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        360°全周選擇性激光小梁成形術(shù)治療藥物控制不良的原發(fā)性開角型青光眼的短期效果觀察

        2017-05-18 07:26:10范文燕李春花哈少平
        寧夏醫(yī)學雜志 2017年3期

        范文燕,李春花,哈少平

        ·經(jīng)驗交流·

        360°全周選擇性激光小梁成形術(shù)治療藥物控制不良的原發(fā)性開角型青光眼的短期效果觀察

        范文燕1,2,李春花1,2,哈少平1,2

        目的 觀察360°全周選擇性激光小梁成形術(shù)(SLT)治療藥物控制不理想的原發(fā)性開角型青光眼的臨床療效。方法 選擇16例(20只眼)原發(fā)性開角型青光眼患者,經(jīng)局部降眼壓藥物治療后,眼壓控制不理想行SLT治療,觀察SLT治療前與治療后1 h、1 d、1周及1個月、3個月、6個月的眼壓情況,以及視力、視野改變、并發(fā)癥情況。結(jié)果 16例20只眼藥物控制不良的原發(fā)性開角型青光眼患者,在行SLT治療術(shù)中、術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后6個月眼壓平均下降(5.23±2.02)mmHg;視力與術(shù)前未見明顯改變,視野未見進行性進展。結(jié)論 對于藥物控制不理想的原發(fā)性開角型青光眼,行SLT治療可有效降低眼壓,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,是一種安全、有效的治療方法。

        原發(fā)性開角型青光眼;360°全周選擇性激光小梁成形術(shù)

        原發(fā)性開角型青光眼(POAG)發(fā)病較隱匿,患者早期通常沒有任何自覺癥狀,眼壓持續(xù)升高會造成不可逆性視神經(jīng)及視野的缺損。因此,早發(fā)現(xiàn)、早治療相當有必要。開角型青光眼治療以藥物為主[1],但部分患者藥物控制眼壓不理想,或者患者依從性差,不能按時用藥,無法達到患者的目標眼壓。選擇性激光小梁成形術(shù)(SLT),選擇性地作用于小梁網(wǎng)細胞,使其活性增加,引發(fā)小梁組織的生物學改變,引起房水外流增加,眼壓下降。目前,SLT在國外及國內(nèi)大型醫(yī)院越來越多地用于治療開角型青光眼、高眼壓癥。我院自2016年1月-2016年8月采用360°全周SLT,對眼壓控制不理想的原發(fā)性開角型患者進行治療,隨訪6個月可有效降低眼壓,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:本組病例16例(20只眼),其中男性12例,女性4例,中位年齡38歲。術(shù)前均經(jīng)過局部的降眼壓藥物治療(卡替洛爾+布林佐胺+前列腺素類藥物三聯(lián)使用),眼壓控制不理想,均控制在(26.30±7.03)mmHg,均有不同程度的青光眼性視神經(jīng)、視野損害。

        1.2 激光治療方法:倍頻Q開關 Nd:YAG激光,激光波長532 nm,脈沖時間為3 ns,光斑直徑400 μm?;颊弑砻媛樽硐路胖肔atina專用SLT房角鏡瞄準在小梁網(wǎng)部位調(diào)至清晰,能量從0.4 mJ起始,以0.1 mJ遞增調(diào)至剛有小氣泡產(chǎn)生時為激光治療所需能量,平均治療能量在0.4~0.8 mJ,治療部位為全周360°小梁網(wǎng)[2]。激光治療后除繼續(xù)原有局部降眼壓用藥外,加用普拉洛芬滴眼液點眼3 d,4次/d。

        1.3 使用非接觸眼壓計監(jiān)測:SLT治療前及治療后1 h、1 d、1周及1個月、3個月、6個月眼壓的具體數(shù)據(jù),治療前及治療后6個月視力變化;治療后6個月復查視野,觀察視野6個月有無持續(xù)性進展,以及治療后的并發(fā)癥情況。

