吳春蘇 陳清華

老年腦卒中相關(guān)性肺炎病人多藥耐藥菌感染的危險因素分析

吳春蘇 陳清華

目的 探討老年腦卒中相關(guān)性肺炎(SAP)病人發(fā)生多藥耐藥菌(MDR)感染的臨床特點及危險因素,為臨床防治老年SAP提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2013年3月至2016年3月醫(yī)院收治的157例老年腦卒中病人臨床資料,其中39例病人發(fā)生SAP,SAP病人發(fā)生MDR感染27例,分析其感染病原菌分布及耐藥性,單因素和多因素分析SAP病人發(fā)生MDR感染的危險因素。 結(jié)果 39例SAP病人發(fā)生MDR感染27例,感染率為69.23%,分離出MDR病原菌51株,其中革蘭陰性菌占68.63%,主要為鮑氏不動桿菌、肺炎克雷白菌；革蘭陽性菌占17.65%,主要為金黃色葡萄球菌；真菌占13.72%,主要為白色假絲酵母菌。除肺炎克雷白菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率為0,金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧的耐藥率為0,其他病原菌顯示多藥耐藥性;經(jīng)多因素Logistic回歸分析，SAP病人發(fā)生MDR感染的獨立危險因素為意識障礙、晚發(fā)性肺炎、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物(P<0.05)。 結(jié)論 老年SAP病人發(fā)生MDR感染的病原菌主要為革蘭陰性菌,MDR感染發(fā)生率較高,發(fā)生MDR感染相關(guān)危險因素較多,與意識障礙、晚發(fā)性肺炎、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有關(guān),采取對應(yīng)措施及針對性選擇抗菌藥物有利于控制感染。

卒中; 肺炎; 多藥耐藥; 危險因素

隨著人口老齡化的加劇,腦卒中作為神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病,已成為危害老年病人健康的主要疾病。腦卒中病因復(fù)雜、發(fā)病突然、致殘率及死亡率高,卒中相關(guān)性肺炎(SAP)為腦卒中后常見并發(fā)癥,是導(dǎo)致老年腦卒中病人死亡的危險因素之一,嚴(yán)重影響了腦卒中病人預(yù)后和生活質(zhì)量[1-2]。近年病原菌耐藥性隨臨床廣譜抗菌藥物應(yīng)用呈現(xiàn)不斷增強趨勢,多藥耐藥菌(MDR)的檢出率增加,導(dǎo)致腦卒中病人死亡風(fēng)險升高[3-4]。本文探討老年SAP病人發(fā)生MDR感染的臨床特點及危險因素,為臨床防治老年SAP提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年3月至2016年3月醫(yī)院收治的157例老年腦卒中病人臨床資料，其中男89例，女68例，年齡61～83歲，平均(68.45±6.24)歲。腦卒中病人按第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診[5]，并均經(jīng)頭顱MRI、CT掃描證實；SAP診斷按照SAP診治中國專家共識相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；肺部感染發(fā)生在腦卒中之前及腦卒中1月后；風(fēng)濕免疫性疾病。

1.2 菌株來源與藥敏試驗 所有病人均采集痰液至無菌容器中送檢,嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范》[7],采用法國梅里埃公司的ATB半自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定。質(zhì)控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922,均購自于衛(wèi)生部臨床試驗中心。將分離培養(yǎng)的革蘭陰性菌、革蘭陽性菌根據(jù)K-B瓊脂法,由美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)制定,進(jìn)行藥敏實驗分析,藥敏結(jié)果依據(jù)NCCLS標(biāo)準(zhǔn)評定。

1.3 研究方法 采用回顧性調(diào)查分析157例老年腦卒中病人的臨床資料,內(nèi)容主要包括:年齡、性別、腦卒中類型、有無意識障礙、是否合并糖尿病、有無高血壓史、吞咽功能、抗菌藥物使用情況等,并分析各項因素與MDR感染的相關(guān)性。SAP分類:晚發(fā)性肺炎發(fā)生于入院72 h后,早發(fā)性肺炎發(fā)生于入院72 h內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行資料分析,計數(shù)資料采用百分表示,單因素分析采用χ2或Fisher精確概率法;多因素分析采用Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年腦卒中病人SAP與MDR發(fā)生率 157例老年腦卒中病人39例發(fā)生SAP,發(fā)生率為24.84%,SAP病人發(fā)生MDR感染27例,發(fā)生率為69.23%。

2.2 主要病原菌及構(gòu)成比 分離出MDR病原菌51株,其中革蘭陰性菌占68.63%,主要為鮑氏不動桿菌、肺炎克雷白菌；革蘭陽性菌占17.65%,主要為金黃色葡萄球菌；真菌占13.72%,主要為白色假絲酵母菌;見表1。

表1 老年SAP病人主要病原菌及構(gòu)成比

2.3 主要病原菌對抗菌藥物的耐藥率 不同致病菌對抗菌藥物耐藥程度不同,肺炎克雷白菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率為0,金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧的耐藥率為0,其他病原菌對目前臨床主要抗菌藥物均產(chǎn)生了一定耐藥性,見表2。

表2 老年SAP病人主要病原菌對抗菌藥物的耐藥率

注:“—”表示未進(jìn)行藥敏試驗

2.4 老年SAP病人發(fā)生MDR感染的危險因素分析 對老年SAP病人發(fā)生MDR的多個可能因素進(jìn)行了單因素分析,結(jié)果表明:意識障礙、SAP類型、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、吞咽障礙、留置胃管可能是老年SAP病人發(fā)生MDR感染的危險因素(P<0.05),見表3。

