劉冰陽，姜冉華，厲平，劉聰，李玲

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽110004；2.遼陽市糖尿病醫(yī)院，遼寧遼陽111000）

應(yīng)用腰圍身高比、腰臀比預(yù)測(cè)兒童青少年代謝綜合征的最佳切點(diǎn)值的研究

劉冰陽1，姜冉華2，厲平1，劉聰1，李玲1

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽110004；2.遼陽市糖尿病醫(yī)院，遼寧遼陽111000）

目的應(yīng)用不同的肥胖測(cè)量指標(biāo)及胰島素抵抗（IR）指標(biāo)預(yù)測(cè)11～16歲兒童青少年代謝綜合征（MS）的有效性及切點(diǎn)值。方法采用整群分層隨機(jī)抽樣的方法，于2010年12月至2011年1月選取遼陽市933名學(xué)生（11～16歲）作為調(diào)查對(duì)象，進(jìn)行問卷調(diào)查，采集體格測(cè)量（身高、腰圍、臀圍）、血壓、空腹血糖、血脂、血清尿酸（SUA）、空腹胰島素等指標(biāo)，繪制腰圍身高比（WHtR）、腰臀比（WHR）、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、甘油三酯血糖指數(shù)（TyG指數(shù)）預(yù)測(cè)IR的受試者工作曲線（ROC曲線），分析后得到各指標(biāo)診斷的切點(diǎn)值。結(jié)果ROC曲線的曲線下面積（AUC）數(shù)值從最高到最低依次為WHtR（女0.92，男0.90），WHR（女0.84，男0.83），TyG指數(shù)（0.76），HOMA-IR（0.74），SUA（0.68）；AUC數(shù)值均＞0.5，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。WHtR預(yù)測(cè)MS的最佳切點(diǎn)值為男生0.48、女生0.46，靈敏度、特異度分別為87.0%、84.1%和95.1%、81.8%。WHR預(yù)測(cè)MS的最佳切點(diǎn)值為男生0.84、女生0.80，靈敏度、特異度分別為83.3%、70.3%和90.5%、71.8%。結(jié)論WHtR和WHR可用于兒童青少年MS的預(yù)測(cè)，不推薦應(yīng)用HOMA-IR、TyG指數(shù)、SUA水平預(yù)測(cè)MS。

代謝綜合征；兒童青少年；肥胖；胰島素抵抗

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS），作為2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）和心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率逐年升高，已成為全球化的嚴(yán)重公共健康問題［1］。研究［2-4］發(fā)現(xiàn)，中心性肥胖是MS發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查［5］顯示，城市7～17歲人群的超重率、肥胖率分別為8.5%、4.4%。隨著年齡的增長，70%的肥胖兒童長大成為肥胖成人［6］。所以，早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)肥胖及MS顯得尤為重要。目前廣泛應(yīng)用的3種兒童青少年MS診斷標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)不同性別、年齡段特異性的腰圍切點(diǎn)值評(píng)價(jià)中心性肥胖［7-9］。然而，各性別、年齡段的兒童腰圍界值不便于記憶及臨床應(yīng)用。研究［10-15］顯示，預(yù)測(cè)MS可結(jié)合其他有效指標(biāo)，如腰圍身高比（waist-to-height ratio，WHtR）、腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）、甘油三酯血糖指數(shù)（triglyceride and glucose index，TyG index）、血清尿酸（serum uric acid，SUA）等。目前尚無關(guān)于東北地區(qū)兒童青少年人群應(yīng)用TyG指數(shù)預(yù)測(cè)MS的研究。為此，本研究擬探討肥胖測(cè)量指標(biāo)（WHtR、WHR）、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）指標(biāo)（HOMA-IR、TyG指數(shù)）、SUA等預(yù)測(cè)兒童青少年MS的有效性及最佳切點(diǎn)值，旨在尋找測(cè)量簡便的指標(biāo)，以指導(dǎo)學(xué)生保健及臨床應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

