呂麥扣，侯瑞華

陜西省寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(寶雞 721008)

胸腺切除治療重癥肌無力遠(yuǎn)期療效及影響因素分析

呂麥扣，侯瑞華

陜西省寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(寶雞 721008)

目的：探討胸腺切除治療重癥肌無力的遠(yuǎn)期臨床療效及影響因素。方法：將100例重癥肌無力患者進(jìn)行胸腺切除手術(shù)，比較不同因素對患者治療結(jié)果的影響及術(shù)后1年跟蹤隨訪患者的遠(yuǎn)期療效。結(jié)果：對兩組患者性別、年齡、術(shù)前病程等因素比較結(jié)果顯示：性別、年齡因素對術(shù)后有效率的影響差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而術(shù)前病程、患者臨床分型及不同病例類型患者有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪調(diào)查結(jié)果顯示：100例患者中完全緩解32例(32%)，部分緩解52例(52%)，臨床癥狀無變化13例(13%)。惡化3例(3%)，總有效率為84%。結(jié)論:對于合并胸腺異常的重癥肌無力患者應(yīng)及早進(jìn)行胸腺切除手術(shù)，可以取得相對滿意的療效。

重癥肌無力(Myasthenia gravis, MG)是一種累及神經(jīng)肌接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體，從而引發(fā)骨骼肌無力及易疲勞，是由乙酰膽堿受體抗體(AchRAb)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴并有補(bǔ)體參與的自身免疫性的疾病[1-2]。目前治療方法有藥物治療和手術(shù)切除胸腺兩種[3]。我院選擇手術(shù)切除胸腺的方式進(jìn)行重癥肌無力的治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年1月至2015年1月在我院就診的胸腺切除患者100例為研究對象，其中男54例，女46例，年齡8～70歲，平均(35.32±2.42)歲，病程1個(gè)月至2年，平均(13.52±3.42)月。根據(jù)患者重癥肌無力癥狀，按Osserman進(jìn)行分型，I型(單純眼肌型)37例，IIa型(輕度全身型)29例，IIb型(急性爆發(fā)型)16例，III型14例，Ⅳ型4例。其中胸腺正常5例，胸腺萎縮7例，胸腺增生49例；胸腺瘤40例。

2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：2013年1月至2015年1月在我院確診并進(jìn)行治療的重癥肌無力患者，入選MG患者病例資料完整。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患者M(jìn)G伴有胸腺瘤但患者拒絕進(jìn)行外科手術(shù)的；患者年齡較大，身體狀況差；伴有其他嚴(yán)重疾病，如循環(huán)、呼吸、肝腎等疾病。

3 治療方法 術(shù)前給予患者口服溴吡斯的明3～80mg/(kg·d)，術(shù)前清晨口服1次，術(shù)后進(jìn)行肌注給藥，未脫呼吸機(jī)的患者進(jìn)行胃管給藥?；颊哌M(jìn)行氣管插管，在全身麻醉的情況下進(jìn)行胸腺切除手術(shù)，行胸骨正中切口進(jìn)胸，將胸腺和前縱隔脂肪組織完全切除，術(shù)后給以患者相應(yīng)劑量的抗膽堿酯酶藥物。

4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照美國重癥肌無力協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)：完全好轉(zhuǎn)是指不用進(jìn)行內(nèi)科治療，患者無臨床癥狀或者殘留的輕微臨床癥狀，患者的日常工作生活可以自理；臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)是指患者較治療前有所好轉(zhuǎn)或內(nèi)科治療的藥物服用量有所減少者；臨床癥狀無變化是指治療后與外科治療前沒有變化或者服用內(nèi)科藥物的劑量與術(shù)前相同；臨床癥狀加重是指內(nèi)科服用藥物的用量增加或者患者臨床癥狀較術(shù)前惡化嚴(yán)重者最終死亡[7]。有效是指臨床癥狀完全好轉(zhuǎn)和臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)者。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究結(jié)果進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用n或百分比(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1 患者性別、年齡、術(shù)前病程、術(shù)前分型及患病類型對手術(shù)效果的影響 見表1。性別、年齡對術(shù)后有效率未見明顯影響(P>0.05)；但病程、臨床分型、患病分型均對術(shù)后有效率有顯著影響(P<0.05)。

