王峰+張予輝+施煥中+王繼勇

從前面的幾篇文章中我們已經(jīng)了解到，低劑量CT篩查肺癌雖然飽受爭議，但也有其不可替代的優(yōu)勢(shì)。那么，在國內(nèi)有必要大規(guī)模開展低劑量CT篩查肺癌工作嗎？我們聽聽專家怎么說。

專家視角1：推廣低劑量CT肺癌篩查，規(guī)范是關(guān)鍵

首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 王峰 張予輝 施煥中

盡管對(duì)于低劑量CT肺癌篩查還存在著前文提及的各種問題，但是篩查可以大幅提高I期肺癌的檢出率和治愈率，顯著增加肺癌的5年、10年生存率，降低高危人群的病死率，甚至促進(jìn)戒煙，這些也是不爭的事實(shí)。因此，我國應(yīng)積極開展低劑量CT肺癌篩查工作。需要指出的是，現(xiàn)階段我國的肺癌篩查研究相對(duì)于歐美國家仍存在差距，各地醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺癌篩查的認(rèn)知和診療水平也存在較大差異，因此規(guī)范化開展相關(guān)工作十分重要。

首先，要界定高危人群，合理選擇篩查對(duì)象。目前，吸煙仍然是肺癌最主要的危險(xiǎn)因素。我國雖已簽署了《煙草控制框架公約》，但是國內(nèi)吸煙人口龐大，實(shí)現(xiàn)煙草控制仍然有很長的路要走。肺癌死亡與吸煙直接相關(guān)，并且被動(dòng)吸煙也是肺癌的危險(xiǎn)因素之一。除吸煙外，我國的其他肺癌危險(xiǎn)因素與西方發(fā)達(dá)國家也不盡相同。第一、隨著國民經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，工業(yè)化、城市化進(jìn)程不斷推進(jìn)，空氣污染已成為十分重要的危險(xiǎn)因素。第二、我國人民特有的生活習(xí)慣使得廚房油煙和農(nóng)村地區(qū)生物燃料等因素也應(yīng)引起足夠的重視。第三、我國慢性阻塞性肺疾病負(fù)擔(dān)沉重，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示國內(nèi)40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%。而慢阻肺作為肺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素不容忽視。因此，依據(jù)國內(nèi)的肺癌流行病學(xué)特征，中華醫(yī)學(xué)放射學(xué)分會(huì)制定的《低劑量CT肺癌篩查專家共識(shí)》將高危人群定義為：①年齡50歲～75歲；②至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：每天1包煙、煙齡≥ 20年，其中包括戒煙時(shí)間不足15年者；被動(dòng)吸煙者；有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；有慢性阻塞性肺病或彌漫性肺纖維化病史。

其次，培養(yǎng)、建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)，規(guī)范化開展低劑量CT檢查。在實(shí)際工作中，從受試對(duì)象的選擇，到低劑量CT的操作，再到檢查結(jié)果的判讀，肺癌篩查是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。除了必備的硬件條件外，更需要訓(xùn)練有素的專業(yè)人才隊(duì)伍。在整個(gè)篩查過程中，需要放射科、呼吸科、胸外科、病理科等多學(xué)科專家協(xié)同配合才能有效地開展工作。

最后，正確處理陽性結(jié)果，建立恰當(dāng)?shù)碾S訪計(jì)劃，提供有效的后期確診方式和治療措施。CT提供的信息量巨大，在大規(guī)模篩查過程中可能發(fā)現(xiàn)數(shù)量龐大、大小不一、種類繁雜、特征不明的諸多肺內(nèi)病變，這給結(jié)果的甄別帶來了極大挑戰(zhàn)。有效而準(zhǔn)確定義陽性病變的范圍是關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)這些結(jié)節(jié)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)碾S診也是降低篩查假陽性率的重要手段。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以嘗試建立肺癌篩查的綜合模式，將低劑量CT與PET及血液分子標(biāo)志物檢測等方法相結(jié)合，進(jìn)一步提高肺癌篩查的準(zhǔn)確性。而對(duì)于臨床疑診為肺癌的病灶，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過無創(chuàng)、微創(chuàng)、有創(chuàng)的方法以及多學(xué)科專家會(huì)診等方式予以確診，并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)暮罄m(xù)治療，以達(dá)到減低肺癌病死率的最終目的。

專家視角2：低劑量CT篩查肺癌，不失為目前最好的方法

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科主任 王繼勇

通過低劑量螺旋CT發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，可能很大一部分是良性的。所以，關(guān)于CT發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)是良性還是惡性，必須經(jīng)過臨床醫(yī)生，甚至經(jīng)過肺癌多學(xué)科討論來決定，而不只是說CT報(bào)告的一個(gè)結(jié)果。CT報(bào)告都會(huì)寫一句“結(jié)果僅供臨床醫(yī)生參考”，CT并不能提供病灶的良惡性，所以不能說低劑量螺旋CT假陽性率高，因?yàn)樗荒芴峁┳詈蟛±碓\斷，它只能說有沒有結(jié)節(jié)，不能說是不是肺癌。最終還是要臨床醫(yī)生來決定。我院專門開設(shè)了肺小結(jié)節(jié)專病門診，并通過肺癌多學(xué)科討論組，組織胸外科、呼吸科、影像科、腫瘤科、病理科等多學(xué)科的專家來解決這些問題。

目前肺癌只有做低劑量螺旋CT，可以早期發(fā)現(xiàn)。所以我認(rèn)為做低劑量CT來篩查肺癌是非常有必要的。當(dāng)然，任何事物都有它的兩面性，體檢發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)增加了病人的心理壓力，增加了一定的社會(huì)負(fù)擔(dān)。但是在目前針對(duì)肺癌還沒有更好辦法的前提下，這仍然不失為一個(gè)最好的方法。如何對(duì)待肺結(jié)節(jié)，簡單地說就是四個(gè)詞：密切觀察，長期隨訪，高度警惕，及時(shí)處理。一般建議肺結(jié)節(jié)患者在確診后的一年內(nèi)，每3個(gè)月做一次CT；超過一年以后，如果沒有發(fā)現(xiàn)異常，可調(diào)整為半年做一次CT。大多數(shù)結(jié)節(jié)在兩年內(nèi)未觀察到生長，一般可視為良性或低度惡性。隨訪期間如果結(jié)節(jié)有異常變化，再考慮酌情手術(shù)治療。所以對(duì)胸部CT體檢要重視，對(duì)肺小結(jié)節(jié)要重視，但不必草木皆兵。送大家56字口訣：肺小結(jié)節(jié)莫驚慌，十有八九性質(zhì)良，?？漆t(yī)生來判斷，觀察檢查與微創(chuàng)。千萬不要過檢查，定期CT最得當(dāng)，不要濫用抗生素，嚴(yán)把手術(shù)免創(chuàng)傷。