表3 老年SAP病人發(fā)生MDR感染的單因素分析

2.5 SAP病人發(fā)生MDR感染的危險因素多因素Logistic回歸分析 對經(jīng)單因素分析所獲的顯著因素以及部分P值較小的因素,作為自變量;將是否發(fā)生MDR感染作為因變量;納入非條件Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)意識障礙、晚發(fā)性肺炎、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是SAP發(fā)生MDR感染的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

3 討論

肺炎為老年腦卒中病人臨床常見并發(fā)癥,MDR感染延長病人住院時間,增加SAP病人死亡風(fēng)險[8-9],由于老年病人自身免疫力低下,合并基礎(chǔ)疾病較多,本文探討了老年SAP病人MDR感染病原菌耐藥情況及相關(guān)危險因素。

有研究顯示，近年來隨著感染控制的嚴(yán)格執(zhí)行,金黃色葡萄球菌耐藥性有下降趨勢,但革蘭陰性菌耐藥形勢嚴(yán)峻,尤其是鮑氏不動桿菌,對于常用抗菌藥物出現(xiàn)廣泛耐藥[10-12]。本研究結(jié)果表明,老年腦卒中病人SAP發(fā)生率為24.84%,SAP病人MDR感染發(fā)生率為69.23%,提示SAP病人MDR感染發(fā)生率較高。本研究中分離出MDR病原菌51株,主要為鮑氏不動桿菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌,老年SAP發(fā)生MDR感染病原菌主要為革蘭陰性菌,其中肺炎克雷白菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率為0,金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧的耐藥率為0,其他病原菌顯示多藥耐藥性,與劉淑媛等研究結(jié)果一致[13],提示病原菌對目前臨床主要抗菌藥物均產(chǎn)生了一定耐藥性,臨床應(yīng)依據(jù)藥敏試驗結(jié)果針對性選用抗菌藥物。

表4 老年SAP病人發(fā)生MDR感染的危險因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果表明意識障礙、晚發(fā)性肺炎、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是SAP發(fā)生MDR感染的獨立危險因素;有研究顯示除意識障礙、晚發(fā)性肺炎、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物因素外,腦卒中類型、留置胃管、住院時間、糖尿病史等因素也是SAP發(fā)生多藥耐藥菌感染的獨立危險因素[14-15]。意識障礙病人由于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)嘔吐,誤吸風(fēng)險增加,誤吸導(dǎo)致口咽部分泌物進(jìn)入肺部,呼吸道分泌物不容易排出,MDR感染風(fēng)險增加[14];誤吸進(jìn)入肺部的病原菌多為條件致病菌,由于平時多接觸抗菌藥物,容易誘發(fā)耐藥基因突變,產(chǎn)生多重耐藥,病人卒中后代謝障礙、機體內(nèi)分泌功能紊亂、防御能力降低,有利于MDR增殖,誘發(fā)MDR感染。晚發(fā)性SAP病人病情較重,住院時間較長,機體防御功能及免疫功能低下、代謝障礙及內(nèi)分泌紊亂均增加了MDR感染風(fēng)險[15-16]。卒中病人預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物對呼吸道正常菌群產(chǎn)生影響,導(dǎo)致菌群失調(diào),耐藥菌定植于呼吸道,容易誘發(fā)MDR感染。因此,臨床需高度關(guān)注有意識障礙、晚發(fā)性肺炎的老年腦卒中病人,避免產(chǎn)生MDR感染,及時收集樣本送檢,早發(fā)現(xiàn)、早治療,有效控制病情發(fā)展。

綜上所述,老年SAP病人發(fā)生MDR感染的病原菌主要為革蘭陰性菌,SAP病人MDR發(fā)生率較高,SAP病人發(fā)生MDR感染相關(guān)危險因素較多,與意識障礙、晚發(fā)性肺炎、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有關(guān),采取對應(yīng)措施及針對性選擇抗菌藥物有利于控制感染。

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Risk factors of multidrug resistance infection in elderly patients with stroke-related pneumonia

WUChun-su,CHENQing-hua.

DepartmentofInfectionManagement,HuanggangCentralHospital,Huanggang438000,China

Objective To explore the clinical features and risk factors of multidrug resistance (MDR) infection in elderly patients with stroke-related pneumonia (SAP), in order to provide evidence for clinical prevention and treatment of SAP. Methods A total of 157 elderly patients with stroke from March 2013 to March 2016 in hospital were selected, and 39 patients occured SAP. The clinical data was retrospectively analyzed. The distribution of pathogens and drug resistance was analyzed. The risk factors of MDR infection in elderly patients with SAP were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results Twenty-seven patients with SAP presented with MDR infection, with an infection rate of 69.23%. Fifty-one strains of MDR pathogens were isolated. Gram-negative bacteria accounted for 68.63%, the most common strain of which were acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumonia. Positive bacteria accounted for 17.65%, the most common strain of which was Staphylococcus aureus. Fungi accounted for 13.72%, the most common strain of which was Candida albicans. Resistance rate of Klebsiellapneumoniae to meropenem, imipenem was 0, and resistance rate of Staphylococcus aureus to vancomycin, teicoplanin was 0. Other pathogens showed MDR. Logistic regression analysis showed that consciousness disorder, late-onset pneumonia, prophylactic antibiotics were independent risk factors of MDR infection in elderly patients with SAP (P<0.05). Conclusions The results show that the main pathogens are Gram-negative bacterias in elderly patients with stroke-associated pneumonia. SAP patients show high incidence rate of MDR infection. The risk factors related to MDR infection in SAP patients are consciousness disorder, late-onset pneumonia, and prophylactic antibiotics.

stroke; pneumonia; multidrug resistance; risk factors

438000湖北省黃岡市，黃岡市中心醫(yī)院感染管理科

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.009

2016-10-12)