于2010年12月至2011年1月期間，采用整群分層隨機(jī)抽樣的方法選取東北地區(qū)遼陽市933名11～16歲學(xué)生，向其發(fā)放問卷調(diào)查，并采集血樣，檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，相關(guān)資料完整者928名。排除內(nèi)分泌及代謝性疾病、貧血、高血壓、嚴(yán)重心肝腎疾病、傳染性疾病病史。本研究經(jīng)遼陽市教委及中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得研究對(duì)象及家長或監(jiān)護(hù)人的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 體格測(cè)量：測(cè)定身高、腰圍、臀圍及血壓，計(jì)算WHtR（WHtR=腰圍/身高）和WHR（WHR=腰圍/臀圍）。由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)全部受試者進(jìn)行身高、腰圍、臀圍、血壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量。測(cè)量身高時(shí)，受試者直立、赤足，精確至1 cm。測(cè)量腰圍時(shí)，受試者直立，于呼氣末用無伸縮性皮尺測(cè)量第12肋下緣與髂嵴連線中點(diǎn)的周徑，精確至5 mm。臀圍為測(cè)量臀部向后最突出部位的水平圍長，精確至5 mm。測(cè)量血壓前30 min內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，禁用含咖啡因的飲料。休息10 min后，用水銀血壓計(jì)測(cè)量受試者右上臂血壓，連續(xù)測(cè)量2次，取平均值作為受試者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。

1.2.2 血生化指標(biāo)檢測(cè)：測(cè)定空腹血糖、血脂、血尿酸，空腹胰島素（fasting plasma insulin，F(xiàn)INS），計(jì)算HOMA-IR、TyG指數(shù)。所有研究對(duì)象于采血前1 d 20：00開始禁食水，采血當(dāng)日7：00-8：00抽取空腹靜脈血。血液標(biāo)本于采集后1 h內(nèi)離心（遼陽市糖尿病醫(yī)院化驗(yàn)室），于離心后2 h內(nèi)，酶法檢測(cè)血清甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-c）；檢測(cè)空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG，葡萄糖氧化酶法測(cè)定，Olympus400全自動(dòng)生化分析儀）、SUA（Olympus400全自動(dòng)生化分析儀）。血漿保存于-80℃，應(yīng)用FINS（放免法，北京中國原子能所）統(tǒng)一測(cè)定。HOMA-IR指數(shù)=FPG（mmol/L）×FINS（μU/L）/ 22.5。TyG指數(shù)=Ln［TG（mg/dL）×FPG（mg/dL）/2］。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 IR：HOMA-IR＞該性別第75百分位（P75）定義為IR［16］。

1.3.2 中心性肥胖：10～＜16歲的研究對(duì)象參照季成葉等［17］的研究結(jié)果，將腰圍≥性別年齡段第90百分位（P90）診斷為中心性肥胖；16歲的研究對(duì)象按照腰圍≥90 cm（男）或≥80 cm（女）診斷。

1.3.3 MS：采用國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2007年發(fā)布針對(duì)青少年的全球統(tǒng)一定義［9］，中心性肥胖且具備至少以下2項(xiàng)。10～＜16歲者，（1）TG≥1.7 mmol/L；（2）HDL-c＜1.03mmol/L；（3）SBP≥130mmHg或DBP≥85 mmHg；（4）FPG≥5.6 mmol/L或已是T2DM。≥16歲者，（1）TG≥1.7 mmol/L；（2）HDL-c＜1.03 mmol/L（男）；HDL-c＜1.29 mmol/L（女）；（3）SBP≥130 mmHg，或DBP≥85 mmHg，或已治療者；（4）FPG≥5.6 mmol/L，或已是T2DM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的分布采用中位數(shù)（四分位間距）描述。按不同性別分組后，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作（receiver operation characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）及不同指標(biāo)預(yù)測(cè)MS的靈敏度、特異度。最佳切點(diǎn)值是診斷指數(shù)（即Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-1）最大的點(diǎn)對(duì)應(yīng)的數(shù)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果

