曹文欽，唐 菲

·論著·

尿微量白蛋白/肌酐比值與2型糖尿病患者頸動脈內(nèi)膜中膜厚度及頸動脈僵硬度的關(guān)系研究

曹文欽1，唐 菲2

目的 分析尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)與2型糖尿病患者頸動脈內(nèi)膜中膜厚度(CIMT)及頸動脈僵硬度的關(guān)系。方法 選取湖北省大冶市中醫(yī)醫(yī)院2012年1月—2015年1月收治的2型糖尿病患者100例，根據(jù)UACR分為正常組(UACR<30 mg/g)41例和升高組(30 mg/g≤UACR≤300 mg/g)59例。比較兩組患者一般資料、血壓、血脂指標、血糖指標、CIMT及脈搏波傳導速度(PWV)，UACR的相關(guān)因素分析采用Pearson相關(guān)性分析和多元逐步回歸分析。結(jié)果 兩組患者性別、舒張壓(DBP)及總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；升高組患者年齡和CIMT大于正常組，收縮壓(SBP)、脈壓(PP)、空腹血糖(FPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)高于正常組，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平低于正常組，PWV快于正常組(P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，UACR與2型糖尿病患者年齡(r=3.29)、SBP(r=2.81)、PP(r=1.48)、LDL-C(r=2.66)、FPG(r=4.29)、HbA1c(r=3.32)、CIMT(r=2.98)、PWV(r=3.56)呈正相關(guān)(P<0.05)；多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，PP(β=1.18)、HbA1c(β=1.01)、CIMT(β=2.47)、PWV(β=2.82)與2型糖尿病患者UACR獨立相關(guān)(P<0.05)；校正PP后，HbA1c(β=1.26)、CIMT(β=2.51)、PWV(β=2.17)仍與2型糖尿病患者UACR獨立相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 UACR與2型糖尿病患者CIMT及頸動脈僵硬度獨立相關(guān)。

糖尿病，2型；白蛋白尿；尿微量白蛋白/肌酐比值；頸動脈內(nèi)膜中膜厚度；僵硬度

曹文欽，唐菲.尿微量白蛋白/肌酐比值與2型糖尿病患者頸動脈內(nèi)膜中膜厚度及頸動脈僵硬度的關(guān)系研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(3)：38-41.[www.syxnf.net]

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糖尿病(diabetes mellitus，DM)是臨床常見的慢性內(nèi)分泌代謝性疾病之一，該病患者罹患各類大血管病變的風險明顯升高，尤其是頸動脈粥樣硬化。頸動脈內(nèi)膜中膜厚度(CIMT)是反映頸動脈粥樣硬化的早期臨床指標，有學者認為頸動脈功能性病變早于結(jié)構(gòu)性病變[1]，即血管僵硬度改變早于CIMT改變，故檢測頸動脈僵硬度對預測2型糖尿病患者大血管病變發(fā)生風險具有重要的臨床意義。近年來，尿微量白蛋白水平升高被視為是預測心血管事件的重要信號。有研究顯示，2型糖尿病患者尿微量白蛋白水平與CIMT呈正相關(guān)，且隨著尿微量白蛋白水平升高和CIMT增加患者心血管事件發(fā)生率逐漸升高[2-3]，但尿微量白蛋白水平易受運動、飲食等因素影響。尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)不僅可以反映腎臟血管早期病變，還可以反映全身血管內(nèi)皮細胞損傷情況。本研究分析了UACR與2型糖尿病患者CIMT及頸動脈僵硬度的關(guān)系，旨在探究2型糖尿病患者大血管病變和微血管病變之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖北省大冶市中醫(yī)醫(yī)院2012年1月—2015年1月收治的2型糖尿病患者100例，均符合《2014美國糖尿病協(xié)會指南：糖尿病診療標準》中的2型糖尿病診斷標準：空腹血糖>7.0 mmol/L或餐后2 h血糖>11.1 mmol/L。所有患者中男62例，女38例；年齡58～76歲，平均年齡(61.0±1.2)歲；病程3～11年，平均病程(5.0±1.1)年。根據(jù)UACR將所有患者分為正常組(UACR<30 mg/g)41例和升高組(30 mg/g≤UACR≤300 mg/g)59例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：入院前未接受任何系統(tǒng)性治療。排除標準[4]：(1)合并糖尿病急性并發(fā)癥者；(2)合并原發(fā)性或繼發(fā)性泌尿系統(tǒng)疾病者；(3)入院前1個月內(nèi)有泌尿系統(tǒng)感染史者；(4)合并心血管疾病及其他內(nèi)分泌疾病者；(5)長期服用激素者。

