顧 青,白學偉,李慧平,盛迅倫,莊文娟

·經(jīng)驗交流·

寧夏地區(qū)沙眼快速評估及干預

顧 青1，2,白學偉1，2,李慧平1，2,盛迅倫1，2,莊文娟1，2

目的 利用沙眼快速評估方法對寧夏地區(qū)沙眼流行情況進行評估并指導干預措施。方法 用分層隨機的方法從寧夏所轄5個地級市中各選取1個經(jīng)濟條件和清潔水源較差的縣作為高發(fā)流行疑似區(qū)，利用快速評估法對沙眼的流行情況進行評估，根據(jù)結(jié)果對檢出的患者進行相應(yīng)干預。結(jié)果 受檢的400名學生中未發(fā)現(xiàn)活動性沙眼患者，其中對文獻報道的有沙眼患者的銀川市幾所小學活動性沙眼進行了回訪，亦未發(fā)現(xiàn)活動性沙眼。5個沙眼炎癥性濾泡(TF)疑似高發(fā)區(qū)進行沙眼性倒睫(TT)及角膜混濁(CO)的沙眼快速篩查法(TRA)調(diào)查人數(shù)(估值)51 890人，發(fā)現(xiàn)沙眼引起的倒睫患者2例。在未進行TRA的地區(qū)，由基層眼科醫(yī)師負責篩查TT和CO，共篩查419村、覆蓋150萬人，發(fā)現(xiàn)沙眼引起的倒睫患者5例，其中3例合并角膜混濁。結(jié)論 此次調(diào)查未檢出活動性沙眼患者，所有倒睫患者或合并角膜混濁者均為60歲以上人群，無青中年人群；此次調(diào)查結(jié)果為正確評估寧夏地區(qū)沙眼患病情況、制定沙眼預防和治療方案提供了可靠的流行病學依據(jù)。

沙眼；快速評估

新中國成立前，沙眼曾是我國多發(fā)眼病之一，患病率高達50%。寧夏地處西北地區(qū)，常年干旱少雨，曾經(jīng)是沙眼的高發(fā)地區(qū)，經(jīng)過數(shù)年的不懈努力，沙眼患病情況得到了明顯改善。寧夏地區(qū)關(guān)于沙眼的流行病學調(diào)查只集中在銀川等經(jīng)濟較發(fā)達城市及部分縣區(qū)，而缺乏寧夏南部山區(qū)等經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)沙眼流行病學的相關(guān)數(shù)據(jù)[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)的“視覺2020”防治行動的目標之一，是2020 年前在全球根治沙眼盲?！耙曈X第一，中國行動”項目(簡稱“視中”項目)是衛(wèi)生部與國際獅子會合作開展的防盲治盲項目，該項目的三期目標是計劃2016 年前在中國根治致盲性沙眼，WHO負責對結(jié)果進行評估[2]。我國的具體目標是運用沙眼快速篩查法，評估各省(自治區(qū)、直轄市)的沙眼流行情況，確定沙眼高發(fā)流行區(qū)、局部流行區(qū)和非流行區(qū)，并對沙眼患者進行有效的治療并連續(xù)監(jiān)測3年。為全面了解寧夏地區(qū)沙眼發(fā)病情況，2013年9月-2014年2月對我區(qū)沙眼疑似高發(fā)流行區(qū)進行快速評估，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 沙眼快速篩查法(TRA)確定疑似高發(fā)流行區(qū)域及篩查:按WHO沙眼項目專家組和衛(wèi)生部沙眼項目組的指導，首先將寧夏回族自治區(qū)22個縣(區(qū))，630萬人口按每10萬～15萬人劃為1個區(qū)，即50個區(qū)。通過查閱文獻、召開專家咨詢會、實地摸底調(diào)查等手段，結(jié)合寧夏實際，了解不同調(diào)查區(qū)的經(jīng)濟狀況、衛(wèi)生條件、防盲工作開展及沙眼發(fā)病等情況。同時省級眼科專家向當?shù)匮劭仆首稍?、各級衛(wèi)生行政部門共同參與，從寧夏所轄5個地級市—銀川市、石嘴山市、吳忠市、中衛(wèi)市、固原市這5個市中各選取一個經(jīng)濟條件和清潔水源最較差的縣作為高發(fā)流行疑似區(qū)。最終在海原縣三河鎮(zhèn)、同心縣王團鎮(zhèn)、西吉縣紅耀鄉(xiāng)、平羅縣城關(guān)鎮(zhèn)、永寧縣李俊鎮(zhèn)，確定了5個調(diào)查區(qū)進行TRA。

