王 寧

西安市第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科(西安 710004)

體重指數(shù)與慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治療前后肺功能及生活質(zhì)量改變的相關(guān)性研究

王 寧

西安市第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科(西安 710004)

目的：探討不同體重指數(shù)(BMI)的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者在治療前后肺功能及生活質(zhì)量的變化程度及其關(guān)系。方法：將AECOPD患者118例根據(jù)BMI分為4組：低體重組(BMI<18.5 kg/m2)44例、正常體重組(BMI18．5～23．9 kg/m2)33例、超重組(BMI 24．0～27．9 kg/m2)25例、肥胖組(BMI≥28 kg/m2)16例。分別于治療前和癥狀緩解后1周獨(dú)立完成CAT問卷、mMRC測試；檢測同期血清CRP和血漿FIB濃度；完成肺通氣及一口氣肺彌散功能檢查。對比治療前后各指標(biāo)的變化及變化程度，并研究其與BMI的相關(guān)性。結(jié)果：超重組主要肺通氣功能指標(biāo)的改善量較其他3組明顯升高(P<0.05)；正常體重組及超重組的CAT評分改善分值高于肥胖組及低體重組(P<0.05)；低體重組的mMRC分級(jí)改善下降幅度較小(P<0.05)，超重組下降最明顯。BMI與部分肺通氣功能指標(biāo)改善量以及mMRC等級(jí)下降變化呈正相關(guān)；IC改善量、IC改善量占預(yù)計(jì)值百分比與CAT評分下降分值及mMRC等級(jí)下降變化程度呈正相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論：BMI與AECOPD患者治療前后肺功能及生活質(zhì)量評分的改善有相關(guān)性，正常體重組及超重組在急性加重期后改善程度高于低體重組，而肥胖組的改善程度有限。

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一類以持續(xù)氣流受限為特征的疾病。慢阻肺急性加重(AECOPD)是COPD病程中的重要事件，可導(dǎo)致患者肺功能迅速下降、生命質(zhì)量惡化、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。體重指數(shù)(Body mass index，BMI)是用以判斷營養(yǎng)不良及肥胖的重要指標(biāo)，本研究擬通過比較不同范圍BMI的AECOPD患者治療前后肺功能及生活質(zhì)量的變化程度并探討各指標(biāo)之間的相關(guān)性，進(jìn)一步闡明體重與COPD肺功能變化及生活質(zhì)量的關(guān)系。

對象與方法

1 研究對象 選取2014年8月至2016年4月在西安市第四醫(yī)院就診的AECOPD患者共118例，其中男81例，女37例，年齡42～82歲，平均(63.7±12)歲。均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：①既往診斷COPD，且本次明確診斷為AECOPD；②能理解且能獨(dú)立完成COPD患者自我評估測試問卷(CAT)，及改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(mMRC)；③可配合肺功能檢查，且氣流受限程度為中度及中重度(FEV1占預(yù)計(jì)值百分比波動(dòng)于50%～69%)。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦血管疾病或嚴(yán)重軀體疾病；②支氣管哮喘、過敏性鼻炎、遺傳性過敏癥或血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者(男≥400/μl，女≥320/μl)；③慢性酗酒、濫用藥物及其他任何影響依從性的因素；④合并肺結(jié)核、肺癌、肺纖維化、肺不張、肺栓塞、慢性心力衰竭及貧血等影響肺功能檢查結(jié)果的其他疾病。AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[1]。采用國際標(biāo)準(zhǔn)的方法和儀器測量身高及體質(zhì)量，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2；按照中國肥胖問題工作組(WGOC)推薦的中國成年人BMI分類標(biāo)準(zhǔn)把患者分為4組：低體重組(BMI<18.5 kg/m2)、正常體重組(BMI18．5～23．9 kg/m2)、超重組(BMI 24．0～27．9 kg/m2)、肥胖組(BMI≥28 kg/m2)[2]。不同分組中，年齡、性別、吸煙與否無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療前各組間FEV1占預(yù)計(jì)值%無顯著性差異(P>0.05)。

2 研究方法 患者分別于治療前和癥狀緩解后1周獨(dú)立完成CAT問卷及mMRC進(jìn)行評估；檢測同期血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和血漿纖維蛋白原(FIB)濃度；使用德國耶格(Jaeger-PFT)肺功能儀，在同一熟練技師依據(jù)肺功能檢查指南[3]的操作下，完成基礎(chǔ)肺功能(吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑400μg后20min檢測)及一口氣彌散功能檢測(DLCO-SB)。由兩名以上臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸內(nèi)科醫(yī)生依據(jù)文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)，對患者病情進(jìn)行評估后制定治療方案，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者病情的變化。