        2 結(jié)果

        2.1 眼壓:患者術(shù)前眼壓在使用三聯(lián)藥物后為(26.30±7.03)mmHg,激光術(shù)后1 h,眼壓未見明顯下降;術(shù)后1 d眼壓開始下降,下降緩慢、幅度較小,直至術(shù)后1周眼壓下降為(21.07±5.01)mmHg,平均眼壓下降幅度為(5.23±2.02)mmHg。術(shù)后6個月平均眼壓為(19.57±5.26)mmHg,見表1。

        表1 開角型青光眼患者16例20只眼治療前后眼壓變化±s)

        2.2 視力:6例(20只眼)隨訪6個月,術(shù)后視力0.3~1.0有12例(16只眼),0.01~0.3 3例(3只眼);指數(shù)者1眼,術(shù)后與術(shù)前視力均保持不變。

        2.3 視神經(jīng)、視野:隨訪6個月,堅持隨訪的患者視野均控制良好,平均視敏度、矯正丟失方差均無明顯變化,視野缺損范圍未見持續(xù)性進展。免散瞳彩色眼底照像結(jié)果顯示所有患者視杯C/D無擴大,視盤OCT結(jié)果顯示視神經(jīng)纖維受損情況未見繼續(xù)進展。

        2.4 并發(fā)癥:激光治療中及治療后多數(shù)患者無明顯不適癥狀,僅眼部表現(xiàn)為輕度球結(jié)膜充血,其中3例患者前房可見少許浮游物,房閃(+~++),此為激光治療后的輕度炎癥反應。未見激光擊射處小梁網(wǎng)有熱損傷及灼傷瘢痕,未見有嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后對患者視力沒有任何影響,4例患者在激光治療后1 h引起一過性眼壓升高,術(shù)后1 d眼壓降至正常;也有個別患者眼壓下降后再次升高患者,因SLT對小梁組織無損傷作用,采用3個月后重復治療2例患者。

        3 討論

        POAG是一種不可逆性致盲性眼病,其發(fā)病機制尚不完全明了,一般認為造成眼壓升高的機理為房水外流受阻于小梁網(wǎng)-Schlemm管系統(tǒng)。該病早期即可對患者視神經(jīng)、視野造成不可逆性的損害,其治療以往早期以藥物治療為主,藥物無法控制,病情進展時行濾過性手術(shù)治療。但長期的藥物治療存在對患者眼表不良反應,部分患者藥物依從性差,而手術(shù)治療又存在并發(fā)癥的風險。近年來隨著激光儀器設備的不斷研發(fā)、提高,逐漸擴大了激光治療范圍,早期青光眼患者可采用激光治療,能有效控制部分患者的眼壓,可阻止進一步不可逆的視神經(jīng)損害[3-4]。

        SLT使用倍頻532 nm波長的Nd:YAG激光,可以選擇性地作用于色素性小梁網(wǎng)細胞,而對周圍非色素性小梁細胞無熱損傷和結(jié)構(gòu)破壞,保持了小梁組織的結(jié)構(gòu)完整。有研究報道其作用在于刺激小梁網(wǎng)細胞重新恢復它們的分裂功能,使小梁組織內(nèi)的內(nèi)皮細胞激活,并分泌一些細胞活性因子,引發(fā)小梁組織的生物學改變及重建,使房水外流增加,眼壓下降[5-8]。

        SLT適用于POAG的初始治療方法,也可以作為藥物依從性差而無法接受藥物治療患者的替代治療方法,或藥物治療后眼壓控制不理想的補充治療方法。考慮到SLT的降眼壓幅度有限,我們選擇SLT治療眼壓<30 mmHg的患者。在SLT治療范圍方面,有研究對于選用180°和360°SLT的治療效果進行對比觀察,總結(jié)出360°SLT 眼壓平均下降幅度較180°SLT差異有統(tǒng)計學意義,其降眼壓效果360°治療范圍明顯明顯優(yōu)于180°治療范圍[4,9],鑒于此,激光治療對患者的眼部及房角結(jié)構(gòu)無任何損傷作用。因此,我院采用360°全周SLT治療。在SLT治療激光能量選擇方面,多數(shù)報道能量從0.4 mJ起始,以0.1 mJ遞增調(diào)至剛有小氣泡產(chǎn)生時下調(diào)0.1 mJ為激光治療所需能量。本文采用調(diào)制剛有小氣泡產(chǎn)生時,不下調(diào)能量為初始能量,據(jù)此觀察,這樣更有益于產(chǎn)生更有效的激光能量。

