楊麗嶸,王 慧，孔彥潔，鄭亞莉

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終末期腎臟病患者甲狀旁腺激素水平與其危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析

楊麗嶸1，2,王 慧1，2，孔彥潔1,2，鄭亞莉1,2

目的 探討終末期腎臟病患者透析前血甲狀旁腺激素水平與其他生化指標(biāo)的相關(guān)性。方法 入組研究對(duì)象選用血液透析中心即將開(kāi)始進(jìn)入透析的患者120例，均排除感染、心腦血管疾病、肝臟疾病、腫瘤等并發(fā)癥。分為高甲狀旁腺激素(即高iPTH)組 52例(iPTH>300 pg/ml/L)、甲狀旁腺激素水平正常組68 例(iPTH 30～300 pg/mL)。分別對(duì)入組患者的年齡、性別、原發(fā)病、血壓、血肌酐、血白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板(PLT)、血鈣、血磷、鐵蛋白、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、血白蛋白、血β2-微球蛋白(β2-MG)等一般臨床資料及生化資料進(jìn)行比較分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析其相關(guān)性。結(jié)果 高甲狀旁腺激素組與正常甲狀旁腺激素組比較，患者血肌酐、血磷、血清鐵蛋白、血白細(xì)胞、血清β2-MG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正常甲狀旁腺激素組，iPTH水平與血肌酐、血磷、血清鐵蛋白、血白細(xì)胞、血清β2-MG無(wú)相關(guān)性(P>0.05)；高甲狀旁腺激素組，iPTH水平與血磷、血肌酐、血清β2-MG呈正相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論 血磷、血肌酐、及血清β2-MG水平增高與高水平的iPTH有相關(guān)性，可能是引起甲狀旁腺素增高的危險(xiǎn)因素。

終末期腎臟??；高甲狀旁腺激素；危險(xiǎn)因素；相關(guān)性分析

隨著終末期腎臟病發(fā)病率的逐年增高，礦物質(zhì)代謝紊亂和骨疾病(即CKD-MBD)也成為一種常見(jiàn)病。美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)綜述了大量證據(jù)后，指出高鈣血癥、高磷血癥以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥都與患者的患病率和死亡率增加密切相關(guān)[1]。血清高甲狀旁腺激素(iPTH)可用于評(píng)價(jià)骨病，因?yàn)槠渌降娘@著增高能夠預(yù)測(cè)潛在的骨轉(zhuǎn)化水平[2]，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)除了影響骨代謝以外也可以有許多骨外的表現(xiàn)，包括腦病、貧血、骨外鈣化、外周神經(jīng)病變、高脂血癥以及影響心功能，當(dāng)透析患者iPTH水平>600 pg/mL時(shí)，死亡率顯著增加[3]。因此，研究終末期腎病時(shí)iPTH及其相關(guān)因素意義重大。本文通過(guò)觀察我院血液透析中心終末期腎臟病患者透析前甲狀旁腺激素與其他生化指標(biāo)的相關(guān)性，旨在為終末期腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂和骨疾病機(jī)制提供進(jìn)一步的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入組研究對(duì)象選用2012年7月-2016年9月寧夏人民醫(yī)院血液透析中心即將開(kāi)始進(jìn)入透析的患者120例，其中男性88例，女性32例，糖尿病腎病20例，多囊腎8例，慢性腎小球腎炎84例，慢性間質(zhì)性腎炎4例。采用橫斷面研究方法。高甲狀旁腺激素組(高iPTH組)52例(iPTH>300 pg/mL)，甲狀旁腺激素水平正常組(即iPTH 30～300 pg/mL)68例。分別對(duì)所入選患者的年齡、性別、原發(fā)病、血壓、血肌酐、白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板(PLT)、血鈣、血磷、鐵蛋白、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、血白蛋白、血β2-微球蛋白(β2-MG)及其他一般臨床資料均衡可比。高甲狀旁腺激素組平均年齡(45.33±13.11)歲，正常甲狀旁腺激素組平均年齡(56.56±13.78)歲。于誘導(dǎo)透析前抽取靜脈血送至我院檢驗(yàn)科，統(tǒng)一試劑及實(shí)驗(yàn)方法檢測(cè)并軟件收集數(shù)據(jù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2012版KDIGO指南關(guān)于CKD 5期的分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，應(yīng)用EPI公式計(jì)算eGFR，當(dāng)eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)即可入組；②未使用骨化三醇、碳酸鑭等磷結(jié)合藥物，既往無(wú)原發(fā)性高血壓病及心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦及已經(jīng)進(jìn)入維持性血液透析或急性腎功能衰竭或慢性腎功能不全急性加重患者，存在惡性腫瘤、肝臟疾病、感染活動(dòng)期、自身免疫性疾病者，正在服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者。

