者術前及術后1、3、6個月的VAS評分分別與對照組比較未見明顯差異，說明PFNA與DHS在改善或緩解骨折患者疼痛方面無明顯不同。

2.4 兩組患者術后Harris評分比較

對兩組患者髖部功能恢復方面的觀察結果顯示，術后1個月，研究組患者Harris評分與對照組比較無明顯差異，但術后3、6個月研究組患者Harris評分明顯高于對照組，組間比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

股骨轉子間骨折是指發(fā)生在股骨頸基底部至小轉子水平以上的骨折，為老年人常見骨折[10]。股骨轉子間骨折目前多主張早期手術治療，主要采用PFNA及DHS進行內(nèi)固定。其中PFNA是最常用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，DHS屬于經(jīng)典的髓外固定器械。研究發(fā)現(xiàn)，DHS髖部螺釘可使骨折端相互擠壓產(chǎn)生較大的應力，刺激骨折端的骨痂生長，從而促進骨折的愈合[11]。DHS固定特點在于拉力螺釘可在套筒內(nèi)向外下方滑移，使骨折斷端間相互靠攏、嵌插，起到滑動加壓的作用。但DHS的缺點也較多，如創(chuàng)傷大，切口長，需要廣泛剝離軟組織，導致術中失血量增加[12]。另外，DHS單螺釘經(jīng)頸固定股骨頭抗螺旋力不足，導致易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、螺釘松動等并發(fā)癥。對于不穩(wěn)定型轉子間骨折，采用DHS極易引起內(nèi)固定松動斷裂，轉子外側壁骨折可致髖部螺釘退釘，最終骨折固定失敗[13]。

PFNA是在PFN基礎上研制的一種改良的股骨近端防旋髓內(nèi)固定器材[14]。研究表明PFNA 對于不穩(wěn)定的股骨近端骨折進行閉合復位時，是一種侵害性小、固定可靠的內(nèi)固定物。對于轉子下斜形骨折線不超過8 cm的骨折以及梨狀窩處無骨折的患者療效更佳[15]。

PFNA主釘?shù)闹行墓潭ㄗ饔么蟠鬁p少了Evans Ⅳ、Ⅴ型骨折的“望遠鏡征”，其遠端鎖釘能防止因嚴重粉碎性骨折引起的骨折斷端短縮和旋轉移位。由于 PFNA 的遠段髓內(nèi)釘直徑較小，應力集中在尖端減少，避免了股骨干骨折的發(fā)生。PFNA主釘近端符合股骨近端的解剖特點，有 6°外偏角，便于操作，有利于從大轉子頂點插入。釘體正好位于股骨近端髓腔中央，且僅作一小切口即可，可減少對股骨頭頸部血液循環(huán)及骨質(zhì)的破壞，有利于骨折愈合。PFNA 的螺旋刀片有較大的把持力，且負重后減少了對股骨頸的切割作用，刀片通過沿主釘滑動完成骨折端加壓，同時獲得更佳的抗旋轉和支撐效果[16-20]。

本研究中，對PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的臨床療效與DHS內(nèi)固定的療效進行對比分析，結果顯示，研究組優(yōu)良率顯著高于對照組，術中出血量明顯少于對照組，骨折愈合時間明顯快于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，術后3、6個月研究組患者Harris評分明顯高于對照組，與唐弢等[21]報道的觀點是相符的，說明PFNA內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折較DHS內(nèi)固定具有出血少、并發(fā)癥少、髖關節(jié)功能恢復效果好、骨折愈合快等顯著優(yōu)勢。但我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，采用PFNA內(nèi)固定術中要注意：主釘置入時要適當放松下肢牽引力量，用手將主釘緩緩推入髓腔內(nèi)，避免暴力錘擊，以免造成股骨近端骨折。股骨近端擴髓要充分，否則主釘插入時易引起斷端分離。在大轉子前后中點偏內(nèi)進釘，要注意角度，保護套筒盡量靠近側腹壁，以免導釘角度過大，從骨折斷端內(nèi)側偏出[22]。

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（收稿日期：2017-01-02）