1.3 觀察指標 比較兩組患者一般資料(包括性別、年齡)、血壓〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及脈壓(PP)〕、血脂指標〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕、血糖指標〔空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)〕、CIMT及脈搏波傳導速度(PWV)，并分析UACR的相關(guān)因素。

1.4 檢測方法

1.4.1 UACR檢測方法 取患者過夜8 h后晨起中段尿，采用酶促化學發(fā)光法檢測尿微量白蛋白水平，儀器為LumiStation-1500L型單管陣列式化學發(fā)光儀(上海閃譜生物科技有限公司生產(chǎn))，單位時間內(nèi)尿量校正后以μg/min表示，批內(nèi)和批間變異系數(shù)分別為6.8%、8.7%；采用Jaffe堿性苦味酸法檢測尿肌酐水平，儀器為日立7600全自動生化儀，批內(nèi)和批間變異系數(shù)均≤5%。UACR(mg/g)=尿微量白蛋白/尿肌酐。

1.4.2 血壓測量方法 采用魚躍(YUWELL)智能上臂式Y(jié)E670A 全自動測壓儀測量患者血壓，3次/d，時間分別為8：00、12：00、22：00，均由專門護士記錄。

1.4.3 血脂和血糖指標檢測方法 采取患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用直接勻相法檢測TC、TG、HDL-C及LDL-C水平，儀器為北京普朗生產(chǎn)的PUZS-300全自動生化分析儀。取患者空腹指尖血檢測FPG，儀器為三諾智能血糖儀。采集患者靜脈血2 ml，采用全血定量法檢測HbA1c水平，儀器為多功能全定量金標檢測儀(上海千任實業(yè)有限公司生產(chǎn))，質(zhì)控物為羅氏糖化血紅蛋白質(zhì)控物，校準物為符合WHO標準的ROCHE配套校準物，于2～8 ℃無菌條件下存儲≤2 d。餐后2 h再次采集患者靜脈血2 ml，檢測餐后2 h血糖。

1.4.4 CIMT檢測方法 采用Vivd 7多普勒彩色超聲儀(美國GE公司)檢測CIMT，探頭頻率7.5～10.0 Hz，檢測時操作者手持探頭前臂(不宜懸空)以保持穩(wěn)定，采用超聲射頻信號血管內(nèi)中膜分析技術(shù)(QIMT)軟件描記CIMT，將頸總動脈竇下緣1.5 cm作為取樣區(qū)，測量其前壁、后壁及側(cè)壁內(nèi)膜中膜厚度，并取平均值。

1.4.5 頸動脈僵硬度檢測方法 采用Vivd 7多普勒彩色超聲儀檢測頸動脈僵硬度，探頭頻率7.5～10.0 Hz，檢測時探頭輕放于檢測部位，操作者手持探頭前臂(不宜懸空)以保持穩(wěn)定，選取動脈前后壁顯示清楚的長軸切面圖像，清晰顯示受檢者內(nèi)外膜，根據(jù)血管走行適度調(diào)整探頭方向，以保證取樣門與血管壁平行，取樣門置于血管前、后壁中外膜交界處，管壁內(nèi)膜顯示清晰，調(diào)節(jié)M型取樣線角度，使之與頸總動脈壁垂直以獲取最佳圖像和最大血管內(nèi)徑，在B/M模式下實時跟蹤；血管內(nèi)徑變化曲線需保持平衡無明顯漂移，囑受檢者屏氣，連續(xù)獲取12個以上心動周期的頸總動脈內(nèi)徑變化曲線，選擇其中8～10個心動周期的滿意圖像輸入e-DMS并計算其平均值，基線不穩(wěn)定者需重新描記，在確認圖像描記符合要求后，對描記的曲線運動進行在機或脫機分析，計算PWV。需要注意的是，獲取圖像時盡量避開粥樣斑塊形成區(qū)域及頸內(nèi)靜脈以免曲線發(fā)生漂移。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、血壓、血脂指標、血糖指標、CIMT及PWV比較 兩組患者性別、DBP及TC、TG、LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；升高組患者年齡和CIMT大于正常組，SBP、PP、FPG及HbA1c高于正常組，HDL-C水平低于正常組，PWV快于正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2UACR相關(guān)因素分析

2.2.1 相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，UACR與2型糖尿病患者年齡、SBP、PP、LDL-C、FPG、HbA1c、CIMT、PWV呈正相關(guān)(P<0.05)；UACR與2型糖尿病患者DBP、TC、TG及HDL-C無直線相關(guān)關(guān)系(P>0.05，見表2)。

