李東風(fēng)，劉法敬，胡成棟，霍喜衛(wèi)，王 瑞，李彥飛

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨2科，河北 邯鄲 056001)

·論 著·

單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中保留棘突及頸后韌帶復(fù)合體的意義及療效分析

李東風(fēng)，劉法敬，胡成棟，霍喜衛(wèi)，王 瑞，李彥飛

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨2科，河北 邯鄲 056001)

目的觀察單開門微型鈦板固定椎管成形術(shù)中保留棘突及重建頸后方韌帶復(fù)合體的臨床意義及手術(shù)療效。方法將89例頸椎管狹窄癥患者根據(jù)手術(shù)方式分為常規(guī)單開門微型鈦板固定組(A組)47例和保留韌帶復(fù)合體單開門組(B組)42例，比較2組術(shù)前和末次隨訪時(shí)日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分、頸椎曲度指數(shù)和頸后肌群橫截面積的變化以及隨訪情況。結(jié)果2組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)損傷情況。末次隨訪時(shí)2組JOA評(píng)分、VAS評(píng)分較術(shù)前明顯升高，頸椎曲度指數(shù)、頸后肌群截面積較術(shù)前明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)2組JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組VAS評(píng)分明顯低于A組，且B組的頸椎曲度指數(shù)和頸后肌群橫截面積大于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論單開門微型鈦板固定術(shù)可以有效促進(jìn)頸椎管狹窄癥患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，術(shù)中保留棘突及重建頸后方韌帶復(fù)合體可更好的維持頸椎曲度，減輕頸后肌群的萎縮，降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。

