譚書韜，吳斌

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，沈陽110004）

妊娠期輸尿管結(jié)石的外科治療

譚書韜，吳斌

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，沈陽110004）

目的探討雙J管置入和輸尿管鏡碎石術(shù)對(duì)于保守治療無效的妊娠期輸尿管結(jié)石的治療效果。方法回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科2007年1月至2015年1月收治的保守治療無效的38例妊娠期輸尿管結(jié)石患者。根據(jù)治療方法不同分為雙J管組（n=21）和輸尿管鏡組（n=17）。比較2種治療方法在成功率、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、治療總費(fèi)用、住院時(shí)間等方面的差異。結(jié)果雙J管組成功17例（81.0%）。輸尿管鏡組成功15例（88.2%）。雙J管組并發(fā)癥發(fā)生率（14.3%）較輸尿管鏡組（11.8%）高。雙J管組在手術(shù)時(shí)間、花費(fèi)及住院時(shí)間方面均較輸尿管鏡組低（P＜0.05）。成功施行輸尿管鏡手術(shù)的患者無需進(jìn)一步治療，雙J管組則需要在孕婦分娩后進(jìn)一步處理結(jié)石。結(jié)論輸尿管鏡手術(shù)和置入雙J管均為治療妊娠期輸尿管結(jié)石的有效方法。輸尿管鏡手術(shù)成功率高，可直接處理結(jié)石，而置入雙J管簡便、快捷，在某些情況具有一定優(yōu)勢(shì)。需根據(jù)患者的不同情況選擇合適的治療方法。

輸尿管結(jié)石；妊娠期；雙J管；輸尿管鏡

妊娠期尿路結(jié)石在臨床上較少見，發(fā)生率為0.026%～0.53%［1］，對(duì)孕婦和胎兒的危害很大，容易引發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)等嚴(yán)重后果［2］。在診療妊娠期尿路結(jié)石的過程中必須保證孕婦和胎兒的安全，因此，選擇安全且有效的治療手段對(duì)于孕婦及胎兒有著重要的意義［3］。妊娠期輸尿管結(jié)石為妊娠期尿路結(jié)石中較為特殊的一種，結(jié)石會(huì)堵塞狹窄的輸尿管管腔，可能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的梗阻。大部分妊娠期輸尿管結(jié)石的患者通過保守治療癥狀能夠得到緩解［4］。但一部分患者保守治療無效，患者會(huì)存在持續(xù)不緩解的疼痛、膿毒敗血癥，甚至出現(xiàn)腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者及胎兒的生命健康，因而必須采取更進(jìn)一步積極的治療方式。目前，妊娠仍然是體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）的禁忌證［5］。置入雙J管可以簡單有效地緩解梗阻，目前臨床應(yīng)用較多［6］。同時(shí)，輸尿管鏡碎石取石術(shù)對(duì)于妊娠期輸尿管結(jié)石也是一種有效的治療方法［7］。選擇治療策略時(shí)，需要考量患者的病情、心理接受程度、經(jīng)濟(jì)情況等多種因素。本研究總結(jié)了我科治療妊娠期輸尿管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)，比較置入雙J管和輸尿管鏡碎石取石術(shù)對(duì)保守治療無效的妊娠期輸尿管結(jié)石的治療效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧分析了中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科2007年1月至2015年1月收治的保守治療無效的妊娠期輸尿管結(jié)石患者38例。其中，置入雙J管組21例，輸尿管鏡手術(shù)組17例。所有患者均通過超聲或MRI診斷，入院后均經(jīng)保守治療無效。在進(jìn)行雙J管置入或輸尿管鏡手術(shù)之前，由婦產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估患者及胎兒狀態(tài)。在術(shù)中均監(jiān)測(cè)宮縮及胎心情況。研究對(duì)象知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

置入雙J管組患者的麻醉方式為尿道內(nèi)局麻，體位為截石位，通過膀胱鏡置入。施行雙J管置入的指征為：保守治療無效、患者一般狀態(tài)不穩(wěn)定（例如膿毒敗血癥）。術(shù)后所有患者均定期更換雙J管直至分娩，更換周期為6周?；颊呖捎诜置浜笮蠩SWL或輸尿管鏡碎石取石。若置入雙J管失敗，則采取經(jīng)皮穿刺腎造瘺（percutaneous nephrostomy，PCN）。

輸尿管鏡手術(shù)組患者的結(jié)石通過氣壓彈道碎石擊碎，麻醉方式為全身麻醉或硬膜外麻醉，手術(shù)體位為截石位。手術(shù)指征為：保守治療失敗、腎積水進(jìn)行性加重、患者及胎兒一般狀態(tài)可。術(shù)中將結(jié)石碎為小于4 mm碎片，根據(jù)輸尿管水腫的情況決定是否留置雙J管，若留置，可在術(shù)后1周拔除。若手術(shù)不成功，結(jié)石未被清除，則留置雙J管，至分娩后行體外碎石或二次輸尿管碎石取石術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組患者的一般情況（包括年齡、孕周、合并癥、泌尿系結(jié)石病史）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 患者一般情況Tab.1Basic characteristics of patients in the two groups