3 觀察指標(biāo) 肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、FVC占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1/FVC%、深吸氣量(IC)占預(yù)計(jì)值百分比，一氧化碳彌散量(DLCO)占預(yù)計(jì)值百分比，DLCO與肺泡容量比值(DLCO/VA)占預(yù)計(jì)值百分比,其中DLCO占預(yù)計(jì)值百分比，DLCO/VA占預(yù)計(jì)值百分比小于80%為降低。血清CRP、血漿FIB，CAT評分及mMRC分級(jí)。

結(jié) 果

1 治療前后血液、肺功能指標(biāo)及CAT評分比較治療前后CRP、FIB等炎性因子水平有顯著性差異(t值分別為21.353，5.545，P<0.01)，治療后上述二項(xiàng)指標(biāo)明顯降低。癥狀緩解后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、FVC占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1/FVC%、IC占預(yù)計(jì)值百分比，DLCO占預(yù)計(jì)值百分比，DLCO/VA占預(yù)計(jì)值百分比與治療前相比均顯著升高(t值波動(dòng)于-17.171～-7.616,P<0.01)；CAT評分及mMRC分級(jí)較治療前顯著降低(t值分別是：29.864,12.618，P<0.01)。

2 各組患者肺功能指標(biāo)單因素方差分析 見表1～2。FVC改善量、FVC改善量占預(yù)計(jì)值百分比，F(xiàn)EV1改善量、FEV1改善量占預(yù)計(jì)值百分比，IC改善量、IC改善量占預(yù)計(jì)值百分比，CAT評分下降分值，mMRC等級(jí)下降變化等各項(xiàng)指標(biāo)，在不同分組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F值波動(dòng)于11.919～6.763，P<0.01)。而各組間FEV1/FVC%變化率、DLCO占預(yù)計(jì)值百分比及DLCO/VA預(yù)計(jì)值百分比改變量無顯著性差異(P>0.05)。經(jīng)組間多重比較后可見:①超重組患者FEV1改善量、FEV1改善量占預(yù)計(jì)值百分比、FVC改善量、FVC改善量占預(yù)計(jì)值百分比與正常體重組、肥胖組及低體重組相比升高較明顯(P<0.05)。而其余三組之間無顯著性差異。②低體重組IC改善量及IC改善量占預(yù)計(jì)值百分比顯著低于與正常體重組、超重組及肥胖組(P<0.05)；正常體重組高于超重組(P<0.05)；正常組與肥胖組比較無顯著性差異(P=0.159)。③CAT評分改善的比較：正常體重組與超重組同肥胖組及低體重組分別比較后，可見改善量均有顯著增加(P<0.05)；而正常體重組與超重組之間、低體重組與肥胖組之間比較并無顯著性差異(P值分別為0.365,0.925)。④mMRC分級(jí)改善的比較：低體重組與其他三組比較等級(jí)下降幅度較小，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；超重組等級(jí)下降最明顯，且與肥胖組有顯著性差異(P<0.05)。

3 體重與肺功能相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果：BMI與FEV1改善量、FEV1改善量占預(yù)計(jì)值百分比呈正相關(guān)(r值分別為0.287,0.298，P<0.01)；與IC改善量、IC改善量占預(yù)計(jì)值百分比呈正相關(guān)(r值分別為0.200,0.266，P<0.01)；與CAT評分下降分值無明顯相關(guān)性(r=0.117，P=0.208)。IC改善量及IC改善量占預(yù)計(jì)值百分比與CAT評分下降分值呈正相關(guān)(r值分別為：0.216，0.234，P<0.01)。Spearman相關(guān)性分析：BMI與mMRC等級(jí)下降變化呈正相關(guān)(r=0.315，P<0.01), IC改善量、IC改善量占預(yù)計(jì)值百分比與mMRC等級(jí)下降變化呈正相關(guān)(r=0.302,0.351，P<0.01)。

表1 各組患者治療前后肺通氣指標(biāo)改善

注：*與低體重組比較，P<0.05；△與正常組比較，P<0.05；▲與超重組比較，P<0.05；#與肥胖組比較，P<0.05

表2 各組患者治療前后IC及CAT、mMRC改善

注： *與低體重組比較，P<0.05；△與正常組比較，P<0.05；▲與超重組比較，P<0.05；#與肥胖組比較，P<0.05

討 論

眾所周知，AECOPD可降低患者的生命質(zhì)量，使患者肺功能急劇下降，特別是與住院患者的病死率增加相關(guān)。而Lainscak[4]發(fā)現(xiàn)：BMI在25．09～29．05 kg/m2的病死率最低,而低BMI(<21．55 kg/m2)患者更易因COPD急性加重而接受住院治療，超重或肥胖與COPD患者病死率增高無明顯相關(guān)。較高的體重指數(shù)水平是否為COPD患者的保護(hù)性因素之一，不同體重指數(shù)患者在AECOPD前后肺功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善是否有不同，目前尚無定論。

