汪必會(huì) 張霞 陳善萍

老年綜合評(píng)估篩查老年住院病人營養(yǎng)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素

汪必會(huì) 張霞 陳善萍

目的 利用老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA)篩查影響老年住院病人營養(yǎng)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素,為營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的防治提供依據(jù)。 方法 選擇2015年1～12月成都市第五人民醫(yī)院，年齡>60歲、住院時(shí)間>10 d的病人作為研究對(duì)象。以微型營養(yǎng)評(píng)估量表(mini nutritional assessment, MNA)評(píng)分<24分為營養(yǎng)狀態(tài)異常組(包括營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)),≥24分為營養(yǎng)狀態(tài)良好組。通過CGA在醫(yī)療、功能、心理、社會(huì)等多方面進(jìn)行評(píng)估，采用Logistic回歸分析影響病人營養(yǎng)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 共392例納入研究,營養(yǎng)異常者102例(26.02%)，其中營養(yǎng)不良22例(5.61%)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)80例(20.41%);非條件Logistic回歸分析顯示:與營養(yǎng)狀態(tài)異常獨(dú)立相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括健康自評(píng)、貧血、共病≥2種、胃腸疾病、認(rèn)知功能損害、低日常生活能力 (activities of daily living, ADL)、C反應(yīng)蛋白(CRP)≥8 mg/L,而進(jìn)食魚類、肉食是影響營養(yǎng)狀態(tài)的保護(hù)性因素。 結(jié)論 CGA從多維度、多層面篩查出的影響營養(yǎng)狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素應(yīng)在日常醫(yī)療及生活實(shí)踐中引起重視。

營養(yǎng)狀態(tài); 微型營養(yǎng)評(píng)估量表; 老年綜合評(píng)估; 危險(xiǎn)因素

老年人營養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降及組織器官萎縮、增加感染率、延遲手術(shù)切口愈合時(shí)間、降低病人的生活質(zhì)量等[1]。在國外,有獨(dú)立生活能力的老年人營養(yǎng)不良的發(fā)病率為5%～10%,在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院則高達(dá)30%～60%[2]。國內(nèi)的調(diào)查報(bào)道老年住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為19.3%～41.2%[3-4]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)估僅限定在疾病評(píng)估層面,不能體現(xiàn)功能、心理和社會(huì)方面等因素對(duì)疾病的影響,已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需求。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA)可幫助臨床醫(yī)生找出老年人的多種潛在臨床問題和影響疾病發(fā)生、發(fā)展的多種可能因素,因而成為老年醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐中必不可少的工具。本文旨在利用CGA篩查老年住院病人營養(yǎng)狀態(tài)的影響因素,以期為營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):2015年1～12月入住成都市第五人民醫(yī)院的住院病人,年齡>60歲，住院時(shí)間>10 d;居住于成都市時(shí)間>1年。排除標(biāo)準(zhǔn):入院前居住于養(yǎng)老機(jī)構(gòu);存在嚴(yán)重心、肺疾病或肌肉骨骼疾病者;急性起病入院或有帕金森病、癡呆、卒中、暈厥病史者;不宜長期隨訪或依從性差者。最終入選392例老年病人作為研究對(duì)象,其中男214例,女178例,年齡60～89歲,平均(71.65±9.05)歲。采用微型營養(yǎng)評(píng)估量表(mini nutritional assessment, MNA)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,評(píng)分<17分即營養(yǎng)不良者22例(5.61%),評(píng)分為17～24分即營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者80例(20.41%),評(píng)分≥24分即營養(yǎng)正常者290例(74.0%)。將290例營養(yǎng)正常老年住院病人納入營養(yǎng)正常組,營養(yǎng)不良22例和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)80例納入營養(yǎng)異常組。

1.2 CGA方法 通過制定切實(shí)可行的調(diào)查問卷,由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)病人本人或家屬進(jìn)行調(diào)查,評(píng)估內(nèi)容如下。

1.2.1 醫(yī)療評(píng)估:包括一般資料(年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、經(jīng)濟(jì)收入等),吸煙、飲酒、飲茶或咖啡,勞動(dòng)強(qiáng)度,是否罹患貧血、胃腸疾病、肝病等,飲食習(xí)慣(進(jìn)食雞蛋、魚類或肉類),共病情況,健康自評(píng),口服藥種類。

