陳家明 金庭園 徐小明 徐富勇

逆行軟輸尿管鏡碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡治療老年多發(fā)腎結(jié)石療效分析

陳家明 金庭園 徐小明 徐富勇

目的 比較雙通道經(jīng)皮腎鏡(D-PCNL)和逆行軟輸尿管鏡碎石術(shù)(RFURL)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡(S-PCNL)在多發(fā)腎結(jié)石老年病人中的療效。 方法 選取我院2011年4月至2015年4月的多發(fā)腎結(jié)石老年病人78例,隨機(jī)分為對(duì)照組(39例)和觀察組(39例)。對(duì)照組采用D-PCNL治療,觀察組采用RFURL聯(lián)合S-PCNL治療。比較2組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。 結(jié)果 與對(duì)照組比較,觀察組手術(shù)時(shí)間較短,術(shù)中出血量較少,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組結(jié)石總清除率為94.81%,明顯高于對(duì)照組的79.49%(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(17.95%)較對(duì)照組(41.03%)低,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 對(duì)于多發(fā)腎結(jié)石老年病人,采用RFURL聯(lián)合S-PCNL治療更安全有效,值得在臨床上推廣使用。

逆行軟輸尿管鏡碎石術(shù); 單通道經(jīng)皮腎鏡; 雙通道經(jīng)皮腎鏡; 多發(fā)腎結(jié)石; 老年人; 療效

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的一種疾病,臨床表現(xiàn)主要為右上腹劇烈疼痛,且疼痛可不斷蔓延及擴(kuò)展,若不及時(shí)治療，對(duì)腎臟可能導(dǎo)致不可逆的損傷[1-2]。作為老年病人的常見(jiàn)病,近年來(lái)腎結(jié)石發(fā)病率呈增高趨勢(shì),其治療手段多樣,傳統(tǒng)的手術(shù)存在并發(fā)癥多和對(duì)腎創(chuàng)傷較嚴(yán)重等特點(diǎn)[3-4]。本文旨在探討逆行軟輸尿管鏡碎石術(shù)(RFURL)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡(S-PCNL)治療>2 cm的老年多發(fā)腎結(jié)石的療效,與雙通道經(jīng)皮腎鏡(D-PCNL)治療的病人進(jìn)行比較。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年4月至2015年4月78例老年多發(fā)腎結(jié)石病人作為本次研究的對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(39例)和觀察組(39例)。對(duì)照組男18例,女21例,年齡60～75歲,平均(69.5±9.3)歲;觀察組男20例,女19例,年齡61～73歲,平均(64.6±4.2)歲。2組病人在性別、年齡、結(jié)石直徑等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲,心、肝、腎功能基本正常;(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石(多盞、多發(fā)且>2 cm)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重的尿路感染、輸尿管連接部狹窄等;(2)術(shù)前長(zhǎng)期服用抗凝藥物或存在凝血功能障礙疾病。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,病人及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前對(duì)2組病人均采用預(yù)防性抗生素治療,全麻后截石位。

1.2.1 對(duì)照組采用D-PCNL:將5 Fr導(dǎo)管置入患側(cè),建立人工腎積水,改俯臥位,選取能最大化取凈結(jié)石的2個(gè)后組腎盞,穿刺置入導(dǎo)絲,主要通道為盞頸方向與主體結(jié)石同軸者,次要通道用軟質(zhì)斑馬導(dǎo)絲置入并妥善固定預(yù)留,經(jīng)過(guò)主要通道碎石后,擴(kuò)張次要通道至16 Fr,硬輸尿管鏡下用鈥激光粉碎剩余結(jié)石并取出。

1.2.2 觀察組采用RFURL聯(lián)合S-PCNL:用硬輸尿管鏡檢查患側(cè)輸尿管并置入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲置入12～14 Fr軟輸尿管鏡鞘,在輸尿管近端放置頭端,留置尿管并同軟鏡鞘固定在一起。改俯臥位,將腹部墊高,軟輸尿管鏡鞘向上彎曲并固定在患側(cè)臀部。超聲引導(dǎo)下穿刺中下盞,穿刺方向與穿刺盞頸方向和主體結(jié)石盡量同向同軸。擴(kuò)張后置入24 Fr腎鏡外鞘,用四代瑞士EMS超聲碎石清石系統(tǒng),再用軟輸尿管鏡通過(guò)預(yù)先置入的外鞘將腎鏡無(wú)法到達(dá)的腎盞結(jié)石粉碎后移至腎盂,通過(guò)腎鏡通道取出。

術(shù)后觀察2組病人的生命體征和尿色情況,常規(guī)應(yīng)用抗生素及止血藥物3～5 d,術(shù)后2～4 d拔除腎造瘺管,3～5 d拔除尿管,術(shù)后1月門(mén)診拔除輸尿管內(nèi)雙J管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)尿路內(nèi)未見(jiàn)高密度影者視為結(jié)石清除顯效,見(jiàn)直徑≤3 mm的高密度影者視為有效,見(jiàn)直徑>3 mm者視為無(wú)效,結(jié)石清除總有效率=(結(jié)石清除有效+顯效例數(shù))/該組總例數(shù)×100%[5-6];(2)腋溫≥37 ℃視為發(fā)熱[7];(3)血紅蛋白含量女性<110 g/L、男性<120 g/L視為貧血[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)研究中得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)一般指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較,觀察組手術(shù)時(shí)間較短,術(shù)中出血量較少,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組病人一般指標(biāo)比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 2組結(jié)石清除情況比較 觀察組結(jié)石清除總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組病人結(jié)石清除率比較(n,%,n=39)

