吳敏萍，李少春，雷 群，李鴻燕

1.廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院體檢部(南寧 530031)， 2.廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院超聲科(南寧 530031)

彩色多普勒超聲檢查對(duì)原發(fā)性肝癌三維適形放療的療效評(píng)價(jià)*

吳敏萍1，李少春2，雷 群2，李鴻燕2

1.廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院體檢部(南寧 530031)， 2.廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院超聲科(南寧 530031)

目的：探討彩色多普勒超聲對(duì)原發(fā)性肝癌三維適形放射治療的療效評(píng)價(jià)價(jià)值。方法：選取接受三維適形放療的原發(fā)性肝癌患者80例，應(yīng)用彩色多普勒觀察放療前，放療后1周、1個(gè)月及3個(gè)月的肝動(dòng)脈及門靜脈血流量、瘤體血流速度、瘤體大小等指標(biāo)，以評(píng)價(jià)患者放療效果和預(yù)后。結(jié)果：隨著時(shí)間進(jìn)展，三維適形放療后，患者肝動(dòng)脈、門靜脈血流量逐漸降低(P<0．05)，瘤體血液流速顯著降低(P<0．05)，瘤體逐漸縮小(P<0．05)，并且同患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸相一致。結(jié)論：彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)原發(fā)性肝癌患者三維適形放療后效果同預(yù)后密切相關(guān)。

肝癌是消化系腫瘤中發(fā)生率僅次于胃癌的高發(fā)腫瘤，其中又以原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC)惡性程度最高[1]。近年來隨著放療技術(shù)的改進(jìn)，三維適形放療(Three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)逐漸成為中晚期難以進(jìn)行手術(shù)治療PLC患者的常用方法。本研究選擇接受三維適形放療的原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象，以彩色多普勒超聲檢查為評(píng)價(jià)手段，以此評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2011年1月至2013年9月入住我院腫瘤科的原發(fā)性肝癌患者80例。均符合選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均需有完整的診斷、治療及病例隨訪資料；②患者經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟實(shí)性腫物，在彩超或CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺組織活檢術(shù)或術(shù)中冰凍切片檢查確診為肝癌；③癌組織無血行、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處播散轉(zhuǎn)移，且不適于手術(shù)治療，或手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者；④患者預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月；⑤放療前彩超證實(shí)患者為肝內(nèi)單發(fā)腫瘤或3個(gè)以下相鄰局限病灶。⑥患者自愿接受3D-CRT治療，并且有較好的依從性，可以完成為期3個(gè)月的隨訪[2]。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能堅(jiān)持按療程完成治療者；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝癌并發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③患者一般情況可，瘤體適于肝動(dòng)脈栓塞化療者；④放療前，肝功能差，合并肝性腦??；⑤觀察階段接受外科手術(shù)治療者；⑥心腎功能低下，不能耐受3D-CRT治療者；⑦癌癥末期，惡病質(zhì)患者[3]。其中男59例，女21例。年齡32～74歲，平均(49.6±2.4)歲。肝內(nèi)單發(fā)腫瘤63例，3個(gè)以下相鄰局限病灶者17例。肝臟腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)值范圍82～740μg/L。

2 三維適形放療治療 行3D-CRT時(shí)，先用真空墊固定，再行CT掃描，將CT圖像輸送到三維治療計(jì)劃系統(tǒng)工作站，然后勾畫靶區(qū)和危及器官，危及器官不能超過其耐受劑量，采用6mV-X線照射，2～3Gy/次，1次/d，5d/周，總劑量為50～60Gy。照射時(shí)盡量顧護(hù)正常肝臟組織，治療期間注意監(jiān)測(cè)肝功能，必要時(shí)進(jìn)行藥物保肝治療。