1.2.2 功能評(píng)估:日常生活能力評(píng)估(activities of daily living, ADL)以Barthel指數(shù)評(píng)定,包括吃飯、大小便控制、轉(zhuǎn)移、定時(shí)去廁所、穿衣服、洗澡等項(xiàng)目,滿分為100分。以總分<100分為自理能力非獨(dú)立,總分為100分為自理能力獨(dú)立。

1.2.3 認(rèn)知與心理評(píng)估: 畫鐘試驗(yàn)(clock drawing test, CDT):10 min內(nèi)完成量表的3個(gè)畫鐘步驟,評(píng)分3～4分為認(rèn)知功能正常,0～2分為認(rèn)知功能障礙;老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS-15)評(píng)估:得分0～4分為正常,5～15分為抑郁。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 上午8:00～9:00于肘靜脈無菌抽取外周血,分別用于檢測(cè)血常規(guī)、血生化、免疫學(xué)指標(biāo)等。血常規(guī)檢測(cè)根據(jù)電阻抗-電導(dǎo)-光散射原理采用Sysmex 500i全自動(dòng)血液分析儀上機(jī)測(cè)定,記錄紅細(xì)胞、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo);C-反應(yīng)蛋白根據(jù)免疫比濁法采用德靈BNP全自動(dòng)蛋白分析儀上機(jī)檢測(cè);白蛋白、前白蛋白、血清鐵等生化項(xiàng)目根據(jù)酶學(xué)速率法采用貝克曼LX-20全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);采用非條件Logistic回歸分析,篩選與營養(yǎng)異常相關(guān)的指標(biāo)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組間婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟(jì)狀況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表1。

2.2 2組生活方式比較 2組間在飲酒、進(jìn)食肉食和魚類方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

2.3 功能評(píng)估、心理評(píng)估的比較 2組間貧血人數(shù)、共病情況、合并慢性疾病、認(rèn)知功能損害、抑郁癥、ADL評(píng)估、C-反應(yīng)蛋白≥8 mg/L比例及4種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表3。

表1 2組一般資料比較(n,%)

表2 2組生活方式比較(n,%)

續(xù)表:

項(xiàng)目營養(yǎng)異常組(n=102)營養(yǎng)正常組(n=290)P 很少或從不74(72.55)164(56.55)進(jìn)食雞蛋0.394 每天61(59.80)151(52.07) 2～3次/周21(20.59)74(25.52) 很少或從不20(19.61)65(22.41)

表3 2組間健康自評(píng)、ADL評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查比較(n,%)

2.5 影響營養(yǎng)狀態(tài)的非條件Logistic回歸分析 進(jìn)食魚類、肉食是影響營養(yǎng)狀態(tài)的保護(hù)性因素,而健康自評(píng)、貧血、共病≥2種、胃腸疾病、認(rèn)知功能損害、ADL評(píng)估、CRP≥8 mg/L是影響營養(yǎng)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素,見表4。

表4 影響營養(yǎng)狀態(tài)的非條件Logistic回歸分析

3 討論

CGA的目的是評(píng)估老年人的功能、軀體健康、認(rèn)知和精神健康以及生活社會(huì)環(huán)境等方面的內(nèi)容,以便輔助臨床診斷、制定治療和隨訪計(jì)劃、協(xié)調(diào)安排醫(yī)療照護(hù)內(nèi)容、評(píng)估長期照護(hù)的需求和最佳場(chǎng)所等。該評(píng)估重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了功能和生活質(zhì)量,且常與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)整合在一起,發(fā)現(xiàn)各種可以干預(yù)的老年問題、了解與疾病預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。目前,國內(nèi)外將CGA用于老年住院病人營養(yǎng)狀態(tài)篩查的報(bào)道尚較少。

本研究以MNA評(píng)分作為營養(yǎng)狀態(tài)的分類標(biāo)準(zhǔn),營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率與國內(nèi)的結(jié)果近似(3.2%，19.3%)[3],高于瑞典研究者Shakersain等[1]的報(bào)道(營養(yǎng)不良率為1.7%),而低于馬慧萍等[4]的報(bào)道(15.3%,41.2%)。營養(yǎng)不良發(fā)生率存在較大差異的原因可能因納入的對(duì)象構(gòu)成差異較大所致。