        本資料顯示,對于POAG患者經(jīng)局部降眼壓藥物治療后,眼壓仍不能控制到理想的靶眼壓水平,行360°全周SLT可以作為該類患者的補充治療,進一步有效降低眼壓。本文觀察到,用360°全周SLT治療POAG,術(shù)后1 h部分患者有一過性的眼壓升高,考慮與一過性的小梁細胞水腫有關,但升高幅度較小,術(shù)后1 d即有一定程度的下降。術(shù)后1周~6個月眼壓平均降低(5.23±2.02)mmHg,術(shù)后6個月期間眼壓沒有明顯變化,維持穩(wěn)定水平。由于眼壓控制穩(wěn)定,從而患者的視力及視神經(jīng)、視野均無進一步惡化趨勢。因此,我們認為,該治療方法具有操作簡便、效果可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點,尤其是對于藥物不能耐受、依從性差的POAG患者推薦首選SLT治療,它可以作為治療開角型青光眼的補充治療方法。如果使用了SLT仍然眼壓控制不佳患者,3個月后可以重復治療。在降眼壓藥物和激光治療后仍然無法達到目標眼壓者,視神經(jīng)、視野進一步損害的患者可以考慮手術(shù)治療。

        目前,前期觀察是360°SLT術(shù)后短期6個月的療效,長期療效還有待進一步隨訪,也有個別眼壓下降后再次升高的患者。因SLT對小梁組織無損傷作用,我們采用3個月后重復治療2例,目前眼壓仍維持于理想的靶眼壓水平。通過臨床觀察,我們認為360°全周SLT對藥物控制不理想的原發(fā)性開角型青光眼,作為綜合降眼壓治療的一部分,是一種安全、有效的非手術(shù)療法。

        [1] 葛堅,孫興懷,林丁,等.選擇性激光小梁成形術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼有效性和安全性的多中心臨床研究[J].中華實驗眼科雜志,2014,32(2):159-162.

        [2] 劉豪杰,周明,孫晶,等.選擇性激光小梁成形術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼觀察[J].中國實用眼科雜志,2011,29(4):385-387.

        [3] 閆希冬,王瑞夫.選擇性激光小梁成形術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼[J].國際眼科雜志,2009,9(10):1970-1971.

        [4] 王秋燕,胡竹林.選擇性激光小梁成形術(shù)治療開角型青光眼的研究進展[J].國際眼科雜志,2011,11(5):828-829.

        [5] 王濤,秦佳音.選擇性激光小梁成形術(shù)作為初始療法治療原發(fā)性開角型青光眼的療效評價[J].中華實驗眼科雜志,2014,32(2):163-167.

        [6] 秦佳音,王濤.選擇性激光小梁成形術(shù)治療開角型青光眼的研究進展[J].國際眼科縱覽,2014,38(1):36-40.

        [7] 錢韶紅,孫興懷.選擇性激光小梁成形術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼[J].中華醫(yī)學雜志,2007,87(2):118-120.

        [8] El Mallah M,Walsh M,Stinnett S,et al.Selective laser trabeculoplasty reduces mean IOP and IOP variation in normal tension glaucoma patients[J].Clinical Ophthalmology,2010,4:889-893.

        [9] Kara N,Altan C,Satana B,et al.Comparison of selective laser trabeculoplasty success in patients treated with either prostaglandin or timolol/dorzolamide fixed combination[J].Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics,2011,27(4):339-342.

        10.13621/j.1001-5949.2017.03.0270

        1.寧夏人民醫(yī)院眼科醫(yī)院,寧夏 銀川 750002 2.西北民族大學第一附屬醫(yī)院,寧夏 銀川 750002

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        2016-08-21 [責任編輯]王凱榮

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