1.3 血磷、血鈣、甲狀旁腺激素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：CKD 5期，建議降低升高的血清磷水平，維持血清磷在1.13～1.78 mmol/L，血清磷>1.78 mmol/L即為高磷血癥；CKD 3期～5期患者，建議血清校正鈣維持在正常范圍(2.10～2.50 mmol/L)；建議CKD 5期患者的iPTH水平應(yīng)維持于正常值上限的2～9倍，iPTH>300 pg/mL時(shí)需要治療。

1.4 方法：2組患者均囑低鹽低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食，并常規(guī)給予慢性腎功能衰竭一體化治療，常規(guī)給予重組人促紅細(xì)胞生成素(10 000 IU，皮下注射，1次/周；益比奧(沈陽(yáng)三生制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字YBS00652011)，治療腎性貧血；腎衰寧膠囊，5 粒/次，3 次/d 口服(云南理想藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021547)降血肌酐治療。

1.5 觀察指標(biāo)：觀察2組患者一般臨床資料及生化指標(biāo)，觀察血甲狀旁腺激素與其他生化指標(biāo)之間是否存在相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料及生化資料比較：高iPTH組中血肌酐、白細(xì)胞、血磷、鐵蛋白、β2-MG均高于正常iPTH組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較±s)

2.2 高iPTH組iPTH與血清磷、鐵蛋白、肌酐、白細(xì)胞、β2-MG的相關(guān)性分析：高iPTH組，iPTH水平與血磷、血肌酐、血清β2-MG呈正相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 正常iPTH組iPTH與血清磷、鐵蛋白、肌酐、白細(xì)胞、β2-MG的相關(guān)性分析:正常iPTH組，iPTH水平與血肌酐、血磷、血清鐵蛋白、血白細(xì)胞、血清β2-MG無(wú)相關(guān)性(P>0.05),見(jiàn)表3。

表2 高iPTH組血磷、鐵蛋白、肌酐、白細(xì)胞、β2-MG的相關(guān)性分析

表3 正常iPTH組iPTH與血磷、鐵蛋白、肌酐、白細(xì)胞、β2-MG的相關(guān)性分析

3 討論

終末期腎臟病是一個(gè)威脅全球人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，生活水平不斷提高，中國(guó)人口逐漸形成以肉食群體為主的飲食習(xí)慣，其中高鈣、高磷飲食也成為一種主導(dǎo)飲食。但是在終末期腎臟病的患者中，礦物質(zhì)和骨代謝紊亂最終導(dǎo)致血甲狀旁腺激素水平升高代償鈣磷紊亂，這種現(xiàn)象也成為終末期腎臟病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，危害性大，嚴(yán)重影響終末期腎病患者生活質(zhì)量。甚至高甲狀旁腺激素可導(dǎo)致心腦血管疾病，或骨體積、骨的礦化、轉(zhuǎn)化，骨的線性生長(zhǎng)和骨強(qiáng)度異常，即腎性骨病。有研究證明，在血液透析患者中可以通過(guò)調(diào)整血甲狀旁腺激素水平降低血管鈣化概率，從而降低心血管事件的發(fā)生率[4]。Dopps研究發(fā)現(xiàn)[5]終末期腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，iPTH>600 pg/mL，死亡率高達(dá)21%。iPTH水平一直是臨床上指導(dǎo)診斷、監(jiān)測(cè)腎性骨病的主要指標(biāo)，但其影響因素很多，國(guó)內(nèi)外報(bào)道罕見(jiàn)。本文通過(guò)研究甲狀旁腺激素的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為終末期腎病的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨病疾病方面提供進(jìn)一步的理論依據(jù)。