本研究的有效數(shù)據(jù)共928例（男492例，女436例）。按性別分為2組，2組研究對(duì)象的年齡、HC、TG、HDL-c、HOMA-IR、TyG指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而男生的身高、腰圍、WHR、WHtR、FBG、SUA水平均高于女生。女生組FINS水平高于男生組，IR患病率為25.0%，與男生組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但女生組MS患病率低于男生組（4.8%vs 11.2%，χ2=12.48，P＜0.001）。見表1。

2.2 各年齡組青少年的一般特征及MS組分布異常率

表1 研究對(duì)象的一般資料及相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果Tab.1Comparison of baseline data between the male and female students

根據(jù)IDF 2007標(biāo)準(zhǔn)［9］，研究人群被分為11～＜16歲組（共755例，男生占54.2%）和16歲組（共153例，女生占45.7%）2組，再根據(jù)性別各分為2組。如表2所示，無論哪個(gè)年齡組，女生的WC、WHR數(shù)值均小于男生。而WHtR在16歲組的分布無性別差異，HC在11～＜16歲組的男女生之間的分布無差異。在診斷MS的各項(xiàng)指標(biāo)中，2個(gè)年齡組無論男生或女生均以低密度膽固醇升高最為常見，患病率接近40%。各年齡組男生的血壓異常率明顯高于同組女生（11～＜16歲組：29.1%vs 20.5%，P=0.006，χ2=7.619；16歲組：42.2%vs 20.0%，P=0.003，χ2=8.573）。本研究中，11～＜16歲女生的MS患病率低于同齡男生（3.8%vs 12.0%，P＜0.0001，χ2=13.34），而16歲組MS患病率在不同性別中無差異（女生5.7%，男生7.6%）。

2.3 WHR、WHTR、HOMA-IR、TYG指數(shù)、SUA預(yù)測(cè)MS的有效性和切點(diǎn)值

由于男生的WHtR、WHR、SUA水平高于女生，故根據(jù)不同性別，分別繪制上述指標(biāo)預(yù)測(cè)MS的ROC曲線。另2項(xiàng)指標(biāo)HOMA-IR和TyG指數(shù)無性別差異，無需分組繪制ROC曲線。表3為各ROC曲線的AUC（95%可信區(qū)間，confidence interval，CI），最佳切點(diǎn)值，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度。用WHtR預(yù)測(cè)MS時(shí)繪制的ROC曲線AUC最大，男生組達(dá)到0.90（0.87，0.94），女生組為0.92（0.88，0.96），對(duì)應(yīng)的切點(diǎn)值分別為男生0.48（靈敏度87.0%，特異度84.1%）；女生0.46（靈敏度95.1%，特異度81.8%）。根據(jù)IR間接測(cè)量指標(biāo)HOMA-IR、TyG指數(shù)判斷MS時(shí)，TyG指數(shù)的ROC曲線的AUC大于HOMA-IR，TyG指數(shù)的最佳切點(diǎn)值為8.61（靈敏度61.8%，特異度85.0%）。與其他指標(biāo)比較，HOMA-IR、SUA預(yù)測(cè)MS時(shí)，無論其AUC還是最佳切點(diǎn)值的靈敏度、特異度均較低。

3 討論

由于從兒童進(jìn)入青春期的過程中，青少年身體和生理特點(diǎn)發(fā)生巨大改變，故難以像發(fā)育完全的成人那樣確定切點(diǎn)值固定的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前應(yīng)用較廣泛的診斷兒童青少年MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有COOK標(biāo)準(zhǔn)［7］、DE FERRANTI標(biāo)準(zhǔn)［8］、IDF 2007標(biāo)準(zhǔn)［9］等。以上3種標(biāo)準(zhǔn)的重要組分為中心性肥胖的有無，均將腰圍作為評(píng)價(jià)中心性肥胖的替代指標(biāo)。2010年的研究［17］表明，我國學(xué)齡兒童青少年腰圍大于各自性別年齡段的P75時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素開始增加，＞P90時(shí)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在實(shí)際工作中，由于各性別年齡段百分位數(shù)值不同，不易記憶并限制其臨床應(yīng)用，如果能找到某個(gè)評(píng)價(jià)中心性肥胖的有效指標(biāo)，且該指標(biāo)測(cè)量簡便、相對(duì)穩(wěn)定，在不同性別年齡的兒童青少年人群中變異度小，將便于該指標(biāo)應(yīng)用到學(xué)生保健工作中，進(jìn)而用于篩選高危人群，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)MS。臨床研究［10-15，18-19］提示，肥胖測(cè)量指標(biāo)（WHtR、WHR）、IR間接測(cè)量指標(biāo)（HOMA-IR、TyG指數(shù)）及SUA與MS存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