1.1.2 現(xiàn)場調(diào)查活動性沙眼:兒童中活動性沙眼的患病率可作為衡量該地區(qū)沙眼流行程度的主要指標[3]，因此調(diào)查組在每個疑似高發(fā)區(qū)選擇1所小學，對50名一年級小學生進行活動性沙眼篩查。

1.1.3 沙眼性倒睫(TT)和角膜混濁(CO)篩查：在我區(qū)確定的5個TF疑似高發(fā)區(qū)進行活動性沙眼TRA的同時做TT及CO篩查，工作人員通過咨詢縣級醫(yī)院眼科主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)師、村(社區(qū))里相關(guān)人員，查詢縣醫(yī)院日志，了解可能的TT和CO的人員，并前往疑似患者家進行證實。未開展活動性沙眼TRA地區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責收集本轄區(qū)TT、CO疑似患者信息工作。由所轄縣級醫(yī)院眼科醫(yī)師確診TT、CO疑似患者，所有確診TT、CO患者信息按區(qū)匯總至省級“視中”項目辦。

1.2 方法

1.2.1 組建調(diào)查隊：組建以寧夏眼科醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院眼科、寧夏醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科為單位的流調(diào)隊伍。每個流調(diào)隊由1名領(lǐng)隊、3名眼科醫(yī)師、3名輔助人員和1名司機組成。眼科醫(yī)師調(diào)查前赴沙眼檢出區(qū)進行嚴格培訓考核，所有醫(yī)師與WHO幻燈片診斷符合率均達到98%以上，符合 WHO 的要求。

1.2.2 前期培訓：前期對流調(diào)隊眼科醫(yī)師及各縣醫(yī)院基層眼科醫(yī)師或五官科醫(yī)師進行培訓，掌握“根治沙眼”項目主要內(nèi)容和要求，掌握和熟練運用WHO沙眼簡化分級標準、沙眼快速評估方法和沙眼社區(qū)干預與監(jiān)測評估等知識。

1.2.3 診斷標準：為正確評估和判斷沙眼的嚴重程度，WHO提出沙眼簡化分級系統(tǒng)，包括以下重要體征[4-5]：①TF(沙眼炎癥性濾泡)，上瞼結(jié)膜可見直徑>0.5 mm的濾泡5個及以上。②TI(沙眼炎癥重度)，50%以上瞼結(jié)膜伴有炎癥，增厚和血管模糊。③TS(沙眼瘢痕)，形成瞼結(jié)膜瘢痕，并伴有白色纖維條索。④TT，至少有1根睫毛接觸摩擦眼球，或存在近期內(nèi)已將內(nèi)轉(zhuǎn)的睫毛拔除的證據(jù)。⑤CO，瞳孔區(qū)角膜混濁的致密度達到觀察瞳孔時至少有部分瞳孔緣變得模糊的程度，視力低于0.3。如果一個人兩眼中任何一眼有TF 和(或)TI，則稱為有活動性沙眼，而TF常用作為評估沙眼控制項目和檢測其結(jié)果的指標。

1.2.4 調(diào)查方法：在適當照明(手電筒光或日光)下，檢查醫(yī)師用雙目放大鏡(放大倍率：2.5倍)對50名小學生的雙眼分別檢查，先查右眼，后查左眼。用拇指和食指捏住上瞼緣處的皮膚，將上瞼輕柔地向前向下翻轉(zhuǎn)，用拇指將翻轉(zhuǎn)后的上瞼固定于眶上緣，暴露瞼緣，觀察有無TT。同時仔細檢查角膜，觀察有無CO。如果發(fā)現(xiàn)有TT或CO任1項，則必須在完成雙眼檢查進行視力檢測。根據(jù)WHO沙眼診斷標準和分級系統(tǒng)，同時進行記錄。

