張艷坤，王澤輝，姚雪妍，張建中

? 病例報(bào)告 ?

游泳池肉芽腫5例分析

張艷坤，王澤輝，姚雪妍，張建中

報(bào)告5例游泳池肉芽腫，患者均有水源性接觸史，皮損特點(diǎn)均為暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，沿淋巴管擴(kuò)散。組織病理示肉芽腫性炎，但微生物學(xué)感染證據(jù)常缺乏。治療藥物選用利福平、乙胺丁醇和克拉霉素。該文對(duì)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及預(yù)后做出分析，并對(duì)微生物學(xué)感染證據(jù)的相關(guān)情況展開(kāi)討論，總結(jié)游泳池肉芽腫的診斷要點(diǎn)，即通過(guò)魚(yú)或水源接觸史、臨床表現(xiàn)、組織病理及病原體查找確診。

游泳池肉芽腫；海分枝桿菌

[J Pract Dermatol, 2017, 10(2):113-115]

游泳池肉芽腫是由海分枝桿菌感染導(dǎo)致的皮膚和皮下組織炎癥性疾病，約占非結(jié)核分枝桿菌感染的50%～80%[6]，2001年國(guó)內(nèi)首例游泳池肉芽腫被報(bào)告[1]，近年來(lái)國(guó)內(nèi)陸續(xù)發(fā)表病例報(bào)告30余篇，說(shuō)明該病已引起國(guó)內(nèi)皮膚科醫(yī)生的重視，北大人民醫(yī)院自2016年3月以來(lái)診斷5例游泳池肉芽腫患者（表1），現(xiàn)報(bào)告分析如下。

臨床資料

病例1 男，51歲。因左足跟部紫紅色斑塊14個(gè)月，于2016年5月4日就診。14個(gè)月前，患者左跟腱及外側(cè)先后出現(xiàn)2處紫紅色斑塊，有輕壓痛。出現(xiàn)紅斑前，有足跟部皮膚破損并游泳史，曾口服青霉素類(lèi)藥物及外用糖皮質(zhì)激素藥物治療無(wú)效（具體不詳）。系統(tǒng)查體無(wú)異常。皮膚科情況：左跟腱部位及外側(cè)皮膚可見(jiàn)兩處深紅色斑塊，斑塊中央有膿痂，皮溫不高、質(zhì)略軟，輕壓痛（圖1a）；未觸及同側(cè)腘窩、腹股溝淋巴結(jié)增大。真菌鏡檢（-）。左跟腱部皮損組織病理示：表皮假上皮瘤樣增生，真皮層可見(jiàn)小膿腫形成，周?chē)?jiàn)由淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫性炎（圖2a），抗酸染色（+），PAS染色（-）。分枝桿菌Hsp65基因PCR檢測(cè)（-）?？焖俜种U菌培養(yǎng)（+），菌落抗酸染色涂片（+），真菌培養(yǎng)（-）。診斷：游泳池肉芽腫。給予利福平0.45 g每日1次、乙胺丁醇0.25 g每日3次、克拉霉素0.25 g每日2次口服聯(lián)合治療。1個(gè)月后隨訪，斑塊變軟、縮??；5個(gè)月后斑塊完全消退，6個(gè)月后停藥，局部遺留灰褐色色素沉著斑片；8個(gè)月后隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)。

病例2 患者，男，43歲，魚(yú)缸養(yǎng)護(hù)員。右小拇指暗紅色結(jié)節(jié)3個(gè)月，于2016年4月11日就診。3個(gè)月前，患者右手小指指端被魚(yú)刺扎傷，隨后該部位出現(xiàn)一直徑1 cm大小暗紅色結(jié)節(jié)，無(wú)疼痛，半個(gè)月后于小指背面近掌指關(guān)節(jié)處出現(xiàn)類(lèi)似結(jié)節(jié)（圖1b）。自起病以來(lái)無(wú)發(fā)熱?？诜^孢類(lèi)抗生素治療無(wú)效（具體用量及療程不詳）。皮膚科情況：右手小拇指端及指背部近掌指關(guān)節(jié)處各有一直徑1 cm大小暗紅色浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)，表面有脫屑、破潰，皮溫不高，無(wú)壓痛；周?chē)从|及增大淋巴結(jié)。取右手小指皮損活檢組織病理示：表皮棘層不規(guī)則增厚，真皮層可見(jiàn)由上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及散在多核巨細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫，中心可見(jiàn)纖維蛋白樣壞死，未見(jiàn)干酪樣壞死（圖2b）。抗酸染色（-），六胺銀染色（-）?？焖俜种U菌培養(yǎng)（+），革蘭染色見(jiàn)大量G-球桿菌。初步診斷：游泳池肉芽腫。給予利福平0.45 g每日1次、乙胺丁醇0.25 g每日3次、克拉霉素0.25 g每日2次口服，聯(lián)合治療。1個(gè)月后復(fù)診，結(jié)節(jié)明顯縮小，表皮愈合；2個(gè)月后隨訪，結(jié)節(jié)完全消退，輕度色素沉著；3個(gè)月后皮損消失，停藥；9個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