表2 各年齡組青少年一般特征及MS組分異常率Tab.2Clinical characteristics of the different age groups

表3 WHR、WHTR、HOMA-IR、TYG指數(shù)、SUA預(yù)測(cè)MS的ROC曲線AUC和切點(diǎn)值Tab.3ROC curves of WHR，WHtR，HOMA-IR index，TyG index，SUA level for MS

本研究通過上述指標(biāo)預(yù)測(cè)MS繪制ROC曲線并分析，結(jié)果顯示不同性別兒童青少年學(xué)生WHtR、WHR、SUA存在差異，故分別在男生、女生組繪制ROC曲線；而HOMA-IR及TyG指數(shù)無性別差異，直接繪制全體的ROC曲線。各指標(biāo)的AUC數(shù)值從最高到最低依次為WHtR（女0.92，男0.90），WHR（女生0.84，男生0.83），TyG指數(shù)（0.76），HOMA-IR（0.74），SUA（0.68）；AUC數(shù)值均＞0.5且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），證實(shí)上述指標(biāo)均可用來預(yù)測(cè)MS。其中，WHtR和WHR在預(yù)測(cè)MS時(shí)有較好的預(yù)測(cè)效果，WHtR的最佳切點(diǎn)值為男生0.48、女生0.46，靈敏度、特異度分別為87.0%、84.1%和95.1%、81.5%；WHR的最佳切點(diǎn)值為男生0.84、女生0.80，靈敏度、特異度分別為83.3%、70.3%和90.5%、71.8%。

國內(nèi)外研究［20-21］均證實(shí)，WHtR在不同人群之間相對(duì)穩(wěn)定，變異度較小，可以有效提示青少年中心性肥胖的有無。目前的研究尚無統(tǒng)一的預(yù)測(cè)MS的WHtR標(biāo)準(zhǔn)，不同的研究主張的切點(diǎn)值也存在差異。本研究得出的WHtR預(yù)測(cè)MS的最佳切點(diǎn)值為男生0.48，女生0.46。與本研究不同，有研究［22］認(rèn)為我國成人的WHtR診斷MS的切點(diǎn)值為0.5；針對(duì)13～18歲人群的1項(xiàng)研究［23］表明，預(yù)測(cè)秦皇島地區(qū)兒童青少年MS的WHtR值為0.45；另一項(xiàng)北京6～18歲青少年的調(diào)查［24］提示W(wǎng)HtR＞0.48時(shí)，心血管危險(xiǎn)因素聚集的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；ELIZONDO-MONTEMAYOR等［25］對(duì)6～12歲肥胖墨西哥兒童的研究提示，診斷MS的切點(diǎn)為0.59。不同研究的WHtR切點(diǎn)值差異原因可能與研究對(duì)象的種族、年齡及是否處于青春期等因素有關(guān)。

