楊艷 唐慧 羅立紅 李愛連（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科急診，湖南長沙410008）

·管理/技術(shù)·

JCI標(biāo)準(zhǔn)下PDCA-RCA在兒科急診護(hù)理文書質(zhì)控中的運(yùn)用

楊艷 唐慧 羅立紅 李愛連
（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科急診，湖南長沙410008）

目的探討以JCI為標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用PDCA循環(huán)結(jié)合RCA分析法對兒科急診護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控的效果評價。方法以JCI為標(biāo)準(zhǔn)，每月針對一項(xiàng)護(hù)理文書缺陷進(jìn)行質(zhì)控和PDCA循環(huán)，采用重點(diǎn)和逐項(xiàng)突破的形式對檢查的問題運(yùn)用RCA方法進(jìn)行分析并制定對策。結(jié)果實(shí)踐后護(hù)理文書缺陷率較實(shí)踐前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論以JCI為標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用PDCA循環(huán)結(jié)合RCA分析法可以有效的降低兒科急診護(hù)理文書的缺陷率，提升了護(hù)理文書質(zhì)量，提高了護(hù)理文書的連續(xù)性，進(jìn)一步保障患者安全。

護(hù)理文書；JCI；PDCA；RCA；環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

護(hù)理文書是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動過程中對患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的文本記錄，它反映了護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)理人員工作態(tài)度及專業(yè)水平的重要標(biāo)志之一。護(hù)理文書是患者醫(yī)療流程和疾病進(jìn)展的重要信息來源，并為患者的醫(yī)療連續(xù)性提供支持。JCI是國際評審認(rèn)證醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，其核心內(nèi)容是以患者安全為中心，建立和完善各項(xiàng)規(guī)范制度，提供安全的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[1-2]。以JCI為標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行護(hù)理文書，不僅能夠準(zhǔn)確的反映病人及時有效治療的全過程，而且能確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。此外，文獻(xiàn)報道PDCA循環(huán)結(jié)合RCA分析法對于護(hù)理病歷書寫實(shí)施質(zhì)控管理具有一定的成效[3-5]。對于急診而言，就診人數(shù)多，流動性大，病情復(fù)雜，護(hù)理記錄工作量大，要求高，護(hù)理文書存在嚴(yán)重問題，亟待解決[4]。因此，為了使患者的治療護(hù)理無縫化，自2015年2月以來，我院兒科急診以JCI為標(biāo)準(zhǔn)，不斷規(guī)范護(hù)理文書的書寫，并同時運(yùn)用PDCA結(jié)合RCA方法以重點(diǎn)突破、逐項(xiàng)治理的形式進(jìn)行護(hù)理文書的環(huán)節(jié)質(zhì)控，使得我科護(hù)理文書中出現(xiàn)的各種缺陷問題得到了很好的整改，文書質(zhì)量大大提高，缺陷率明顯減少，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

為了保證護(hù)理文書質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高，正確引導(dǎo)兒科急診護(hù)士有效、準(zhǔn)確的觀察和思考，我科成立了護(hù)理文書質(zhì)控小組，成員包括護(hù)士長及3名責(zé)任組長，責(zé)任組長具有本科以上學(xué)歷，取得護(hù)師以上職稱，在兒科急診有五年以上工作經(jīng)驗(yàn)，具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟練的操作技能，較強(qiáng)的應(yīng)急反應(yīng)能力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及較強(qiáng)的護(hù)理文書能力，在護(hù)士長的帶領(lǐng)指導(dǎo)下開展工作。

2 方法

2.1 護(hù)理文書的抽查：隨機(jī)抽取2013年12月至2014年12月200份進(jìn)行護(hù)理文書終末質(zhì)控（實(shí)施前）和2015年2月至2016年2月（實(shí)施后）200例護(hù)理文書，采用PDCA循環(huán)和RCA分析并以重點(diǎn)突破和逐項(xiàng)治理的方式進(jìn)行護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控。

2.2 收集問題：建立科室完善和規(guī)范的質(zhì)控制度，根據(jù)護(hù)理文書抽查結(jié)果，總結(jié)本科護(hù)理文書存在以下8種缺陷：①急診常規(guī)生命體征登記不全；②?？撇∏橛^察不到位；③病情變化無及時記錄；④護(hù)理記錄欠連貫；⑤三測單不完善；⑥醫(yī)囑單未簽字；⑦告知書；⑧護(hù)理記錄與醫(yī)囑時間不一致。

