崔曉，景治濤，王運(yùn)杰，包義君

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽110001）

單側(cè)額下入路在大型嗅溝腦膜瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用

崔曉，景治濤，王運(yùn)杰，包義君

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽110001）

目的探討單側(cè)額下入路與雙側(cè)額下入路切除體積較大嗅溝腦膜瘤（最大直徑≥3 cm）的手術(shù)效果是否存在差異，進(jìn)而明確單側(cè)額下入路在嗅溝腦膜瘤手術(shù)中是否具有優(yōu)勢。方法回顧性分析我科收治的69例嗅溝腦膜瘤患者，分別經(jīng)單側(cè)額下入路或雙側(cè)額下入路顯微手術(shù)治療，比較2種入路手術(shù)切除程度及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果所有腫瘤均全部切除（SimpsonⅠ級或Ⅱ級），而經(jīng)單側(cè)額下入路術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較雙側(cè)額下入路低。結(jié)論單側(cè)額下入路治療嗅溝腦膜瘤可以取得令人滿意的手術(shù)效果。

嗅溝腦膜瘤；單側(cè)額下入路；顯微手術(shù)

嗅溝腦膜瘤約占顱內(nèi)腦膜瘤10%左右，為臨床上常見的前顱窩底腫瘤［1］，女性所占比例較高［2］。由于位于前顱窩底額葉功能啞區(qū)，早期病變體積較小，嗅神經(jīng)損傷不嚴(yán)重，或者損傷可由對側(cè)代償，因此癥狀往往不明顯［3-4］，患者就診時腫瘤體積通常已較大。手術(shù)切除是目前公認(rèn)的最有效方法［5］。臨床手術(shù)入路多樣，通常認(rèn)為較大的腫瘤可采取雙側(cè)額下入路，但隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)及顱底深部腫瘤切除手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，近年臨床也采取單側(cè)額下入路進(jìn)行手術(shù)治療。本研究的目的是分析2種手術(shù)入路的切除程度和并發(fā)癥，從而比較2種手術(shù)入路的優(yōu)劣。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2014年10月至2016年12月收治的69例嗅溝腦膜瘤患者，分別經(jīng)單側(cè)額下入路或雙側(cè)額下入路顯微外科手術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)篩選，將腫瘤最大直徑≥3.0 cm的患者納入本研究。其中采用單側(cè)額下入路31例（男14例，女17例），年齡32～75歲，平均52.3歲；采用雙側(cè)額下入路38例（男18例，女20例），年齡29～67歲，平均51.1歲。病程為5個月～5年。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者早期可有嗅覺減退，但因?yàn)榘Y狀較輕或?qū)?cè)嗅神經(jīng)代償而易被忽略，確診時腫瘤體積往往較大，可能存在顱內(nèi)壓增高癥狀。隨著腫瘤生長，可壓迫額葉及視神經(jīng)，相應(yīng)出現(xiàn)精神癥狀及視力障礙，少數(shù)患者可出現(xiàn)癲癇癥狀及肢體運(yùn)動障礙等。視力障礙、嗅覺減退及頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀為本組病例的主要表現(xiàn)。

1.3 影像學(xué)資料

本組病例術(shù)前均行顱腦CT及MRI增強(qiáng)檢查，腫瘤基底均位于前顱窩底中線部位，腫瘤累及雙側(cè)額葉，最大直徑3.0～6.4 cm。行單側(cè)額下入路手術(shù)的病例中，腫瘤最大直徑6.4 cm，平均3.9 cm；行雙側(cè)額下入路手術(shù)的病例中，腫瘤最大直徑6.1 cm，平均4.1 cm。

1.4 手術(shù)方法

全部病例均行擇期手術(shù)，全麻下行冠狀切口單側(cè)額下入路或雙側(cè)額下入路顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療，術(shù)后均進(jìn)行CT或MRI影像學(xué)復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者在術(shù)前癥狀方面無統(tǒng)計學(xué)差異（表1），所有患者均達(dá)SimpsonⅠ級或Ⅱ級手術(shù)切除程度。

表12 組患者術(shù)前臨床癥狀比較［n（%）］Tab.1Comparison of pre-operative clinical symptoms in the two groups［n（%）］

