張 斌，劉 丹，楊浩杰，劉 峰，閆相斌，崔國鋒，曾玉紅△

1.西安市紅會醫(yī)院骨質(zhì)疏松科(西安710054)，2.西安市第五醫(yī)院(西安710082)， 3.西安交通大學(xué)校醫(yī)院(西安710049)，4.鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院骨科(洛陽471009)

骨關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松55例療效觀察*

張 斌1，劉 丹2，楊浩杰3，劉 峰1，閆相斌2，崔國鋒4，曾玉紅1△

1.西安市紅會醫(yī)院骨質(zhì)疏松科(西安710054)，2.西安市第五醫(yī)院(西安710082)， 3.西安交通大學(xué)校醫(yī)院(西安710049)，4.鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院骨科(洛陽471009)

目的：探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)并發(fā)骨質(zhì)疏松(OP)患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后治療效果及生活質(zhì)量。方法：將90例RA并發(fā)OP患者分為兩組，對照組35例未進行手術(shù)治療。治療組55例給予關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對比分析兩組患者手術(shù)前后臨床療效，調(diào)查生活質(zhì)量評分，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等情況。結(jié)果：RA并發(fā)OP患者55例，關(guān)節(jié)置換術(shù)102個關(guān)節(jié)，術(shù)后0.5～1年，發(fā)生不良事件5個關(guān)節(jié)，發(fā)生率為4.9%(5/102)。術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評分比較，術(shù)后評分優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論：RA并發(fā)OP患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后大部分患者恢復(fù)良好，生活質(zhì)量優(yōu)于術(shù)前，但也存在術(shù)后不良事件，包括鋼絲斷裂、再發(fā)骨折及不明原因的關(guān)節(jié)腫脹等。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎( Rheumatoid arthritis，RA)是關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，功能受限的慢性自身免疫性疾病，病情遷延反復(fù)，嚴重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，受限甚至強直改變。晚期患者常常行走站立困難，只有通過關(guān)節(jié)置換手術(shù)才能恢復(fù)功能。RA合并骨質(zhì)疏松( Osteoporosis，OP)，尤其RA晚期和老年患者中并發(fā)OP更為多見，RA合并OP是否手術(shù)可能存在更大的風(fēng)險和不良結(jié)果，關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間點的選擇，治療骨質(zhì)疏松的藥物等，是目前國內(nèi)風(fēng)濕和骨科領(lǐng)域研究的焦點，但相關(guān)研究成果不多。本研究對RA合并OP患者，行關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，分析用藥情況，術(shù)后進行隨訪，以探討RA合并OP手術(shù)治療的意義。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年10月至2015年10月在西安市紅會醫(yī)院，西安市第五醫(yī)院就診的RA并發(fā)OP患者，研究組行關(guān)節(jié)置換術(shù)55例，其中男14例，女41例，年齡38～75歲，平均55.1歲，RA病程3～36年；對照組35例，RA并發(fā)OP患者未進行手術(shù)，僅給予內(nèi)科常規(guī)治療，其中男6例，女29例，年齡35～72歲，平均53.8歲，RA病程4～36年；均符合美國ACR的RA診斷標準和中國骨質(zhì)疏松診斷標準。

2 研究方法 收集兩組臨床資料、實驗室指標、影像學(xué)資料，計算RA患者病情活動性評分(DAS28評分)和生活質(zhì)量評分(HAQ)，疼痛VAS評分(0～10分)，以及手術(shù)術(shù)后半年以上患者病情資料。統(tǒng)計55例患者置換關(guān)節(jié)數(shù)及部位，手術(shù)前后調(diào)查生活質(zhì)量評分，腫脹關(guān)節(jié)評分(0分無腫脹，1分輕度腫脹，2分中度腫脹，3分明顯腫脹)，關(guān)節(jié)活動度評分(0分正常，1分活動輕度受限，2分活動中度受限，3分活動困難及僵硬無活動度)關(guān)節(jié)置換預(yù)后情況進行隨訪。

結(jié) 果

1 兩組患者骨密度比較及關(guān)節(jié)置換術(shù)情況 關(guān)節(jié)置換組骨密度T值為-2.7±0.8，骨密度值為0.66±0.14。對照組骨密度T值為-2.6±0.9，骨密度值為0.70±0.21。關(guān)節(jié)置換組置換102個關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)數(shù)76個，髖關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)數(shù)21個，肘關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)數(shù)5個。