表1 5例游泳池肉芽腫患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及預(yù)后

圖1 游泳池肉芽腫患者典型臨床皮損

圖2 游泳池肉芽腫患者皮損組織病理（HE染色）

病例3 患者，女，53歲。因右上肢暗紅色結(jié)節(jié)6個(gè)月，于2016年5月18日就診?；颊呒抑酗曫B(yǎng)熱帶魚(yú)，清理魚(yú)缸時(shí)偶有劃傷。6個(gè)月前右手腕部出現(xiàn)一暗紅色結(jié)節(jié)，隨后上肢呈線狀陸續(xù)出現(xiàn)10余個(gè)類(lèi)似結(jié)節(jié)。自起病以來(lái)無(wú)發(fā)熱。皮膚科情況：右手背及上肢10余個(gè)暗紅色結(jié)節(jié)，呈線狀分布，部分有破潰、結(jié)痂，皮溫不高，無(wú)壓痛（圖1c），未觸及同側(cè)肘部及腋窩增大淋巴結(jié)。結(jié)節(jié)組織病理示：表皮輕度增生，真皮淺層灶狀、中下層片狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測(cè)（免疫斑點(diǎn)法）（T-spot. TB）：A抗原刺激試驗(yàn)+γ干擾素檢驗(yàn)4.00（生物參考區(qū)間＜6），B抗原刺激試驗(yàn)+γ干擾素檢驗(yàn)19.00（生物參考區(qū)間＜6），結(jié)核桿菌特異性T淋巴細(xì)胞（+），真菌培養(yǎng)（-）。初步診斷：游泳池肉芽腫。給予利福平0.45 g每日1次、乙胺丁醇0.25 g每日3次、克拉霉素0.25 g每日2次口服，聯(lián)合治療。1個(gè)月后隨訪，部分結(jié)節(jié)縮小變軟，繼續(xù)服藥；6個(gè)月后，所有結(jié)節(jié)完全消退，停藥；8個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

病例4 患者，男，50歲。因右手背、前臂6個(gè)丘疹、結(jié)節(jié)1個(gè)月余，于2016年3月15日就診。1個(gè)月前因清理魚(yú)缸及養(yǎng)魚(yú)池時(shí)右手背破潰，隨后出現(xiàn)一暗紅色結(jié)節(jié)，之后周?chē)殖霈F(xiàn)6個(gè)類(lèi)似皮損。患者有長(zhǎng)期觀賞魚(yú)飼養(yǎng)經(jīng)歷。皮膚科情況：右手背散在6個(gè)暗紅色、黃豆大小丘疹、結(jié)節(jié)，右前臂伸側(cè)可觸及2個(gè)皮下結(jié)節(jié)，皮溫不高，無(wú)明顯壓痛（圖1d）；右肘部及腋窩未觸及增大淋巴結(jié)。右手背皮損組織病理示：表皮角化過(guò)度，真皮深層及皮下脂肪組織可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞和淋巴細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫樣浸潤(rùn)及小膿腫形成（圖2c），抗酸染色（-），PAS染色（-）。根據(jù)水源性接觸史、外傷史及臨床表現(xiàn)，初步診斷：游泳池肉芽腫。給予利福平0.45 g 每日1次、乙胺丁醇0.25 g每日3次口服。2周后，部分結(jié)節(jié)變軟、縮小，對(duì)較大結(jié)節(jié)給予復(fù)方倍他米松、阿米卡星皮損內(nèi)注射，并繼續(xù)服藥1個(gè)月后復(fù)診，結(jié)節(jié)進(jìn)一步縮小、變軟；6個(gè)月后隨訪，皮損完全消退并停藥。10個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

病例5 患者，女，49歲。因右手背及右上肢出現(xiàn)暗紅色結(jié)節(jié)5個(gè)月，于2016年4月5日就診?；颊?個(gè)月前被魚(yú)刺扎傷右手，曾有腫脹，之后于右手背出現(xiàn)一暗紅色結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)增多并逐漸向上肢呈線狀蔓延。皮膚科情況：右手背及右腕伸側(cè)呈線狀分布7個(gè)直徑1 cm大小紫紅色結(jié)節(jié)，部分表面破潰，腕部較大結(jié)節(jié)中央有波動(dòng)感，皮溫不高，無(wú)明顯壓痛；右肘部及腋窩未觸及增大淋巴結(jié)（圖1e）。右腕部結(jié)節(jié)組織病理示：表皮增生肥厚，真皮內(nèi)灶片狀淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2d）；PAS染色（-）。快速分枝桿菌培養(yǎng)（-）。根據(jù)水源性接觸史、外傷史及臨床表現(xiàn)，初步診斷：游泳池肉芽腫，給予利福平0.45 g 每日1次、乙胺丁醇0.25 g每日3次口服治療。2周后復(fù)診，結(jié)節(jié)縮小，破潰處表皮愈合；繼續(xù)服藥2個(gè)月后，結(jié)節(jié)變軟、縮小，腕部結(jié)節(jié)消退；3個(gè)月后隨訪，結(jié)節(jié)完全消退，原破潰部位遺留色素沉著；繼續(xù)服藥?kù)柟讨委熤?個(gè)月后停藥；9個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

