魏 薇

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院疼痛風(fēng)濕病科(鄭州 450004)

四妙二藤湯加味治療濕熱阻絡(luò)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

魏 薇

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院疼痛風(fēng)濕病科(鄭州 450004)

目的：探討觀察四妙二藤湯加味治療濕熱阻絡(luò)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果，并統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。方法：將就診的濕熱阻絡(luò)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者112例按照隨機(jī)方法隨機(jī)分為治療組和對照組各56例。對照組以甲氨蝶呤和美洛昔康片口服治療；治療組在對照組基礎(chǔ)上加用四妙二藤湯加味，兩組療程均為3個(gè)月。比較兩組患者治療前后的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)功能分級、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、血細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子和C反應(yīng)蛋白，并統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。結(jié)果：四妙二藤湯組治療后的晨僵時(shí)間為(24±14)min，關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)為(0.31±0.38)，關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)為(0.43±0.48)，對照組治療后的晨僵時(shí)間為(51±12)min，關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)為(0.96±0.47)，關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)為(1.05±0.55)，且四妙二藤湯能更好的降低患者的血細(xì)胞沉降率(ESR)、超敏CRP和類風(fēng)濕因子水平，降低復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：四妙二藤湯能改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，減輕炎性反應(yīng)，且降低復(fù)發(fā)率。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是以對稱性、多發(fā)性、持續(xù)性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]，屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，急性期多見濕熱阻絡(luò)型[2]。我們發(fā)現(xiàn)四妙二藤湯加味對濕熱阻絡(luò)型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有較好的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 將我院2014年7月至2016年10月就診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期辨證屬濕熱阻絡(luò)型患者112例按照就診順序隨機(jī)分為治療組和對照組。對照組男10例，女46例；年齡29～52歲，平均(41.3±5.7)歲；病程1～6年，平均(4.2±1.6)年。治療組男11例，女45例；年齡30～53歲，平均(42.6±5.9)歲；病程1～5年，平均(4.1±1.5)年。上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2010版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]和 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定，即以關(guān)節(jié)腫痛而熱、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)畸形、晨僵為主訴，兼夾見汗出、口渴、小便黃、大便干的實(shí)熱征象；舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)紅，苔黃厚、膩，脈滑數(shù)或弦滑。

2 治療方法 對照組采用甲氨蝶呤片(國藥準(zhǔn)字H31020644)15 mg， 1次/周,加葉酸(國藥準(zhǔn)字H12020215)5 mg， 3次/d,加美洛昔康片(國藥準(zhǔn)字X20010207)1片，2次/d口服治療。

治療組西藥治療同對照組，另加用四妙二藤湯加味口服，2次/d，1劑/d。具體藥物組成為：蒼術(shù)、木瓜、桑枝、蠶沙各9 g；黃柏6 g；懷牛膝15 g；薏苡仁、雞血藤、絡(luò)石藤各20 g、生甘草5 g。

3 觀察指標(biāo) 主要癥狀和體征[6]:①晨僵時(shí)間：以分鐘計(jì)算。②關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)：將關(guān)節(jié)腫脹程度分為I～I(xiàn)V級，分別記為0～3分。I級無腫脹；II級可見明顯關(guān)節(jié)骨標(biāo)志，但皮膚紋理變淺；III級未見明顯骨標(biāo)志，且皮膚紋理基本消失；IV級完全不見骨標(biāo)志，且皮膚緊繃。③關(guān)節(jié)功能分級：分I～I(xiàn)V級，分別記為0～3分，I級關(guān)節(jié)功能正常，日常工作和生活不受影響；II級關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，影響日常工作，但日常生活仍能自理；III級關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，無法參加工作，生活需他人幫助；IV級關(guān)節(jié)功能為零，日常生活完全需他人幫助。④關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)：分為I～I(xiàn)V級，分別記為0～3分。I級無壓痛；II級輕度壓痛；III級壓痛回縮；IV級回縮拒壓。