2 兩組患者關(guān)節(jié)置換術(shù)前后關(guān)節(jié)腫脹、生活質(zhì)量評分比較 見表1。RA并發(fā)OP組的關(guān)節(jié)置換后，RA病情活動指標，生活質(zhì)量評分，全身疼痛，置換關(guān)節(jié)腫脹評分及關(guān)節(jié)活動度評分均較置換前明顯降低(P<0.05)，術(shù)后各項評分優(yōu)于術(shù)前。與對照組比較，關(guān)節(jié)置換半年后，關(guān)節(jié)腫脹、活動度評分以及全身VAS評分和HAQ評分均明顯減低(P<0.05)。

3 預(yù)后隨訪 關(guān)節(jié)置換組手術(shù)后發(fā)生不良事件5個關(guān)節(jié)，發(fā)生率為4.9%(5/102)，其中鋼絲斷裂、人工關(guān)節(jié)脫位2例，手術(shù)切口不愈合1例，再發(fā)骨折2例。對照組半年中，不良事件發(fā)生率為22.9%(8/35)，發(fā)生關(guān)節(jié)強直3例，發(fā)生骨折5例。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)置換術(shù)前后關(guān)節(jié)腫脹、生活質(zhì)量評分比較(分)

注：與置換術(shù)前比較，△P<0.05；與對照組治療半年后比較，*P<0.05

討 論

RA并發(fā)OP發(fā)病率不低，臨床表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，椎體或髖關(guān)節(jié)骨折等情況?；颊逺A病史時間長，多個關(guān)節(jié)腫痛晨僵，行走生活不便，日曬不足，部分患者長期服藥，包括激素類藥物，引起糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨折發(fā)生。因此RA并發(fā)OP，尤其是老年女性患者骨折十分常見，常見腰椎椎體甚至是多發(fā)椎體骨折。

通過對55例患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)半年后隨訪觀察，多數(shù)患者恢復(fù)良好，包括RA病情活動度指標改善，生活質(zhì)量提高，全身疼痛也有減輕，關(guān)節(jié)置換后關(guān)節(jié)腫脹的情況較術(shù)前有改善，其結(jié)果說明，RA-OP患者關(guān)節(jié)置換術(shù)，有利于RA患者病情的恢復(fù)。周程沛等研究與本研究結(jié)果相同，不論是膝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)畸形和功能受限的患者，生活非常痛苦和困難，需要積極手術(shù)治療，術(shù)后較術(shù)前比較，多數(shù)患者病情改善良好，故建議RA患者合理開展手術(shù)治療，有助于病情恢復(fù)[1-2]。同時，術(shù)后的恢復(fù)性功能鍛煉，術(shù)后護理干預(yù)等也十分重要[3-4]。因此，對關(guān)節(jié)畸形明顯影響關(guān)節(jié)功能并經(jīng)內(nèi)科治療無效，X線顯示關(guān)節(jié)間隙消失或明顯狹窄者，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。該手術(shù)可改善患者的日常生活能力，但術(shù)前術(shù)后均應(yīng)檢測骨密度，進行規(guī)范的藥物治療，包括抗風(fēng)濕用藥及骨質(zhì)疏松的正規(guī)聯(lián)合應(yīng)用，以避免復(fù)發(fā)。同時，也發(fā)現(xiàn)因骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)置換手術(shù)后切口不愈合，出現(xiàn)鋼絲斷裂、人工關(guān)節(jié)滑落移位和骨折等情況，臨床中應(yīng)做到定期隨訪，護理指導(dǎo)，出現(xiàn)不良反應(yīng)與患者及時溝通，必要時對癥處理。

[1] 周程沛,周宗科,沈 彬,等.膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴重度屈曲畸形患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后的中長期隨訪[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版,2012,6(5):689-694.

[2] 夏 卿,王凌椿,歐陽桂林.人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)炎效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015，59(8):68-69.

[3] 李迎國,王建華,黃國富,等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2005,11(3):256-257.

[4] 宋云霞.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患肢同側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2013，17(33):4448-4449.

(收稿：2016-07-26)

*陜西省自然科學(xué)基金資助項目(2015JM8422)

蘭州市科學(xué)技術(shù)局基金資助項目(2013-3-26)

關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕/并發(fā)癥 骨質(zhì)疏松/病因?qū)W 骨質(zhì)疏松/外科學(xué) 關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.015

△通訊作者