1.3 干預:此次調(diào)查中根據(jù)項目辦要求，如果有沙眼患者，要進行相應(yīng)的干預。如何開展社區(qū)沙眼干預工作是“根治沙眼”項目的關(guān)鍵工作之一。在社區(qū)沙眼干預中，以WHO提出的干預沙眼“SAFE”策略為原則，包括倒睫手術(shù)矯正(TT Surgery)、抗生素使用(Antibiotic)、面部清潔 (Facial cleanliness)、環(huán)境改善(Environmental improvement)4個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)基線評估結(jié)果不同，采取不同的干預措施。

2 結(jié)果

2.1 活動性沙眼的TRA:在受檢的400名學生中未發(fā)現(xiàn)活動性沙眼患者，其中對有文獻報道沙眼患者的銀川市幾所小學的活動性沙眼進行了回訪，亦未發(fā)現(xiàn)活動性沙眼,見表1。

2.2 TT及CO的TRA:在我區(qū)確定的5個TF疑似高發(fā)區(qū)進行TT及CO的TRA，在進行活動性沙眼TRA時，三支調(diào)查隊工作人員通過咨詢縣級醫(yī)院眼科主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)師、村(社區(qū))相關(guān)人員(村領(lǐng)導、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村婦女主任、村民等)，查詢縣醫(yī)院的日志，了解可能的TT和CO人員，并前往疑似患者家進行檢查加以證實。在與各縣醫(yī)院眼科主任訪談過程中見到的倒睫患者，但是因沙眼引起的幾乎沒有。期間共訪談村醫(yī)、縣醫(yī)院眼科主任、村民等27次，篩查12村，受檢895人次，調(diào)查人數(shù)(估值)51 890例，發(fā)現(xiàn)沙眼引起的倒睫患者2例，僅在海原縣代店村篩查出TT患者1例，坪路村查出TT患者1例，無CO患者，見表1。根據(jù)TT和CO篩查標準，在未進行TRA的地區(qū)，由高發(fā)疑似流行區(qū)的村醫(yī)收集TT疑似人群信息工作，若發(fā)現(xiàn)沙眼引起的倒睫患者轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院，確診后由縣醫(yī)院醫(yī)師向?qū)幭摹耙曋小表椖拷M報告。由基層眼科醫(yī)師負責篩查TT和CO，共篩查419村，覆蓋150萬，發(fā)現(xiàn)沙眼引起的倒睫患者5例，其中3例合并角膜混濁，且均為老年人群。對患者眼部情況進行照相采集并上傳至項目辦，后期在患者自愿的基礎(chǔ)上進行倒睫矯正手術(shù)。

表1 沙眼高發(fā)流行疑似區(qū)快速篩查結(jié)果

注：*銀川市金鳳區(qū)3所小學的TRA系對文獻曾報道的活動性沙眼地區(qū)進行回訪，未行TT及CO調(diào)查。

2.3 干預:根據(jù)WHO提出的干預沙眼“SAFE”策略，需要對調(diào)查對象進行相應(yīng)的干預。由于此次調(diào)查未檢出活動性沙眼，因此沒有抗生素的發(fā)放使用。對檢出的倒睫患者，根據(jù)自愿原則接受倒睫矯正手術(shù)。檢出8例患者均拒絕接受手術(shù)。對于所有流調(diào)對象均給予宣教，建議面部清潔，改善衛(wèi)生習慣及衛(wèi)生條件。