國外報(bào)道證實(shí)老年人營養(yǎng)不良合并貧血發(fā)生率較高[5]。貧血與老年人衰弱存在一定關(guān)聯(lián),而衰弱狀態(tài)又可導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),貧血是低蛋白血癥營養(yǎng)不良病人的危險(xiǎn)因素[6]。本研究與Rohrig等[6]的結(jié)果相似,合并貧血的老年住院病人發(fā)生營養(yǎng)狀態(tài)異常的危險(xiǎn)性是非貧血病人的5.54倍。日常護(hù)理工作中可通過言傳身教提高病人本人或家屬的營養(yǎng)知識(shí),糾正不良膳食習(xí)慣。以補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白為主,如雞肉、魚肉、牛肉、乳、蛋、豆類等。同時(shí),應(yīng)幫助老年人糾正偏食、貪圖方便而飲食單一、常吃隔夜菜等不良飲食習(xí)慣。老年住院病人合并多種慢性疾病者營養(yǎng)不良的發(fā)生率也較高[7],本研究提示共病≥2種、針對(duì)病人的健康自評(píng)均與營養(yǎng)狀態(tài)異常的發(fā)生獨(dú)立相關(guān),這與以往的研究結(jié)果相一致[3,7]。積極治療各種原發(fā)病或并發(fā)癥、減少共病數(shù)量,尤其對(duì)于合并胃腸等消化道疾病的老年病人,在治療胃腸道疾病的同時(shí),制定合理的個(gè)性化營養(yǎng)策略,如改變烹調(diào)方式(燉湯、菜泥、肉丸等)、選擇合適的食材(如爛糊面、稀飯、豆腐等);由于老年人胃腸功能減退,應(yīng)選擇容易吸收的食物,植物性的食物一般較容易消化;在肉類方面,可選擇豬肉和魚肉,既適合老年人消化,又是營養(yǎng)不良的保護(hù)性因素。本研究中認(rèn)知功能損害也是導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其他研究者根據(jù)不同量表判斷認(rèn)知功能損害的老年病人營養(yǎng)不良發(fā)生率亦顯著高于認(rèn)知功能正常者[8]。應(yīng)積極預(yù)防和治療老年病人認(rèn)知功能障礙,同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療,防止病情進(jìn)一步惡化。本研究還提示:合并胃腸疾病是發(fā)生營養(yǎng)異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與Shi等[3]的研究結(jié)果相似。日本研究者對(duì)179例需長期護(hù)理的>65歲老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn), ADL評(píng)分較低者的精簡(jiǎn)型微型營養(yǎng)評(píng)分(MNA-SF)亦較低[3],其他研究者也得出了類似結(jié)論[9],與本研究的結(jié)果一致,ADL評(píng)分可能是營養(yǎng)狀態(tài)異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提高老年住院病人日常生活能力,并保持良好的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量有利于提高老年人營養(yǎng)狀態(tài)。經(jīng)常對(duì)老年病人及看護(hù)者開展健康宣教工作,使其對(duì)自身健康問題有較客觀的了解和評(píng)價(jià),糾正老年病人的不良生活習(xí)慣等措施有助于降低營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。進(jìn)食魚類作為營養(yǎng)不良的保護(hù)性因素已得到以往研究者的證實(shí)[3,10],魚類蛋白作為機(jī)體蛋白質(zhì)重要來源,含有多種人體的必需氨基酸，所含營養(yǎng)物質(zhì)容易被人體所吸收。然而,有關(guān)進(jìn)食肉食是否可改善營養(yǎng)狀態(tài)尚有不同意見[3,11]。本研究結(jié)果顯示進(jìn)食肉食也是營養(yǎng)狀態(tài)異常的獨(dú)立保護(hù)性因素。另外值得注意的是:本研究中BMI>24.0的超重及肥胖人數(shù)達(dá)248例(63.27%),其中有44例來自營養(yǎng)異常組(占全組的43.13%),這說明以往僅以BMI高低初步估計(jì)營養(yǎng)狀態(tài)可能帶來一定偏差。

然而,本研究亦存在一定的不足之處:作為橫斷面研究,未隨訪老年病人隨病情變化或復(fù)發(fā)情況下營養(yǎng)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)改變以探討營養(yǎng)狀態(tài)與其危險(xiǎn)因素的因果關(guān)系;根據(jù)CGA評(píng)估的結(jié)果制定干預(yù)措施后，未進(jìn)一步評(píng)價(jià)CGA的評(píng)估效果;單中心研究的病例樣本來源單一,且存在少數(shù)符合納入標(biāo)準(zhǔn)卻因自身原因未能完成CGA的病例,而導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。

綜上所述,基于多維度、多學(xué)科協(xié)作的CGA,健康自評(píng)、貧血、共病≥2種、胃腸疾病、認(rèn)知功能損害、ADL評(píng)估、CRP≥8 mg/L可能是影響老年住院病人營養(yǎng)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素,而進(jìn)食魚類、肉類可能是營養(yǎng)狀態(tài)的保護(hù)性因素。下一步的研究應(yīng)采取多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)這些觀點(diǎn)。

[1] Shakersain B, Santoni G, Faxen-Irving G, et al. Nutritional status and survival among old adults: an 11-year population-based longitudinal study[J]. Eur J Clin Nutr, 2016, 70(3):320-325.