本研究結(jié)果證實(shí)：各組AECOPD患者治療前炎性指標(biāo)明顯升高，肺通氣及彌散功能均下降，呼吸困難評分均較高，隨著病情緩解，全身炎性反應(yīng)減輕，上述指標(biāo)均有明顯改善。提示肺通氣及彌散功能及CAT評分、mMRC等級(jí)可反映病情的嚴(yán)重程度。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：在BMI小于25 kg/ m2的情況下,慢阻肺患者的FEV1/FVC%與BMI呈較好的正相關(guān)性,即體重越重,肺功能越好[5]；而COPD合并肥胖則可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙,以及彌散功能障礙[6]。本研究中超重組COPD患者肺通氣功能指標(biāo)的改善程度較其他三組有顯著升高，而肥胖組的改善程度均值低于正常體重組；各組之間彌散功能指標(biāo)的改善量未見明顯差異，但肥胖組治療后指標(biāo)均值仍低于正常值[DLCO占預(yù)計(jì)值為(75.3±4.5)%，DLCO/VA預(yù)計(jì)值為(79.9±4.6)%]。目前常采用mMRC或CAT問卷對COPD穩(wěn)定期患者的呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。涂友惠等[7]應(yīng)用CAT對AECOPD患者治療前后進(jìn)行病情評估，也有助于療效評估及指導(dǎo)治療。本研究中發(fā)現(xiàn)AECOPD治療前后正常體重組及超重組的CAT評分改善量較其他兩組明顯，其中超重組的下降分值最高達(dá)(20.1±5.32)分，低體重組下降最低為(13.6±4.9)分；超重組的mMRC等級(jí)下降最多，低體重組下降最少，而肥胖組的改變程度并不是最優(yōu)。結(jié)合相關(guān)性分析可見BMI與FEV1改善量、FEV1改善量占預(yù)計(jì)值百分比及mMRC等級(jí)下降變化呈顯著正相關(guān)。結(jié)果提示：體重指數(shù)與AECOPD患者治療前后肺功能及生活質(zhì)量評分的改善確有相關(guān)性，且較高體重COPD患者在急性加重期前后肺通氣功能及生活質(zhì)量改善高于低體重指數(shù)患者；而這種改善并非隨體重指數(shù)的升高而增加，正常體重組及超重組改善較明顯，而肥胖組改善量有限。分析原因如下:低體重COPD患者存在持續(xù)全身炎癥反應(yīng)，肌肉萎縮，呼吸肌功能減退，故急性加重期對肺功能的損傷更大，需要更長時(shí)間恢復(fù)至原有水平；正常體重及超重組人群，營養(yǎng)狀態(tài)好，無明顯肌肉萎縮，呼吸肌功能尚可代償，急性加重后肺功能恢復(fù)較快，主觀癥狀減輕明顯。而COPD合并肥胖的患者可能由于胸壁脂肪增厚、腹部脂肪堆積等原因，引起胸廓的順應(yīng)性下降、膈肌活動(dòng)受限，出現(xiàn)限制性肺通氣功能障礙；因肺泡、毛細(xì)血管脂肪沉積，導(dǎo)致肺泡膜、毛細(xì)血管膜增厚導(dǎo)致血氧彌散困難，從而出現(xiàn)肺彌散功能障礙[8]，該類患者急性加重后肺功能恢復(fù)程度及速度與正常體重及超重組相比均較低。同時(shí)，因BMI較高，心肺負(fù)擔(dān)重，平素需氧量較其他人群高，呼吸困難等生活質(zhì)量評分的改善亦不如其他各組。因本研究樣本量有限，上述現(xiàn)象仍需大樣本研究證實(shí)。

IC是反映COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力改變、生活質(zhì)量、病死率的重要指標(biāo)[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)：BMI與AECOPD治療前后IC的改善量及IC改善量占預(yù)計(jì)值百分比呈顯著正相關(guān)，正常體重組、超重組及肥胖組上述指標(biāo)均值均高于低體重組。IC改善量、IC改善量占預(yù)計(jì)值百分比與CAT評分下降分值及mMRC等級(jí)下降值均呈正相關(guān)。提示IC的改善程度與生活質(zhì)量的改善程度亦有相關(guān)性，并提示較高水平BMI患者的IC在AECOPD治療后的變化量優(yōu)于低體重患者。AECOPD患者治療后IC改善程度是否與COPD患者的預(yù)計(jì)存活時(shí)間及病死率有相關(guān)性，還需進(jìn)一步研究。

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(收稿：2016-10-20)

肥胖癥/并發(fā)癥 肺疾病，慢性阻塞性/病因?qū)W 體重與身體測量 呼吸功能試驗(yàn)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.023