3 討論

沙眼是一種由沙眼衣原體感染所致的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎，嚴重時可致盲，其感染率和嚴重程度與環(huán)境衛(wèi)生條件差、缺水、個人不良生活習慣等密切相關(guān)，可能較多地分布于少數(shù)民族地區(qū)、交通不便及水資源缺乏地區(qū)[6]。兒童既是活動性沙眼的好發(fā)人群，同時也是沙眼的主要傳播者，而沙眼患病率能夠反映一個地區(qū)沙眼的發(fā)病情況[7]。因此，可將兒童中活動性沙眼的患病率作為衡量該地區(qū)沙眼流行程度的主要指標[3]。隨著我國經(jīng)濟不斷發(fā)展和衛(wèi)生條件的極大改善，我國沙眼流行情況得到了很好控制，特別是在發(fā)達地區(qū)。但是由于不同地區(qū)經(jīng)濟、教育、衛(wèi)生和地理狀況存在較大差異，在我國可能仍存在一些沙眼高發(fā)流行的“口袋”區(qū)域(即交通不便、公共衛(wèi)生服務(wù)較差、相對封閉的沙眼高發(fā)流行區(qū))。近5年來，仍有部分流行病學調(diào)查研究顯示，部分地區(qū)小學生中的沙眼患病率仍然較高，如對這一情況不加以控制，沙眼會在人群中再次擴散蔓延。近年來，寧夏的沙眼防治工作卓見成效，但缺乏寧夏貧困地區(qū)的沙眼患病情況調(diào)查。近5年文獻顯示，寧夏小學生沙眼患病率為9.41%～34.2%，患病率差異較大。2006年北京同仁醫(yī)院對銀川市小學生進行沙眼流行病學調(diào)查顯示，沙眼患病率為30.6%，其中活動性沙眼患病率為26.4%[8-9]。2010年寧夏眼科醫(yī)院對銀川市及同心縣各年齡階段人群進行沙眼的患病率的調(diào)查顯示，沙眼患病率為5.5%，有明顯的城鄉(xiāng)差異，城市為2.79%，農(nóng)村為7.54%[2]。

本次調(diào)查選擇有經(jīng)濟衛(wèi)生水平較高的銀川市及經(jīng)濟落后、缺水、不良衛(wèi)生習慣、知識水平低的農(nóng)村特別是南部偏遠山區(qū)，5個市中各選取1個經(jīng)濟條件和清潔水源最差的縣作為高發(fā)流行疑似區(qū)。3支調(diào)查隊伍共對5個縣一個市的400名小學一年級學生進行了沙眼快速篩查工作，未發(fā)現(xiàn)一名活動性沙眼患者。所有倒睫患者或合并角膜混濁者均為60歲以上人群，無青年和中年人。雖然選擇這5個縣都為經(jīng)濟條件和清潔水源最差者，但隨著整體經(jīng)濟水平提高、移民工作的開展、居住環(huán)境改善、清潔水源的使用，使得普遍衛(wèi)生狀況得到改善，阻斷了沙眼傳播途徑，因此活動性沙眼患病率極低。近幾年隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作普及以及對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的培訓及宣傳，群眾眼部及面部衛(wèi)生清潔意識不斷增強。而基層醫(yī)院藥物使用不當，特別是抗生素的使濫用，也可能是活動性沙眼檢出率低的另一原因。因此，我們認為本次快速評估尚不能得出寧夏地區(qū)無沙眼流行的結(jié)論，仍然需進一步擴大范圍進行調(diào)查，從而為正確估計寧夏地區(qū)沙眼患病情況、制定沙眼的預防和治療方案提供可靠依據(jù)。

就疾病防治效果評估而言，盡管抽樣調(diào)查可以獲取較準確的患病率，但存在需要樣本量大、耗時長、費用高等缺點[10-11]。本次調(diào)查利用“視中”項目在寧夏開展沙眼調(diào)查的契機，將快速評估的方法引入了疾病防治效果的評估，能夠在人群中快速篩出活動性沙眼患病者，可以為防盲治盲工作效果評估中加以推廣。同時也能為采取干預措施或行動提供重要依據(jù)[12]，但是為保證調(diào)查結(jié)果嚴謹可靠，前期需對調(diào)查人員進行嚴格的一致性檢驗[13]。

在全國范圍開展根治沙眼工作，體現(xiàn)了中國政府積極履行“視覺2020”承諾的決心和態(tài)度，是中國防盲治盲工作史上的一座里程碑。[10]通過本此流調(diào)工作對基層醫(yī)院眼科及五官科醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師進行沙眼相關(guān)知識的培訓，也在調(diào)查區(qū)域通過發(fā)放宣傳資料及開設(shè)健康知識講堂，給當?shù)孛癖娺M行了沙眼相關(guān)防治知識的普及。

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10.13621/j.1001-5949.2017.03.0272

寧夏科技支撐項目(2013108)

1.寧夏人民醫(yī)院眼科醫(yī)院，寧夏 銀川 750002 2.西北民族大學第一附屬醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

盛迅倫，Email：shengxunlun@163.com

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2016-10-21 [責任編輯]李 潔