討論

游泳池肉芽腫致病菌為海分枝桿菌（mycobacterium marinum），該菌自然棲息于水中，對(duì)人類(lèi)為條件致病菌。本次報(bào)告的患者，均有魚(yú)缸、魚(yú)類(lèi)、游泳池等水接觸史及外傷史，國(guó)外也有接觸爬行動(dòng)物（如水蛇、蟒蛇等）后感染海分枝桿菌的報(bào)道[5]。本病臨床表現(xiàn)為在病原菌侵入部位發(fā)生紅褐色或紫紅色丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，偶可軟化破潰形成表淺潰瘍，多無(wú)自覺(jué)癥狀。多發(fā)性病灶通常延淋巴管引流方向呈孢子絲菌病樣排列。在免疫功能低下者可發(fā)生播散性感染。有時(shí)深部感染可并發(fā)腱鞘炎、化膿性關(guān)節(jié)炎，少數(shù)可見(jiàn)骨髓炎。部分患者皮損在數(shù)月至2～3年內(nèi)可自然痊愈，個(gè)別患者持續(xù)數(shù)年到十幾年[6,7]。組織病理學(xué)大部分呈結(jié)核樣肉芽腫，但常無(wú)干酪樣壞死。

在臨床診斷中，找到非結(jié)核分枝桿菌感染證據(jù)有一定難度。本文5例患者中，分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性僅2例，抗酸染色陽(yáng)性者只有1例。國(guó)外一項(xiàng)27例游泳池肉芽腫患者組織病理切片的研究中指出，約60%的患者皮損可以看到典型的感染性肉芽腫損害，而抗酸染色幾乎均為陰性；與其他分枝桿菌感染相比，海分枝桿菌感染部位的載菌量非常低[3]，使其很難獲得微生物學(xué)陽(yáng)性證據(jù)，這與本文報(bào)告的微生物學(xué)陽(yáng)性檢出率低的情況是一致的。即使在抗酸染色陽(yáng)性的例1患者組織病理切片中，紅染部分也很少，需仔細(xì)辨認(rèn)。國(guó)內(nèi)報(bào)告的部分病例中也可見(jiàn)抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)均陰性的結(jié)果[8]。分枝桿菌65 kU hsp基因片段PCR檢測(cè)敏感性缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、費(fèi)用較高且部分醫(yī)院未開(kāi)展該項(xiàng)目，故目前還不能作為常規(guī)檢查，因此在臨床診斷中微生物學(xué)證據(jù)為非必需條件。

游泳池肉芽腫主要根據(jù)病史（特別是患者的職業(yè)、業(yè)余愛(ài)好以及創(chuàng)傷史）、臨床表現(xiàn)、組織病理、細(xì)菌學(xué)檢查等進(jìn)行診斷[1]。實(shí)際臨床工作中當(dāng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)高度懷疑該病，但微生物學(xué)檢查為陰性時(shí)，診斷性治療及密切隨訪是必要的。本組患者經(jīng)二聯(lián)療法或三聯(lián)療法治療后均在1個(gè)月內(nèi)顯現(xiàn)出較好療效，通過(guò)連續(xù)半年以上的隨訪，所有患者均痊愈。在驗(yàn)證臨床診斷正確性的同時(shí)，說(shuō)明海分枝桿菌對(duì)常見(jiàn)抗分枝桿菌藥均較敏感。

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The analysis of f ve cases of swimming pool granuloma

ZHANG Yan-kun，WANG Ze-hui，YAO Xue-yan，et al
Department of Dermatology, Hebei Province Mengcun County Hospital, Cangzhou 061400, China

This paper reported f ve cases of swimming pool granuloma. All the 5 patients had the similar experience of exposure to polluted water or f sh. Dark red rashes as papules and nodules had been found along lymphangion. The temperature of the rashes was normal. Histopathology showed granulomatous inf ammation, but microbiological evidences of infection were not always found. The commonly used drugs for the treatment were rifampicin, ethambutol and clarithromycin. In this paper, we analysed clinical manifestations, laboratory findings and prognosis of the disease, and discussed the microbiological evidence of the infection. We summarized the diagnosis points of the swimming pool granuloma as follow: the fish or polluted water contact history, clinical manifestations, pathology and f nding mycobacteria pathogens.

Swimming pool granuloma；Sea mycobacteria

R754.9

A

1674-1293(2017)02-0113-03

2016-11-01

2017-01-21）

（本文編輯 祝賀）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170217

061400，滄州市孟村回族自治縣醫(yī)院皮膚科（張艷坤）； 山西省中醫(yī)院皮膚科（王澤輝）；北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科（姚雪妍，張建中）

張艷坤，女，E-mail: zhang_yankun@126.com