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

本組無死亡病例，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者原有癥狀有不同程度改善，頭暈、頭痛癥狀均消失，多數(shù)患者視力視野改善。未見嗅覺較術(shù)前明顯改善的病例，部分患者術(shù)后出現(xiàn)嗅覺喪失、精神癥狀及雙側(cè)額葉損傷表現(xiàn)（表2）。本研究側(cè)重比較雙側(cè)額下入路組和單側(cè)額下入路組因手術(shù)操作等帶來的額葉受損情況、癲癇和視覺改善情況以及嗅覺障礙等是否存在差別。手術(shù)操作包括牽拉等可能增加額葉腦組織水腫及挫傷的概率，分析發(fā)現(xiàn)，額葉損傷（包括術(shù)后額葉水腫等影像學(xué)表現(xiàn)）在雙側(cè)額下入路組術(shù)后發(fā)生率顯著高于單側(cè)額下入路組（P＜0.01）。癲癇的發(fā)生率和視覺障礙的發(fā)生率2組間無統(tǒng)計學(xué)差異。因手術(shù)入路以及術(shù)中不可避免的牽拉增加嗅神經(jīng)損傷的概率，因此本研究分析了單側(cè)和雙側(cè)額下入路手術(shù)患者嗅覺障礙情況，發(fā)現(xiàn)嗅覺障礙在雙側(cè)額下入路組的發(fā)生率明顯高于單側(cè)額下入路組（P＜0.05）。結(jié)果表明，單側(cè)額下入路與雙側(cè)額下入路相比，對額葉腦組織以及嗅覺的保護(hù)具有明顯優(yōu)勢。

2.3 手術(shù)切除腫瘤情況比較

不同入路方式可能影響手術(shù)暴露情況，進(jìn)而影響手術(shù)切除程度，因此本研究分析了2種開顱術(shù)式對腫瘤切除程度的影響（表3）。本組69例患者術(shù)前均有完善的影像學(xué)資料確診（圖1A），均達(dá)到SimpsonⅠ級或Ⅱ級切除，術(shù)后復(fù)查MR可見腫瘤完全切除，顱內(nèi)情況良好（圖1B）。2種手術(shù)方式對腫瘤的切除程度影響不大，單側(cè)額下入路組與雙側(cè)額下入路組間無統(tǒng)計學(xué)差異，表明單側(cè)額下入路足以較好顯露腫瘤并提供足夠的手術(shù)操作空間。

表22 組患者術(shù)后臨床癥狀比較［n（%）］Tab.2Comparison of post-operative clinical symptoms in the two groups［n（%）］

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況比較

KPS評分主要分析患者術(shù)后生活狀態(tài)，本研究中單側(cè)額下入路組和雙側(cè)額下入路組患者術(shù)后KPS評分分別為86±8和87±7。盡管部分患者因額葉損傷產(chǎn)生癲癇等癥狀，術(shù)后恢復(fù)時間較長，但從長期效果比較，2組患者術(shù)后KPS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.258）。

表32 組患者腫瘤切除效果比較［n（%）］Tab.3Comparison of tumor removal grading in the two groups［n（%）］

圖1 術(shù)前與術(shù)后腫瘤磁共振影像學(xué)比較Fig.1Comparison of pre-operative and post-operative MRI of tumor

3 討論

對于嗅溝腦膜瘤來說，除非腫瘤體積較小或者年齡較大不能耐受手術(shù)的患者，最有效的治療方法仍然是手術(shù)切除，常用的手術(shù)入路包括單側(cè)額下入路、雙側(cè)額下入路、翼點(diǎn)入路、翼點(diǎn)結(jié)合額下入路、縱裂入路以及內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)鼻入路等［6-10］。腫瘤直徑≥3 cm時，手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加［3，11］。通常認(rèn)為，較大的嗅溝腦膜瘤經(jīng)雙側(cè)開顱可以暴露腫瘤雙側(cè)邊界，有利于術(shù)野暴露，單側(cè)開顱手術(shù)腫瘤對側(cè)顯露不理想，因此臨床上往往采用雙側(cè)額下入路。但是伴隨顯微技術(shù)、顱底手術(shù)技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)等的不斷發(fā)展，使得單側(cè)入路切除較大的嗅溝腦膜瘤成為可能。而且單側(cè)額下入路因?yàn)閾p傷較小，如果能妥善處理對側(cè)腫瘤，具有一定優(yōu)勢。本文通過比較單側(cè)額下入路和雙側(cè)額下入路并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析單側(cè)額下入路與雙側(cè)額下入路比較是否具有優(yōu)勢。

首先，比較2種入路對大的嗅溝腦膜瘤的切除程度。本組病例腫瘤最大直徑均≥3 cm，結(jié)果表明，2種手術(shù)入路均可將腫瘤全部切除（SimpsonⅠ級或Ⅱ級）。由此可見，雖然傳統(tǒng)上認(rèn)為單側(cè)額下入路在腫瘤暴露程度方面不及雙側(cè)額下入路充分，也無法直接暴露達(dá)到并直視腫瘤對側(cè)面，但是隨著手術(shù)技術(shù)和器械進(jìn)步，可通過內(nèi)減壓縮小腫瘤體積，逐漸暴露并達(dá)到腫瘤對側(cè)，即經(jīng)大腦鐮下暴露至腫瘤對側(cè)，利用手術(shù)后形成的空間達(dá)到全切腫瘤的目的。