表1 患者性別、年齡、術(shù)前病程、術(shù)前分型等對手術(shù)療效的影響

2 隨訪時(shí)間與手術(shù)效果 見表2。 100例患者中完全緩解32例(32%)，部分緩解52例(52%)，臨床癥狀無變化13例(13%)。惡化3例(3%)，總有效率為84%。

表2 隨訪時(shí)間與手術(shù)效果[例(%)]

討 論

重癥肌無力(Myasthenia gravis, MG)是一種累及神經(jīng)肌接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體，從而引發(fā)骨骼肌無力及易疲勞，是由乙酰膽堿受體抗體(AchRAb)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴并有補(bǔ)體參與的自身免疫性的疾病[4-5]。其主要臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力、易疲勞，活動后加重，休息后減輕，治療方法主要包括內(nèi)科藥物和外科手術(shù)治療。手術(shù)方法包括經(jīng)頸部、縱劈胸骨、胸腔鏡等進(jìn)行胸腺切除。我院采用胸腺切除的方式治療重癥肌無力，臨床取得較好的效果。手術(shù)的關(guān)鍵是要完全切除胸腺及徹底清掃其周圍的脂肪組織，以緩解癥狀[6]。但由于解剖位置的限制，單側(cè)胸腔鏡手術(shù)對于氣管前甲狀腺下極間的脂肪組織往往切除的不徹底，實(shí)施胸腔鏡胸腺切除治療重癥肌無力，甲狀腺下極脂肪的殘留率高達(dá)70%[7]。因此作者認(rèn)為：要雙側(cè)胸腔鏡胸腺切除才能達(dá)到預(yù)期療效。本組研究均由同一組術(shù)者實(shí)施手術(shù)，選擇劍突肋緣下切口，并在肋骨下緣切開一5mm微創(chuàng)小孔，對患者的創(chuàng)傷小，又能徹底切除胸腺及脂肪，100例患者中完全緩解32例，部分緩解52例，臨床癥狀無變化13例，惡化3例，總有效率為84%，療效確切。

胸腺切除術(shù)后肌無力危象是其手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一[8]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，為了減少這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，作者認(rèn)為應(yīng)對重癥肌無力的危害進(jìn)一步加大宣傳，囑患者早診斷早治療。本研究無1例發(fā)生嚴(yán)重胸腺切除術(shù)后肌無力危象。其結(jié)果表明：術(shù)前病程、臨床分型及不同患病類型對患者有效率有明顯影響。I型的有效率最高，可達(dá)91.9%，術(shù)前病程<12個(gè)月的患者實(shí)施胸腔鏡胸腺切除者治療重癥肌無力的有效率明顯高于病程>12個(gè)月的患者。因此，對于患有重癥肌無力合并胸腺增生的患者，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，盡早進(jìn)行手術(shù)切除。

[1] 張 勁,牛會軍,馬 錚,等.單肋間但操作孔胸腔鏡切除治療重癥肌無力的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(20):2743-2745.

[2] 張衛(wèi)峰,伊利亞爾·夏合丁.胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無力遠(yuǎn)期療效及多因素分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(2):208-211.

[3] Yamashita H , Yoshida K . Screening and interventi on for depressive mothers of new-born infants [J] . Seishin Shinkeigaku Zasshi , 2013 , 105(9):1129.

[4] 梁 毅,姜海明,何建行,等.電視胸腔鏡下胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,12(4):297-298.

[5] 王勇文,張 晉.胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無力30例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(11)：1560-1561.

[6] Xie A，Tjahjono R，Phan K，etal.Video-assisted thoracoscopic surgery versus open thymectomy for thymoma：a systematic reviewe[J]．Ann Cardiothorac Surg，2015，4(6)：495-508．

[7] 王 衛(wèi),魏東寧.重癥肌無力的治療[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(12):2373-2376，2381.

[8] 張 捷,李雙玲,王東信,等.重癥肌無力伴胸腺瘤患者術(shù)后發(fā)生肌無力危象的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013, 42(1):50-52.

(收稿：2016-08-02)

重癥肌無力/治療 胸腺切除術(shù)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.037