2.2.2 多元逐步回歸分析 將UACR作為因變量，將年齡、SBP、PP、LDL-C、FPG、HbA1c、CIMT、PWV作為自變量進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，PP、HbA1c、CIMT、PWV與2型糖尿病患者UACR獨立相關(guān)(P<0.05，見表3)；校正PP后，HbA1c、CIMT、PWV仍與2型糖尿病患者UACR獨立相關(guān)(P<0.05，見表4)。

表3 UACR相關(guān)因素的多元逐步回歸分析

表4 UACR相關(guān)因素的多元逐步回歸分析(校正PP后)

Table 4 Multiple stepwise regression analysis on related factors of UACR(after correction of PP)

變量βSEt值P值HbA1c1.260.3884.320.001CIMT2.510.7116.050.002PWV2.170.5615.27<0.001

3 討論

生理狀態(tài)下，腎小球基底膜孔徑屏障及電荷屏障可限制大分子蛋白質(zhì)通過，故尿中出現(xiàn)微量白蛋白時提示微血管病變。有研究顯示，隨著2型糖尿病患者尿微量白蛋白水平升高，內(nèi)皮依賴性血管舒張功能逐漸降低，提示尿微量白蛋白可以評價血管內(nèi)皮功能[5-7]。病理學

表1 兩組患者一般資料、血壓、血脂指標、血糖指標、CIMT及PWV比較

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，PP=脈壓，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)PG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，CIMT=頸動脈內(nèi)膜中膜厚度，PWV=脈搏波傳導速度；a為χ2值；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 UACR與年齡、血壓、血脂指標、血糖指標、CIMT及PWV的相關(guān)性分析

研究表明，血管內(nèi)皮細胞分泌的多種活性物質(zhì)均可維持血管結(jié)構(gòu)和功能完整，但多種危險因素(如高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等)在相關(guān)致病條件下(如血糖、血壓控制不良)均可導致血管內(nèi)皮活性物質(zhì)動態(tài)失衡，進而引起血管結(jié)構(gòu)和功能改變，最終導致血管彈性降低及僵硬度增加。李青等[8]研究結(jié)果顯示，隨著尿微量白蛋白水平升高，2型糖尿病患者頸動脈順應(yīng)系數(shù)逐漸降低，僵硬度系數(shù)及壓力應(yīng)變彈性系數(shù)逐漸升高，提示尿微量白蛋白可作為糖尿病大血管病變的預測指標。但MILICEVIC等[9]研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者尿蛋白正常期間已出現(xiàn)頸動脈順應(yīng)性下降。雖然尿微量白蛋白是預測糖尿病腎病早期病變的重要指標，但其水平易受運動、飲食等因素影響；而UACR相對穩(wěn)定，故采用UACR評估2型糖尿病患者早期腎損傷的靈敏度高于尿微量白蛋白。

本研究結(jié)果顯示，UACR與FPG、HbA1c呈正相關(guān)，且HbA1c與2型糖尿病患者UACR獨立相關(guān)，分析原因主要如下：機體長期處于高糖環(huán)境下易導致血管內(nèi)皮細胞功能損傷，且高糖環(huán)境下蛋白質(zhì)、脂肪及核酸的氨基和還原糖非酶促基化速度加快，引起晚期糖基化終末產(chǎn)物堆積，而晚期糖基化終末產(chǎn)物通過與內(nèi)皮細胞表面受體結(jié)合促使血管內(nèi)皮通透性增加，從而降低血管舒張功能及影響血管壁結(jié)構(gòu)、功能，最終導致微量白蛋白尿。正常情況下，胰島β細胞是合成和分泌胰島素的基本單位，其自身具有清除自由基的作用，故自由基不會引起胰島β細胞損傷。但糖尿病患者胰島β細胞受損，其抗自由基能力降低，自由基大量聚集而導致細胞中敏感物質(zhì)(如DNA等)受損，引起內(nèi)皮細胞過早凋亡及修復血管壁物質(zhì)(如一氧化氮等)活性降低，最終引起脂代謝產(chǎn)物堆積于血管壁，導致血管內(nèi)膜增厚[10]。本研究結(jié)果顯示，CIMT與2型糖尿病患者UACR呈正相關(guān)，且CIMT與UACR獨立相關(guān)，提示UACR升高的2型糖尿病患者血管厚度增加。目前，臨床上檢測血管彈性的指標較多，其中PWV主要反映的是頸動脈至股動脈PWV，其可以通過心臟舒張期血容量及壓力震蕩變化而反映機體大動脈彈性。本研究結(jié)果顯示，PWV與2型糖尿病患者UACR呈正相關(guān)，且PWV與UACR獨立相關(guān)，提示UACR升高的2型糖尿病患者血管僵硬度增加。