置入雙J管組的21例患者中成功留置雙J管17例，失敗4例。在成功的17例患者中，3例結(jié)石自發(fā)排出，9例分娩后行ESWL，5例分娩后行輸尿管鏡碎石取石術(shù)；置入雙J管后患者癥狀逐漸緩解，同時(shí)輔以對(duì)癥消炎等保守治療；雙J管的更換周期為6周，在分娩后2周拔除。成功留置雙J管的患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中1例患者出現(xiàn)膀胱刺激征，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；1例患者雙J管自行脫落，于膀胱鏡下重新留置；1例患者雙J管取出困難，經(jīng)輸尿管鏡探查后成功拔出。在失敗的4例患者中，2例結(jié)石直徑超過2 cm，另外2例梗阻也較嚴(yán)重。4例未能成功留置雙J管的患者中，2例行PCN引出尿液，改善腎積水及疼痛，待分娩后進(jìn)行下一步處理，2例患者行輸尿管鏡碎石取石術(shù)成功碎石。

輸尿管鏡手術(shù)組的17例患者中，輸尿管鏡手術(shù)成功15例，失敗2例。在成功的15例患者中，4例結(jié)石直徑＞1.5 cm，結(jié)石亦在術(shù)中被完全粉碎，術(shù)后患者癥狀均得到緩解；5例患者因?yàn)樗槭笥^察到結(jié)石嵌頓處輸尿管局部水腫比較嚴(yán)重而留置雙J管，1周后拔出，患者未訴腰痛等不適。輸尿管鏡手術(shù)成功的患者中，2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例患者因術(shù)中留置雙J管而出現(xiàn)輕微的膀胱刺激征，1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微血尿，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。2例患者手術(shù)未能成功，結(jié)石被推回腎臟中，術(shù)中留置雙J管。此2例患者留置雙J管直至分娩后，行ESWL治療結(jié)石。

輸尿管鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較置入雙J管組長（P＜0.05）。輸尿管鏡手術(shù)組患者住院期間總費(fèi)用亦要比置入雙J管組高（P＜0.05），輸尿管鏡手術(shù)組住院時(shí)間明顯較置入雙J管組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù)的成功率較高（88.2%），并發(fā)癥發(fā)生率較低（11.8%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同組別的治療結(jié)果Tab.2Comparison of treatment outcomes

3 討論

妊娠期輸尿管結(jié)石80%～90%見于妊娠中晚期［1］。除普通人群的誘發(fā)因素外，結(jié)石的形成與妊娠期解剖以及激素水平改變有關(guān)。妊娠期子宮增大，更易壓迫輸尿管；妊娠期孕婦雌激素水平相對(duì)偏低，使尿鈣濃度相對(duì)升高，易形成結(jié)晶；孕激素水平升高則使孕婦輸尿管蠕動(dòng)減弱，以上因素均可導(dǎo)致孕婦更易患泌尿系統(tǒng)結(jié)石，同時(shí)也使結(jié)石的自發(fā)排出率大大下降［8］。

由于孕婦解剖結(jié)構(gòu)的變化和放射線檢查應(yīng)用的限制，妊娠期間利用影像學(xué)手段診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)石變得更為困難［9］。超聲檢查是妊娠期輸尿管結(jié)石首選且安全的診斷方法，MR可作為補(bǔ)充的影像學(xué)手段［10-11］。本研究組38例患者中，31例通過超聲確診，7例通過MR確診。

輸尿管結(jié)石可繼發(fā)梗阻以及感染等，患者可能出現(xiàn)血尿、腎絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。嚴(yán)重的腎絞痛和感染可刺激誘發(fā)宮縮，引起胎膜早破甚至流產(chǎn)、早產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。大部分妊娠期輸尿管結(jié)石患者無需外科治療［7］，可首先選擇抗感染、解痙止痛等保守治療，部分結(jié)石能自行排出。若保守治療無效，持續(xù)疼痛、發(fā)熱，則需進(jìn)一步治療，常用的治療方法有雙J管置入和輸尿管鏡碎石手術(shù)［12］。

本研究中，置入雙J管成功應(yīng)用于17例患者。置入雙J管亦有其自身的并發(fā)癥，包括血尿、膀胱刺激征、雙J管移位以及泌尿系統(tǒng)感染等。因妊娠期高尿酸尿和高鈣尿相對(duì)較多見［8］，雙J管表面形成細(xì)碎的小結(jié)石較常見于妊娠期女性，其處理方法為縮短更換雙J管的周期。本研究中，1例患者雙J管表面出現(xiàn)明顯結(jié)石而導(dǎo)致拔出困難，于分娩后通過輸尿管鏡探查及碎石術(shù)取出。需要注意的是，因?yàn)槿焉锲谳斈蚬軘U(kuò)張，雙J管可能掉落至膀胱內(nèi)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)下腹痛及下尿路梗阻的癥狀。另外，由于雙J管的刺激以及膀胱輸尿管反流等，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)未足月生產(chǎn)［8］。