其次，本研究分析了2種術(shù)式引起的并發(fā)癥發(fā)生率是否相同。嗅溝腦膜瘤手術(shù)治療常常損傷額葉腦組織，患者臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐或精神癥狀等。影像學(xué)檢查（MRI或CT）常可見術(shù)區(qū)及周圍腦組織水腫及額葉挫裂傷。經(jīng)單側(cè)額下入路通過離斷腫瘤基底部阻斷血供后分塊切除腫瘤，或通過瘤內(nèi)切除減少體積，均能獲取足夠操作空間切除對側(cè)腫瘤，減少手術(shù)操作對對側(cè)額葉損傷及牽拉。而且，經(jīng)單側(cè)額下入路無需結(jié)扎前1/3的上矢狀竇，盡管通常認(rèn)為結(jié)扎不會導(dǎo)致術(shù)后靜脈回流障礙［12］，但也有結(jié)扎后出現(xiàn)腦組織腫脹、顱內(nèi)壓增高進(jìn)而需行去骨瓣減壓術(shù)的報告［13-15］。本研究結(jié)果表明，在控制額葉損傷方面，經(jīng)單側(cè)額下入路要優(yōu)于雙側(cè)額下入路（表2）。

另外，手術(shù)治療嗅溝腦膜瘤常因?yàn)榍谐[瘤需要或者牽拉造成嗅覺喪失，盡管嗅覺可部分由味覺替代［12］，但嗅覺障礙尤其是嗅覺完全喪失，對患者生活質(zhì)量的影響不容小覷。累及雙側(cè)的嗅溝腦膜瘤，若術(shù)前已存在雙側(cè)嗅覺喪失，則術(shù)后嗅覺恢復(fù)的可能性不大［12］。但對于僅累及一側(cè)嗅神經(jīng)而對側(cè)嗅神經(jīng)及嗅絲結(jié)構(gòu)和功能完好的患者，術(shù)前嗅覺正?；螂m有損傷但仍存在，術(shù)后保留嗅覺對提高生活質(zhì)量尤為重要。雙側(cè)額下入路因手術(shù)操作位于雙側(cè)前顱窩底，容易損傷雙側(cè)嗅神經(jīng)及嗅絲，更容易在術(shù)后出現(xiàn)嗅覺完全喪失。而單側(cè)額下入路即便入路同側(cè)嗅神經(jīng)損傷，對側(cè)嗅神經(jīng)結(jié)構(gòu)也可保留，術(shù)后保留嗅覺可能性較大。本研究結(jié)果證明了單側(cè)額下入路與雙側(cè)額下入路相比，對嗅神經(jīng)保護(hù)作用更好。

單側(cè)額下入路具有一些雙側(cè)額下入路不具備的優(yōu)勢，包括：（1）創(chuàng)傷小，僅行單側(cè)骨瓣開顱，損傷范圍相對較小，出血相對少，縮短手術(shù)時間；（2）不結(jié)扎上矢狀竇，利于靜脈回流，減輕術(shù)中及術(shù)后腦組織水腫；（3）有利于嗅覺功能保留。

綜上所述，單側(cè)額下入路治療嗅溝腦膜瘤可取得令人滿意的治療效果，但手術(shù)入路選擇仍要依據(jù)患者具體情況，結(jié)合醫(yī)院的水平與設(shè)備，優(yōu)先考慮術(shù)者熟悉和擅長的入路。

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（編輯 陳姜）

Treatment of Olfactory Groove Meningioma through a Unilateral Subfrontal Approach

CUI Xiao，JING Zhitao，WANG Yunjie，BAO Yijun
（Department of Neurosurgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo compare the operative results of removing large olfactory groove meningiomas（diameter≥3 cm）using either a unilateral or bilateral subfrontal approach，and to determine whether there is an advantage in the unilateral approach.MethodsSixty-nine cases of large olfactory groove meningioma，treated in our department，by either a unilateral or bilateral subfrontal approach microsurgery were retrospectively reviewed.Removal grading，post-operative complications，and other clinical indices were evaluated.ResultsTotal resection（SimpsonⅠorⅡ）was achieved in all the cases.There were lesser complications with use of the unilateral subfrontal approach.ConclusionPatients with olfactory groove meningioma have a good prognosis when a unilateral subfrontal approach is used for surgery.

olfactory groove meningioma；unilateral subfrontal approach；microsurgery

R651.1

B

0258-4646（2017）05-0418-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.009

遼寧省自然科學(xué)基金（2015020460）；教育部留學(xué)回國人員科研啟動基金（教外司留［2013］1792）；中國博士后科學(xué)基金（2016M590240）

崔曉（1986-），男，醫(yī)師，碩士.

包義君，E-mail：neurobao3@hotmail.com

2017-03-08

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