3 彩色多普勒超聲療效評(píng)價(jià) 患者在接受三維適形放療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。采用GE-LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 mHz，患者空腹8h以上的，平靜呼吸下測(cè)量肝臟腫瘤的位置、形態(tài)、大小、與周邊組織關(guān)系、瘤體血流速度等信息。屏氣狀態(tài)下分別測(cè)量肝動(dòng)脈起始段內(nèi)徑(D1)、肝動(dòng)脈平均血流速度(TAV)，及對(duì)應(yīng)部位的門靜脈主干內(nèi)徑(D2)、門靜脈峰值流速(Vmax)，根據(jù)公式Qh =π( D1/2)260TAV 計(jì)算出肝動(dòng)脈血流量(Qh)，根據(jù)Qp =π( D2 /2)260Vmax 計(jì)算出門靜脈血流量(Qp)，再計(jì)算出Qh /Qp。

4 療效判斷 篩選病歷資料，結(jié)合患者癥狀(肝區(qū)痛、乏力、厭食、消瘦等)、AFP測(cè)定、預(yù)后等綜合判斷患者3D-CRT治療效果情況，將患者分為治愈(癥狀消失，AFP正常)、有效(癥狀減輕，AFP降低但仍高于正常)、無效(癥狀無變化，或發(fā)生重度放射性肝損傷，或進(jìn)展為肝性腦病，或死亡)三種治療轉(zhuǎn)歸。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 彩色多普勒超聲檢測(cè)肝動(dòng)脈、門靜脈血流量變化 見表1。彩色多普勒檢查提示：患者治療后，肝動(dòng)脈及門靜脈血流量呈降低趨勢(shì)，且3D-CRT治療后1、3月較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而肝動(dòng)脈的下降趨勢(shì)尤為顯著。

2 彩色多普勒超聲檢測(cè)瘤體血液流速變化 見表2?；颊吣[瘤彩超血流動(dòng)力學(xué)檢查提示：瘤體血流信號(hào)影隨著時(shí)間進(jìn)展而逐漸減弱甚至消失，瘤體收縮期、舒張期流速、瘤體內(nèi)部指數(shù)均較放療前明顯降低(P<0.05)。

表1 患者三維適形放療后肝動(dòng)脈、門靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化

注：與治療前相比，*P<0.05

表2 患者三維適形放療后瘤體血流動(dòng)力學(xué)變化

注：與治療前相比，*P<0.05

3 三維適形放療前后瘤體體積變化 見表3。彩色多普勒超聲檢查提示：放療后1周內(nèi)瘤體體積無明顯變化；而放療后1月腫瘤縮小逐漸凸顯，甚至1例患者腫瘤完全消失；3月后瘤體較放療前及前兩個(gè)觀察階段均明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 患者三維適形放療后瘤體體積變化(例)

4 三維適形放療前后患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸 見表4。三維適形放療后綜合患者癥狀、體征及腫瘤標(biāo)志物檢查提示：治療后1周患者癥狀繼續(xù)存在，AFP檢查持續(xù)高于正常。1月后癥狀逐漸緩解，3月后3例患者甚至完全消失，AFP降至正常水平，與彩超檢查提示腫瘤消失相符。該變化符合肝動(dòng)脈門靜脈血流量降低、瘤體血流速度下降的趨勢(shì)。而3D-CRT治療3月后的13例無效患者，腫瘤體積增大并伴發(fā)惡心、嘔吐、白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)(均予以對(duì)癥治療，不良反應(yīng)可逐漸緩解；并適時(shí)調(diào)整治療方案，繼續(xù)治療)，未見放射性肝損傷，無1例發(fā)生死亡。

表4 患者三維適形放療后預(yù)后轉(zhuǎn)歸變化(例)

討 論

原發(fā)性肝癌由于早期無癥狀起病隱匿，而發(fā)病確診時(shí)多為疾病中晚期，往往錯(cuò)過了最佳的手術(shù)切除治療時(shí)機(jī)[4]。高聚焦超聲治療和肝動(dòng)脈栓塞化療近期效果明顯[5]。近年來，隨著三維適形放療技術(shù)的普及和大量研究結(jié)果的揭示：3D-CRT具有良好的近期和遠(yuǎn)期效果，其臨床應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，成為不適宜手術(shù)治療的PLC患者新的治療選擇[6]，而超聲在3D-CRT治療后的療效評(píng)價(jià)方面研究甚少。