實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)：分別于治療前后化驗(yàn)血細(xì)胞沉降率(ESR)、超敏CRP和類風(fēng)濕因子(RF)，比較兩組的差異。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能分級、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)的整體改善率≥75%，CRP和ESR明顯降低；進(jìn)步：晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能分級、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)的整體改善率≥50%，CRP和ESR有降低，但幅度不大；有效：晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能分級、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)的整體改善率≥30%，血化驗(yàn)CRP和ESR水平降低甚少；無效：晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能分級、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)的整體改善率<30%，CRP和ESR不變甚至升高。 復(fù)發(fā)率:統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)的例數(shù)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用軟件SPSS 20.0進(jìn)行。血化驗(yàn)指標(biāo)和主要癥狀和體征積分屬計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；疾病療效和復(fù)發(fā)率屬計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，以[n(%)]表示。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 治療前后主要癥狀和體征比較 治療6周后，兩組的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)功能分級、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)均明顯降低，且治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見表1。

表1 兩組癥狀和體征變化情況比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

2 治療前后炎癥指標(biāo)比較 療程結(jié)束后，兩組的ESR、RF和CRP均有所降低，其中以治療組降低的更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)變化情況比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

3 兩組疾病療效和復(fù)發(fā)率比較 經(jīng)過6周治療后，治療組治療有效率為93.88%，復(fù)發(fā)率為28.58%；對照組治療有效率為79.59%，復(fù)發(fā)率為12.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的來龍去脈尚未完全弄清，多認(rèn)為與病毒感染、自身免疫、遺傳易感等因素相關(guān)，治療上無特效藥物。非甾體消炎藥的胃腸道副反應(yīng)，改善病情抗風(fēng)濕藥和激素的骨髓抑制和肝腎功能損害，生物制劑的價(jià)格昂貴都是限制其大規(guī)模、大范圍使用的主要因素[7]。中醫(yī)學(xué)將其歸屬予“痹癥”、“鶴膝風(fēng)”、“歷節(jié)”等范疇，并認(rèn)為疾病的內(nèi)在基礎(chǔ)是正氣虛弱，致病的觸發(fā)因素是“邪侵”，而發(fā)病的關(guān)鍵是“不通”，即“不通則通”。濕熱內(nèi)蘊(yùn)是活動(dòng)期最常見的臨床證型，且濕邪一旦轉(zhuǎn)成痰瘀，痹癥治療難度即增大。張子和認(rèn)為：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”。故痹癥的治療大法是清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。

清代張秉成在二妙基礎(chǔ)上又加入牛膝補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨、薏苡仁祛濕熱而利筋絡(luò)，成治療濕熱痹經(jīng)典的四妙散。我們在四妙散基礎(chǔ)上加上對通經(jīng)絡(luò)有奇效的藤類藥，組成四妙二藤湯治療濕熱阻絡(luò)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)四妙二藤湯能較單純西藥治療組能顯著降低患者的晨僵發(fā)作時(shí)間，降低關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)和關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)。且四妙二藤湯能更好的降低患者的血細(xì)胞沉降率(ESR)、超敏CRP和類風(fēng)濕因子水平，說明其能降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎癥反應(yīng)。觀察1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率，更證實(shí)了四妙二藤湯能長期保護(hù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。方中蒼術(shù)燥濕健脾兼祛風(fēng)濕，黃柏清熱燥濕，共為君藥，相使相制，清熱而不損陽，清熱燥濕力顯著;懷牛膝補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨，薏苡仁健脾滲濕而除痹，共為臣藥;絡(luò)石藤、桑枝、木瓜、蠶沙祛風(fēng)濕、化痰濁、通經(jīng)絡(luò)、緩拘攣，雞血藤活血化瘀共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥為使，諸藥相合，清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)兼活血的作用足矣。

[1] 李 娟，陳慶平，劉佳鈺.艾拉莫德與甲氨蝶呤配伍治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎84例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 45(1):120-121.

[2] 侯 雷，馬武開.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分類臨床文獻(xiàn)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 34(3):279-283.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2010版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2010, 14(4):10.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002: 115-119．

[5] 馬國平,王 博,李紅方,等.西醫(yī)診斷技術(shù)在現(xiàn)行中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)中的應(yīng)用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(28):3310-3312.

[6] 林占軍.清痹飲合甲氨喋呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2014, 41(4):760-767.

[7] 李 雯,訾鐵營.痹痛靈沖劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒濕阻絡(luò)證及對炎性細(xì)胞因子的作用研究[J].陜西中醫(yī), 2016, 37(5):547-549.

(收稿：2016-12-22)

關(guān)節(jié)炎, 類風(fēng)濕/中西醫(yī)結(jié)合療法 甲氨蝶呤/治療應(yīng)用 @四妙二藤湯

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.05.027