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，輸尿管鏡手術(shù)的成功率以及安全性大大提高［13-14］。妊娠期輸尿管生理性的擴(kuò)張亦有助于輸尿管鏡的置入，使術(shù)者無需進(jìn)行過多的擴(kuò)張輸尿管口。但是，輸尿管鏡手術(shù)對(duì)于嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染的患者并不推薦，因?yàn)檩斈蚬茜R手術(shù)時(shí)需要向輸尿管內(nèi)注水以擴(kuò)張輸尿管，有可能導(dǎo)致逆行性感染播散。本研究中，輸尿管鏡手術(shù)組僅有2例手術(shù)失敗，成功率達(dá)88.2%，15名患者手術(shù)成功后，無需其他治療處理結(jié)石。此外，因此，證明輸尿管鏡手術(shù)處理妊娠期輸尿管結(jié)石是一種有效而可靠的治療方法。

本研究結(jié)果顯示，2種治療方法相比較，雙J管置入相對(duì)較為簡單，可在局部麻醉下進(jìn)行，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用以及住院時(shí)間方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。若雙J管置入不成功，可以改用PCN引流尿液。雙J管組治療總費(fèi)用明顯低于輸尿管鏡組，可能是由于輸尿管鏡手術(shù)的麻醉、手術(shù)、圍術(shù)期藥物費(fèi)用等均高于置入雙J管。由于輸尿管鏡手術(shù)術(shù)前檢查及術(shù)后觀察時(shí)間較長，而置入雙J管治療相對(duì)簡單，所以后者的住院時(shí)間也要短于輸尿管鏡手術(shù)。輸尿管鏡取石術(shù)可直接處理結(jié)石，術(shù)后無需進(jìn)一步治療，目前已應(yīng)用較多，且被許多研究者推薦［15-18］。但該術(shù)式要求患者身體狀況能耐受麻醉及手術(shù)［19］，嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染以及腎功能不全的患者不宜優(yōu)先采取手術(shù)治療［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡手術(shù)組患者碎石成功率較高且并發(fā)癥發(fā)生率較低，而雙J管組盡管在手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用以及住院時(shí)間方面有優(yōu)勢(shì)，但因其需在患者分娩后進(jìn)一步處理結(jié)石，因此，僅為處理泌尿系統(tǒng)梗阻的一種暫時(shí)性手段。

對(duì)于妊娠期輸尿管結(jié)石，輸尿管鏡手術(shù)可有效地直接處理結(jié)石，若術(shù)者技術(shù)成熟、患者身體及經(jīng)濟(jì)情況允許，可應(yīng)用該術(shù)式處理結(jié)石而免除分娩后的后續(xù)治療。而通過膀胱鏡置入雙J管是一種快捷而簡單的治療方法，局麻下操作，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低，可在解除梗阻的同時(shí)避免全身麻醉或者腰麻，對(duì)于腎功能不全、嚴(yán)重感染甚至存在休克無法耐受手術(shù)的患者，置入雙J管不失為一種有效的治療方法。

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（編輯 北辰）

Treatment of Symptomatic Ureteral Calculi during Pregnancy

TAN Shutao，WU Bin
（Department of Urology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo present our experience with the management of symptomatic ureteral calculi during pregnancy and to compare the efficacy of two treatments:double-J stent insertion and ureteroscopy.MethodsIn a retrospective study between January 2007 and January 2015，38 pregnant women were treated for symptomatic ureteral calculi in our hospital.The patients were divided into two groups based on whether they received double-J stent insertion（n=21）or ureteroscopic lithotripsy（n=17）.We collected and compared the patients’characteristics and treatment outcomes，such as success ratio，rate of complications，surgical time，medical costs，and hospitalization time.ResultsIn the double-J group，the insertion of a double-J stent was possible for 17 of 21 patients（success rate，81.0%）.In the ureteroscopy group，15 of 17 patients had complete calculi fragmentation（success rate，88.2%）.Complications in the double-J stent retention group were slightly higher than in the ureteroscopic lithotripsy group.The medical costs and hospitalization time required to perform ureteroscopic lithotripsy were significantly higher compared to double-J stent insertion.Patients in the double-J group contended with stones after delivery.ConclusionBoth of double-J stent insertion and ureteroscopic lithotripsy are effective for the treatment of symptomatic ureteral calculi during pregnancy.The success rate of ureteroscopy，which can directly disrupt stones，was higher.However，double-J stent insertion costs less and is simple and convenient.The technique that is chosen to be performed depends on the patient’s practical situation and personal preference.

ureteral calculi；pregnancy；double-J stent insertion；ureteroscopy

R693.4

A

0258-4646（2017）05-0453-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.017

譚書韜（1986-），男，講師，博士.

吳斌，E-mail：wubin_cmu@126.com

2016-10-31

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