正常肝臟組織的雙重血液供應(yīng)在肝腫瘤時(shí)會(huì)發(fā)生何種變化一直是國內(nèi)外研究熱點(diǎn)。吳曉宇等研究證實(shí)：肝癌切除術(shù)后肝動(dòng)脈血流量下降顯著高于門靜脈[7]。

本研究選擇接受3D-CRT治療的原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，以彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)放療前后肝動(dòng)脈及門靜脈血流量，瘤體血液流速，瘤體大小等指標(biāo)，并與患者預(yù)后相結(jié)合。其結(jié)果提示放療后患者肝動(dòng)脈及門靜脈血流量較放療前顯著降低，而肝動(dòng)脈的下降趨勢(shì)尤為明顯；瘤體收縮期血液流速、舒張期血液流速均較放療前明顯降低；放療后3月，瘤體血流信號(hào)回聲降低，之后則逐漸增強(qiáng)，部分甚至由再生正常肝組織代替，而觀察終點(diǎn)無效者則無以上改變。放療后復(fù)查多普勒超聲提示肝腫瘤血液流速度呈減低趨勢(shì)，或與受照組織萎縮，血供減少有關(guān)，或?yàn)槟[瘤內(nèi)血管被直接破壞所致。而肝動(dòng)脈血流量顯著下降與吳曉宇等研究結(jié)果一致，佐證了既往肝腫瘤血供特點(diǎn)的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示：三維適形放療后初期，瘤體縮小不明顯，而放療后3月，效果顯現(xiàn)，甚至可完全消失，為3D-CRT放療后的療效評(píng)價(jià)時(shí)間提供了依據(jù)。預(yù)后分析顯示：彩色多普勒超聲檢查關(guān)于瘤體血流及體積監(jiān)測(cè)同預(yù)后轉(zhuǎn)歸相一致，對(duì)超聲作為短期內(nèi)原發(fā)性肝癌患者的3D-CRT放療后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供了一定的依據(jù)。

諸多文獻(xiàn)報(bào)道：彩色多普勒超聲在腹部腫瘤檢查中可較好顯示瘤體血液供應(yīng)，其敏感性及特異性不劣于血管造影，而我們?cè)陂L期的工作中亦發(fā)現(xiàn)超聲監(jiān)測(cè)原發(fā)性肝癌[8]，可清晰顯示瘤體及周邊血流動(dòng)力學(xué)變化、動(dòng)靜脈血供及同周邊組織關(guān)系情況。且具有便捷、實(shí)時(shí)、可重復(fù)性、價(jià)格低廉及無副作用等優(yōu)點(diǎn)[9]，可減少CT等放射性檢查的相關(guān)肝損傷，可用于評(píng)價(jià)PLC患者3D-CRT治療后療效。

[1] 曾 文,鄭 晨.Treg、TH17相關(guān)細(xì)胞因子與原發(fā)性肝癌預(yù)后的關(guān)系[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014,43(10)：1290-1291，1295.

[2] 張 莉,劉德英.37例原發(fā)性肝癌彩色多普勒超聲表現(xiàn)及特點(diǎn)分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2015,19(7): 1085-1087.

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[4] Wang RM, He NP, Song PF,etal. Preparation of low-molecular-weight chitosan derivative zinc complexes and their effect on the growth of liver cancer cells in vitro[J].Pure and Applied Chemistry,2013,92(2):1078-1085 .

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[8] 王熾秋,程勝平.彩色多普勒超聲對(duì)原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷價(jià)值分析[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2013,22(4):477-479.

[9] 任軍生.三維適形放療治療Ⅰ期原發(fā)性肝癌臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(9): 949-951.

(收稿：2016-12-20)

*廣西壯族自治區(qū)科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(桂科攻11107009-3-9)

肝腫瘤/放射療法 肝腫瘤/超聲檢查 超聲檢查，多普勒，彩色

R735.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.019