注:與對(duì)照組比較,*P<0. 05

2.3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱9例(23.08%),貧血5例(12.8%);觀察組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱4例(10.26%),貧血2例(5.13%),2組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

在腎盂和輸尿管連接部位、腎盂或腎盞形成的結(jié)石稱(chēng)為腎結(jié)石,該部位的結(jié)石與其他部位相比對(duì)腎臟的傷害更為嚴(yán)重[9]。對(duì)于腎結(jié)石病人應(yīng)進(jìn)行有效的治療,從而保護(hù)病人的腎臟功能[10]。對(duì)于一些老年病人來(lái)說(shuō),因其前列腺增生或下尿路感染所致輸尿管遠(yuǎn)端梗阻或狹窄,軟輸尿管鏡鞘無(wú)法置入輸尿管近端,需采用24 Fr標(biāo)準(zhǔn)通道結(jié)合12～14 Fr微通道的S-PCNL,既能提高結(jié)石清除率,又能減少標(biāo)準(zhǔn)多通道對(duì)腎臟功能的影響,對(duì)老年病人尤其適用[11]。

本研究中RFURL聯(lián)合S-PCNL手術(shù)方式,對(duì)病人采用俯臥位,將軟輸尿管鏡鞘固定于患側(cè)臀部,具有穿刺通道短、操作便捷的特點(diǎn),便于同一醫(yī)師操作,有效減少了手術(shù)時(shí)間,且有利于人員和設(shè)備的節(jié)約。應(yīng)用軟鏡可避免因鏡體擺動(dòng)幅度過(guò)大而造成的腎盂或腎實(shí)質(zhì)的撕裂引起的出血風(fēng)險(xiǎn),盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷,將對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損害降到最低。該術(shù)式擴(kuò)張的通道較為細(xì)小,將腎臟或皮膚的實(shí)質(zhì)穿刺擴(kuò)張的通道縮到最短,因此減少了病人的術(shù)中出血量。使用靈活且具有彎曲性的輸尿管軟鏡,不僅拓展了硬性腎鏡的視野,在處理多發(fā)結(jié)石和尋找并確定較大結(jié)石的位置時(shí)更方便,而且在碎石過(guò)程中可以清除小塊結(jié)石和被水沖至其他腎盞的碎石,引導(dǎo)硬鏡碎石,從而有效提高了結(jié)石清除率。

另外,輸尿管軟鏡能夠轉(zhuǎn)頭,可以多角度地探查腎盞,不會(huì)受到結(jié)石部位的影響,取石效果較好。適度封堵第一通道,使得腎盂腎盞擴(kuò)張,有利于尋找殘余結(jié)石。逆行輸尿管軟鏡尋及結(jié)石后套取結(jié)石至腎盂內(nèi),再由經(jīng)皮腎取石通道碎石并取出,且減少穿刺通道的數(shù)目,同時(shí)減少輸尿管軟鏡下鈥激光碎石的頻率和時(shí)間,提高了結(jié)石清除率。

術(shù)中采用24 Fr通道,且用第4代EMS碎石清石系統(tǒng)[12]一邊碎石一邊吸石,縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí),始終保持腎盂內(nèi)低壓,并通過(guò)提高抗生素使用級(jí)別和補(bǔ)液、吸氧等輔助支持治療,有效地降低了發(fā)生感染并發(fā)癥的概率。

綜上所述,采用RFURL聯(lián)合S-PCNL治療老年病人>2 cm的多發(fā)腎結(jié)石,比采用D-PCNL對(duì)病人在手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期出血量等方面有更積極的影響,且具有更高的結(jié)石清除率,值得在臨床上推廣使用。

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Analysis of efficacy of retrograde flexible ureteroscopy lithotripsy combined with single-channel percutaneous nephrolithotomy in the elderly patients with multiple renal calculi

CHENJia-ming,JINTing-yuan,XUXiao-ming,XUFu-yong.

DepartmentofUrologySurgery,theFourthPeople’sHospitalofGuangyuan,Guangyuan628001,China

Objective To compare the efficacy of dual percutaneous nephrolithotomy (D-PCNL)and retrograde flexible ureteroscopy lithotripsy (RFURL)combined with single-channel percutaneous nephrolithotomy(S-PCNL) in the elderly patients with multiple renal calculi. Methods Seventy-eight elderly patients with multiple kidney stones in our hospital from April 2011 to April 2015 were selected and divided into control group and observation group randomly, with 39 cases in each group. The control group was treated with D-PCNL, and the observation group was treated with RFURL combined with S-PCNL. The operation time, intraoperative blood loss, length of stay, the rate of total stone clearance and the incidence of postoperative complications were observed and compared between the two groups. Results Compared with the control group,the operation time was significantly shorter and the intraoperative blood loss was significantly less in observation group(P< 0.05). The rate of total stone clearance was 79.49% in the control group,which was significantly higher than that in observation group (94.81%).There was also significant difference in the incidence of postoperative complications between two groups(P< 0.05). Conclusions RFURL combined with S-PCNL is safer and more effective than D-PCNL for elderly patients with multiple renal calculi.

retrograde flexible ureteroscopy lithotripsy; single-channel percutaneous nephrolithotomy; dual percutaneous nephrolithotomy; multiple renal calculi; aged; efficacy

628001四川省廣元市,廣元市第四人民醫(yī)院泌尿外科

R 692.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.011

2016-06-21)