[2] Perez Llamas F, Morego A, Tobaruela M, et al. Prevalence of malnutrition and influence of oral nutritional supplementation on nutritional status in institutionalized elderly[J]. Nutr Hosp, 2011, 26(5):1134-1140.

[3] Shi R, Duan J, Deng Y, et al. Nutritional status of an elderly population in Southwest China: a cross-sectional study based on comprehensive geriatric assessment[J]. J Nutr Health Aging, 2015, 19(1):26-32.

[4] 馬慧萍,孫俐. 新版微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法在呼吸科住院老年患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(11):56-59.

[5] Olivares M, Hertrampf E, Capurro M, et al. Prevalence of anemia in elderly subjects living at home: role of micronutrient deficiency and inflammation[J]. Eur J Clin Nutr, 2000, 54(1):834-839.

[6] Rohrig G, Becker I, Polidori MC, et al. Association of anemia and hypoalbuminemia in German geriatric inpatients: Relationship to nutritional status and comprehensive geriatric assessment[J]. Z Gerontol Geriatr, 2015, 48(7):619-624.

[7] Ulger Z, Halil M, Kalan I, et al. Comprehensive assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of community-dwelling older adults[J]. Clin Nutr, 2010, 29(4):507-511.

[8] 李麗霞, 樸英善, 余舒揚(yáng),等.帕金森病伴發(fā)認(rèn)知障礙患者的營養(yǎng)狀況及其影響因素分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2016, 30(7) 588-590.

[9] 趙兆蘭,莊志清,陳小華,等. 老年住院患者營養(yǎng)狀況調(diào)查分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2010,24(6):505-507.

[10]Bogard JR, Hother AL, Saha M, et al. Inclusion of small indigenous fish improves nutritional quality during the first 1000 days[J]. Food Nutr Bull, 2015, 36(3):276-289.

[11]Beriain MJ, Ibanez FC, Baleztena J, et al. The effect of a modified meat product on nutritional status in institutionalized elderly people[J]. Nutr Hosp, 2011, 26(4):907-915.

Comprehensive geriatric assessment for screening risk factors of nutritional status in elderly inpatients

WANGBi-hui,ZHANGXia,CHENShan-ping.

DepartmentofGeriatrics,theFifthPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu611130,China

Objective To screen the risk factors of nutritional status by comprehensive geriatric assessment(CGA) and to provide evidence for the prevention and treatment of malnutrition and risk of malnutrition. Methods Patients aged 60 and over, being hospitalized for 10 days and longer were selected from the Fifth People’s Hospital of Chengdu from January to December 2015. Nutritional status of all the patitents were evaluated by mini nutritional assessment(MNA). The patients with a score of MNA <24 were classified as abnormal nutrition group(including malnutrition and risk of malnutrition), while the patients with a score of MNA ≥24 were classified as normal nutrition group. CGA was performed to screen nutrition-associated risk factors, including health status, functional status, psychology assessment, social factors. Logistic regression analysis was used to identify the risk factors of mal-nutrition. Results A total of 392 patients were enrolled, and the prevalence of malnutrition and risk of malnutrition was 5.61% (22 cases) and 20.41%(80 cases), respectively. According to the non-conditional Logistic regression analysis,the risk factors associated with poor nutrition included self-rated health, anemia, comorbidity≥2, gastrointestinal disease, cognitive impairment, low activities of daily living(ADL), CRP≥8 mg/L, while fish and meat intake decreased the risk of poor nutrition. Conclusions Risk factors that affect nutrition status screened by CGA on multi-dimensions should attach importance in daily life and medical work.

nutritional status; mini nutritional assessment; comprehensive geriatric assessment; risk factor

611130四川省成都市,成都市第五人民醫(yī)院老年科

R 499

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.022

2016-04-27)