葡萄糖鉗夾是診斷IR的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其復(fù)雜性和有創(chuàng)性難以在兒童青少年人群中推廣［26］。HOMA-IR和TyG指數(shù)作為IR的間接測(cè)量指標(biāo)，檢測(cè)方法簡易，容易被接受，可有效診斷IR［12-13］。JUN等［19］通過對(duì)3 313名10～18歲韓國青少年的研究提出HOMA-IR和TyG指數(shù)在預(yù)測(cè)3種診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的MS時(shí)，AUC達(dá)到0.742～0.940，對(duì)應(yīng)不同的切點(diǎn)為：HOMA-IR 2.96～3.54，TyG指數(shù)8.41～8.66，靈敏度、特異度最高可達(dá)到95.6%、79.9%。而本研究結(jié)果與之比較有所不同，TyG指數(shù)和HOMA IR預(yù)測(cè)MS的ROC曲線顯示，AUC分別為0.76、0，74，各自的最佳切點(diǎn)值為TyG指數(shù)8.61（靈敏度61.8%、特異度85.0%）、HOMA-IR 5.01（靈敏度60.5%、特異度75.3%）。分析其原因可能與研究對(duì)象年齡分布不同以及MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同等有關(guān)。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究的設(shè)計(jì)是橫斷面研究，研究結(jié)果有待進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)；其次，僅通過測(cè)量FPG判斷血糖異常，未行口服糖耐量試驗(yàn)，而單次FPG檢測(cè)易受情緒、壓力、疾病等影響，從而影響可靠性。另外，未依據(jù)Tanner分期區(qū)分研究對(duì)象處于兒童期還是青春期。無論是青春期還是肥胖都可能引起IR，而前者引起的IR具有波動(dòng)性，且弱于肥胖所致的IR［27］。以上這些都可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，在東北地區(qū)11～16歲兒童青少年中，WHtR和WHR可應(yīng)用于MS的預(yù)測(cè)，其切點(diǎn)值為男生WHtR 0.48，女生WHtR 0.46，男生WHR 0.84，女生WHR 0.80。因靈敏度、特異度不理想，不推薦應(yīng)用HOMA-IR、TyG指數(shù)及SUA水平預(yù)測(cè)MS。針對(duì)本研究的不足，擴(kuò)大樣本量的前瞻性研究有待開展，并進(jìn)一步探討、驗(yàn)證上述結(jié)論。

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（編輯 王又冬）

Cutoff Waist-to-height and Waist-to-hip Ratios for Metabolic Syndrome in Chinese Children and Adolescents

LIU Bingyang1，JIANG Ranhua2，LI Ping1，LIU Cong1，LI Ling1
（1.Department of Endocrinology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China；2.Diabetes Hospital Liaoyang，Liaoyang 111000，China）

ObjectiveThis study aimed to identify high-risk groups for metabolic syndrome（MS）among Chinese children and adolescents by calculating the cutoff values of adiposity measures and insulin resistance（IR）.MethodsFrom December 2010 to January 2011，data from 933 Chinese subjects（492 boys and 436 girls，aged 11-16 years）from Liaoyang City，China，were included.Questionnaires were administered，and data such as anthropometric parameters（height，waist circumference，and hip circumference），blood pressure，fasting blood glucose level，blood lipid level，serum uric acid level，and fasting insulin level were collected.Receiver-operating characteristic（ROC）curve analysis was used to determine the optimal cutoff waist-to-height ratio（WHtR），waist-to-hip ratio（WHR），homeostasis model assessment-insulin resistance（HOMA-IR）index，triglyceride level，glucose index（TyG index），and serum uric acid（SUA）level for identification of children and adolescents with MS.ResultsThe AUC of WHtR，WHR，TyG index，HOMA-IR index，and SUA level were larger than 0.5，withPvalues of＜0.01.The optimal cutoff WHtR and WHR derived from the ROC analysis were respectively 0.48（87.0%，84.1%）and 0.84（83.3%，70.3%）for boys and 0.46（95.1%，81.8%）and 0.80（90.5%，71.8%）for girls.ConclusionThis study demonstrated that WHtR and WHR are useful predictive markers of MS，while HOMA-IR，TyG index，and SUA level are not.The usefulness of these criteria needs to be verified by further evaluation.

metabolic syndrome；children and adolescent；obesity；insulin resistance

R725.8

A

0258-4646（2017）05-0434-06

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.013

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃（2008225009-21）

劉冰陽（1988-）女，醫(yī)師，碩士.

李玲，E-mail：liling8864@hotmail.com

2017-02-23

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：