王魯雁等[11]研究認為2型糖尿病合并高血壓可增加大血管病變的發(fā)生風險，為了減少血壓對UACR的影響，本研究將PP校正后進行多元逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)CIMT和PWV與2型糖尿病患者UACR獨立相關(guān)。雖然本研究結(jié)果顯示血脂并未獨立影響UACR，但Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示LDL-C與UACR呈正相關(guān)，分析其主要原因如下：微血管主要由內(nèi)皮細胞組成，而內(nèi)皮細胞功能損傷是動脈粥樣硬化發(fā)生過程中的重要環(huán)節(jié)，內(nèi)皮細胞功能損傷后機體各類促發(fā)動脈粥樣硬化的危險因子(如LDL-C等)的敏感度上調(diào)，而2型糖尿病患者體內(nèi)高糖環(huán)境又為LDL-C破壞內(nèi)皮細胞提供了有利條件，導致微血管進一步破壞，從而促進尿白蛋白的產(chǎn)生。

綜上所述，UACR與2型糖尿病患者CIMT及頸動脈僵硬度獨立相關(guān)，監(jiān)測UACR不僅可以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，且還可以預測大血管病變，故UACR可作為2型糖尿病患者預后評估系統(tǒng)中的標準化測定指標，以期降低心腦血管疾病發(fā)生率。

作者貢獻：曹文欽進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；唐菲進行試驗實施、評估、資料收集、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Relationship between Urinary Microalbumin/Creatinine Ratio and Carotid Intima-media Thickness and Carotid Artery Stiffness of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

CAOWen-qin1，TANGFei2

1.TheTraditionalChineseMedicineHospitalofDaye，Daye435100，China2.TheCentralHospitalofHuangshi，Huangshi435000，ChinaCorrespondingauthor：TANGFei，E-mail：2827485925@qq.com

Objective To analyze the relationship between urinary microalbumin/creatinine ratio(UACR)and carotid intima-media thickness(CIMT)and carotid artery stiffness of patients with type 2 diabetes mellitus.Methods A total of 100 patients with type 2 diabetes mellitus were selected in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Daye from January 2012 to January 2015，and they were divided into A group(with UACR<30 mg/g，n=41)and B group(with UACR equal or over 30 mg/g but equal or less than 300 mg/g，n=59).General information，blood pressure，blood lipids index，blood glucose related index，CIMT and PWV were compared between the two groups，and related factors of UACR were analyzed by Pearson correlation analysis and multiple stepwise regression analysis.Results No statistically significant differences of gender，DBP，TC，TG or LDL-C was found between the two groups(P>0.05)；age of B group was statistically significantly older than that of A group，CIMT of B group was statistically significantly thicker than that of A group，SBP，PP，F(xiàn)PG and HbA1cof B group were statistically significantly higher than those of A group， HDL-C of B group was statistically significantly lower than that of A group，while PWV of B group was statistically significantly faster than that of A group(P<0.05).Pearson correlation analysis results showed that，UACR was positively correlated with age(r=3.29)，SBP(r=2.81)，PP(r=1.48)，LDL-C(r=2.66)，F(xiàn)PG(r=4.29)，HbA1c(r=3.32)，CIMT(r=2.98)and PWV(r=3.56) of patients with type 2 diabetes mellitus，respectively(P<0.05)；multiple stepwise regression analysis results showed that，PP(β=1.18)，HbA1c(β=1.01)，CIMT(β=2.47)and PWV(β=2.82)was independently correlated with UACR of patients with type 2 diabetes mellitus，respectively(P<0.05)；after correction of PP，HbA1c(β=1.26)，CIMT(β=2.51)and PWV(β=2.17)was still independently correlated with UACR of patients with type 2 diabetes mellitus，respectively(P<0.05).Conclusion UACR is independently correlated with CIMT and carotid artery stiffness of patients with type 2 diabetes mellitus，respectively.

Diabetes mellitus，type 2；Albuminuria；Urinary microalbumin/creatinine ratio；Carotid intima-media thickness;Stiffness

唐菲，E-mail：2827485925@qq.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.009

2016-12-08；

2017-03-15)

1.435100 湖北省大冶市中醫(yī)醫(yī)院

2.435000 湖北省黃石市中心醫(yī)院