2.3 制定計(jì)劃及實(shí)施：①由科室組織全科醫(yī)護(hù)人員解讀以JCI為標(biāo)準(zhǔn)制定的《護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評價》以及探討可能存在安全隱患的護(hù)理記錄；②科室針對年輕護(hù)士?？浦R薄弱的問題進(jìn)行?？浦R培訓(xùn)，出現(xiàn)危機(jī)值處理后的觀察與記錄、實(shí)施高風(fēng)險技術(shù)前的告知，每月上交讀書報告；③建立科室完善和規(guī)范的質(zhì)控制度，制定“質(zhì)控護(hù)士”工作職責(zé)、流程，如圖1所示將收集的護(hù)理文書按缺陷率從高到低排列，由最突出的問題入手，每月只針對一項(xiàng)問題進(jìn)行PDCA結(jié)合RCA方法質(zhì)控。

圖1 護(hù)理文書各項(xiàng)缺陷分析及質(zhì)控方法

2.4 PDCA結(jié)合RCA方法的運(yùn)用：月初針對專項(xiàng)缺陷文書進(jìn)行分析問題，運(yùn)用RCA方法從人、物、機(jī)、法、環(huán)進(jìn)行分析制定計(jì)劃，找出根本原因和主要原因，制定對策，圖2為護(hù)理文書缺陷要因分析魚骨圖。月中再進(jìn)行對策的實(shí)施，月底抽查護(hù)理文書進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每月月底以PPT形式向科室全員通報此月質(zhì)控結(jié)果，如此循環(huán)直至此項(xiàng)內(nèi)容達(dá)到預(yù)期值再進(jìn)行下一專項(xiàng)問題的質(zhì)控。

圖2 護(hù)理文書缺陷要因分析方法

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

以JCI為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過12個月的PDCA循環(huán)結(jié)合RCA分析法，以重點(diǎn)突破和逐項(xiàng)治理的形式在護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控管理后，護(hù)理文書缺陷率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

4 討論

以JCI為標(biāo)準(zhǔn)采用PDCA循環(huán)后，通過RCA對護(hù)理文書缺陷進(jìn)行分析，明確護(hù)理文書各項(xiàng)缺陷的關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)和影響書寫質(zhì)量的因素，以重點(diǎn)突破的形式對各項(xiàng)護(hù)理文書缺陷進(jìn)行各個擊破，形成良性循環(huán)，本方法能集中精力專項(xiàng)質(zhì)控一項(xiàng)護(hù)理文書缺陷并且有的放矢更好的提高護(hù)理文書的質(zhì)量。

以JCI為標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用PDCA循環(huán)結(jié)合RCA分析法并以重點(diǎn)突破的形式在護(hù)理文書質(zhì)控管理的實(shí)踐能準(zhǔn)確的反映病人及時有效治療的全過程，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

表1 JCI標(biāo)準(zhǔn)下運(yùn)用PDCA循環(huán)結(jié)合RCA分析法以重點(diǎn)突破和逐項(xiàng)治理在護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)踐前后的護(hù)理文書缺陷次數(shù)比較

［1］蔣紅，蔣超，凌玉琪，等.JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛理念在我院疼痛管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2012，26（1）：72-74.

［2］孫芾，王厚芳.確保醫(yī)療質(zhì)量的國際認(rèn)證體系-JCI認(rèn)證［C］.全國臨床檢驗(yàn)學(xué)術(shù)會議，2006.

［3］梁俊華.PDCA循環(huán)結(jié)合RCA分析法在護(hù)理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控管理的實(shí)踐［J］.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2015（11）：1703-1705.

［4］尹冬梅，溫冬娣，黃榕貞.急診科護(hù)理文書存在的問題及對策［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，26（9）：95-96.

［5］潘芙蓉，王冬梅.PDCA循環(huán)在醫(yī)院固體醫(yī)療廢物分類管理中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士（專科版旬刊），2016（1）：172-173.

［6］錢建國，李維嘉，張雷.按JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量安全管理［J］.中國醫(yī)療器械信息，2009，15（4）：1-3.

The Application of PDCA-RCA Model to the Quality Control of Nursing Records Under JCI Standards in Pediatric Emergency Department

Yang YanTang HuiLuo LihongLi Ailian
（Department of Out-Patient and Emergency，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410008，China）

ObjectiveTo discuss the application and effect of PDCA circle with RCA methods to the quality control of nursing records under JCI standards in Pediatric Emergency Department.MethodsThe quality control and PDCA circle were proceed under JCI standards against only one nursing record flaw every month.The arising problem was analyzed by RCA methods via a form of key and item by item breakthrough，and the corresponding measures were made.ResultsThe defect rate of nursing records had been obviously decreased when the measure was completed，and the difference had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionThe application of PDCA circle with RCA methods to the quality control of nursing records under JCI standards could reduce the defect rate of nursing records effectively which improved the quality of nursing records and kept the continuity of nursing records.As a result of it，the safety of patients was ensured.

Nursing records；JCI；PDCA；RCA；The link of quality control

R471

A學(xué)科分類代碼：32071

1001-8131（2017）02-0169-02

2016-09-26