本文入組研究對(duì)象選用2012年7月-2016年9月寧夏人民醫(yī)院血液透析中心即將開(kāi)始進(jìn)入透析的病人120例，采用橫斷面研究，入組的所有一般資料及生化資料符合均衡可比的原則。

本研究得出結(jié)論分析如下：①甲狀旁腺激素與血肌酐的關(guān)系。血肌酐為人體肌肉代謝的產(chǎn)物，為小分子物質(zhì)，不宜受飲食和尿量影響，隨著腎功能的下降，血肌酐在血清中水平升高，較能準(zhǔn)確反應(yīng)腎實(shí)質(zhì)損傷的程度。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腎功能下降時(shí)，甲狀旁腺激素的水平升高較為明顯，因此常使用iPTH來(lái)觀察尿毒癥的臨床療效。本文中可見(jiàn)高iPTH組與正常iPTH組血肌酐比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且高iPTH與血肌酐呈正相關(guān)性，r值為0.683，說(shuō)明兩者指標(biāo)均能反應(yīng)腎功能的受損程度。②甲狀旁腺激素與血磷的關(guān)系。甲狀旁腺激素在終末期腎臟病起到升高血鈣、降低血磷的作用，當(dāng)eGFR下降時(shí)，尿磷排出減少，腎小管吸收磷增多，血磷升高又刺激繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起甲狀旁腺激素升高，故兩者相輔相成，且高磷多來(lái)自于飲食因素。本研究中可見(jiàn)iPTH與高血磷呈相關(guān)性，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致。③甲狀旁腺激素與血清β2-MG。血β2-MG和iPTH均屬于中大分子物質(zhì)，其分子量為11 800，這兩種物質(zhì)經(jīng)常同時(shí)增高，臨床上可見(jiàn)于頑固性皮膚瘙癢，甚至心臟沉積所致的惡性心律失常，終末期腎病更多見(jiàn)。本研究可見(jiàn)血清β2-MG在2組患者中存在差異且兩者呈正相關(guān)性，r值為0.466。④iPTH與血清鐵蛋白。血清鐵蛋白是鐵儲(chǔ)存于人體的主要形式之一[6]，血清鐵蛋白增高常見(jiàn)于再生障礙性貧血、溶血性貧血、惡性腫瘤、肝臟病變、急性感染等。本研究組中患者均排除感染、腫瘤、肝臟疾病、心血管疾病，且2組貧血程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故貧血導(dǎo)致的鐵蛋白增高暫不考慮。近年來(lái)研究證明[7]，高iPTH易導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，與微炎癥狀態(tài)有關(guān)。本研究中2組患者血白細(xì)胞也存在差異，更加說(shuō)明了可能存在微炎癥狀態(tài)，但iPTH與白細(xì)胞及鐵蛋白無(wú)相關(guān)性，具體機(jī)制不明確，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，血肌酐、血磷、血清β2-MG可能為iPTH的危險(xiǎn)因素，故臨床上干預(yù)血肌酐、血磷、血清β2-MG，均可降低iPTH水平預(yù)防腎性骨病及心血管疾病的發(fā)生，且血磷增高飲食因素更多見(jiàn)，故需要通過(guò)控制飲食來(lái)降低iPTH水平。本研究樣本量較小，關(guān)于iPTH是否參與微炎癥狀態(tài)的機(jī)制還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

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10.13621/j.1001-5949.2017.03.0254

寧夏重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(科技惠民)項(xiàng)目(2016KJHM84)

1.寧夏人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，寧夏 銀川 750002 2.西北民族大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750002

鄭亞莉，Email：yalinew@yahoo.com

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2016-09-20 [責(zé)任編輯]王凱榮