椎管狹窄；椎管成形術(shù)；頸后肌萎縮

頸椎管狹窄癥的致病因素很多，臨床上主要以退行性病變?nèi)珙i椎間盤退變突出、椎體后緣骨贅、后縱韌帶或黃韌帶肥厚、骨化等因素造成頸椎管的容積減小，進(jìn)而壓迫脊髓，使脊髓出現(xiàn)缺血、水腫、壞死、脫髓鞘改變，引起不同程度的神經(jīng)功能障礙[1]。對(duì)于癥狀逐步加重的頸椎管狹窄癥患者，手術(shù)減壓是唯一有效的治療方法。日本學(xué)者Hirabayashi等[2]首次采用單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎管狹窄癥，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)可明顯改善神經(jīng)功能，且能夠保留頸椎后方結(jié)構(gòu)及頸椎的活動(dòng)節(jié)段，近期臨床效果良好。隨著骨科器械的不斷研發(fā)和臨床應(yīng)用，Centerpiece鈦板和可塑形微型鈦板以其所具有的操作便利性和優(yōu)于絲線縫合的牢固支撐性獲得了越來越多臨床醫(yī)師的青睞[3-4]。在椎管擴(kuò)大成形術(shù)中，一些學(xué)者主張盡量減小棘突的長度，這樣能減小對(duì)門軸側(cè)肌肉的牽拉，維持肌肉在中軸線運(yùn)動(dòng)，降低軸性癥狀的發(fā)生[5]；另有學(xué)者則建議術(shù)中只縫合頸背筋膜，不縫合棘突附著的肌肉方法可以降低軸性癥狀[6]?？s短棘突長度及人為丟失肌肉附著點(diǎn)是否會(huì)對(duì)術(shù)后整體療效造成影響呢？尚未見臨床研究報(bào)道。為此，本研究將所納入的頸椎管狹窄癥患者按照手術(shù)方式進(jìn)行分組，進(jìn)而對(duì)比分析保留棘突及頸后韌帶復(fù)合體所具有的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年5月—2013年10月在我院行單開門微型鈦板固定椎管成形術(shù)治療的89例頸椎管狹窄癥患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否保留棘突及重建頸后韌帶復(fù)合體附著點(diǎn)，將患者分為2組。常規(guī)單開門微型鈦板固定組(A組)47例，男性25例，女性22例，年齡43～75歲，平均(58.6±15.1)歲，病程(29.2±4.8)個(gè)月；受壓節(jié)段在C3～C6者15例，C4～C7者11例，C3～C7者21例；多節(jié)段突出伴發(fā)育性椎管狹窄16例，重度椎間盤突出伴鈣化9例，連續(xù)型或混合型頸椎后縱韌帶骨化12例，“鉗夾型”脊髓壓迫10例。保留韌帶復(fù)合體單開門組(B組)42例，男性23例，女性19例，年齡41～76歲，平均(57.2±14.0)歲，病程(28.5±4.3)個(gè)月；受壓節(jié)段在C3～C6者13例，C4～C7者8例，C3～C7者21例；多節(jié)段突出伴發(fā)育性椎管狹窄12例，重度椎間盤突出伴鈣化7例，連續(xù)型或混合型頸椎后縱韌帶骨化10例，“鉗夾型”脊髓壓迫13例。2組性別、年齡、病程、病變類型、受壓節(jié)段位置差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)禁忌證 手術(shù)適應(yīng)證：①多節(jié)段椎間盤突出伴發(fā)育性椎管狹窄；②重度椎間盤突出伴鈣化致脊髓嚴(yán)重受壓；③連續(xù)型或混合型頸椎后縱韌帶骨化癥；④前后方呈“鉗夾型”壓迫脊髓；⑤頸椎矢狀序列可，無明顯脊柱失穩(wěn)；⑤具有典型脊髓型頸椎病癥狀，無根性癥狀者。 手術(shù)禁忌證：①心肺功能差不能耐受手術(shù)者；②骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，不能行鈦板固定者；③頸椎后凸畸形嚴(yán)重，減壓后脊髓不能獲得“漂移”者。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頸椎正側(cè)位X線、CT掃描及MRI檢查。X線片可觀察頸椎曲度改變情況；通過CT掃描可明確后縱韌帶骨化類型及是否存在椎間盤鈣化；MRI檢查可觀察突出的節(jié)段、椎管狹窄程度、術(shù)后脊髓漂移情況并借此觀察頸后肌群萎縮情況(圖1，2)。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，整體同步法翻身至俯臥位, 將頭固定在Mayfield頭架上，使頸椎略向前屈，均采用頸后正中入路。沿項(xiàng)韌帶分離顯露一側(cè)棘突椎板后，對(duì)側(cè)將棘上韌帶連同肌肉組織一起剝離，顯露C3～7椎板；選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，高速磨鉆在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣2 mm處開槽，開門側(cè)磨透椎板全層，門軸側(cè)保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，切斷頭尾端殘留的棘上韌帶及棘間韌帶，剝開椎板間黃韌帶，沿門軸將椎板整體掀開，槍鉗修整關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)邊緣，適當(dāng)增加開門寬度。選擇合適長度螺釘及鈦板，橋接固定在開門處兩側(cè)。B組保留原棘突長度(C7過長可適當(dāng)修整)，并在棘突基底部鉆孔，將棘上韌帶及頸后肌群縫合固定在棘突基底部；A組咬除部分棘突，將棘上韌帶及兩側(cè)肌肉對(duì)位縫合。術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)及脫水藥物治療，甲潑尼松龍40 mg靜脈滴注3 d減輕水腫反應(yīng)，6～8周內(nèi)戴頸托下床活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓損害評(píng)分表(17分法)評(píng)估手術(shù)療效[3]。以疼痛視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)估術(shù)后頸椎軸性癥狀的嚴(yán)重程度，0～10分，評(píng)分值越高，表示疼痛的程度越重[7]。根據(jù)石原法在頸椎側(cè)位X線片上測(cè)量術(shù)前、術(shù)后頸椎曲度指數(shù)[8]。手術(shù)前后頸后肌群橫截面積比較采用曹俊明等[9]的方法，采用Scion圖像軟件測(cè)量系統(tǒng)，依據(jù)手術(shù)前后頸椎MRI結(jié)果，測(cè)量C4～C5和C5～C6水平T1加權(quán)相上頭半棘肌、頸半棘肌、斜方肌、多裂肌、頭夾肌的橫截面積，計(jì)算所得平均值作為最終測(cè)量結(jié)果

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)前和末次隨訪時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較 所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)損傷情況。2組術(shù)前JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、頸椎曲度指數(shù)和頸后肌群橫截面積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)2組JOA評(píng)分、VAS評(píng)分較術(shù)前明顯升高，頸椎曲度指數(shù)、頸后肌群截面積明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)2組JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組VAS評(píng)分明顯低于A組，頸椎曲度指數(shù)和頸后肌群橫截面積大于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 隨訪 隨訪時(shí)間12～27個(gè)月，A組失訪2例，B組失訪1例，隨訪期間2組均無內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、開門再閉等現(xiàn)象發(fā)生。

表1 2組術(shù)前和末次隨訪各觀測(cè)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of observation indexes at pre-and post-operation between two groups

*P<0.05與術(shù)前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

表2 2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較Table 2 Comparison of operation time and blood loss during operation between two groups

3 討 論

隨著我國人口老齡化的到來，各種骨科退行性疾病的發(fā)病率逐年升高。頸椎管狹窄癥是脊柱外科較常見的一種退行性疾病，單一或多種致壓因素疊加到一起可引起不同程度的神經(jīng)功能損害[10]。無論是發(fā)育性頸椎管狹窄還是退變性頸椎管狹窄，手術(shù)減壓是最為直接有效的治療方法[11]。由于頸椎管狹窄癥患者的脊髓受壓節(jié)段分布較廣，故頸后路脊髓減壓術(shù)臨床上最易被采用[1-6,8-11]。頸后路術(shù)式有多種，如全椎板切除脊髓減壓術(shù)、單開門錨釘/縫線法椎管擴(kuò)大成形術(shù)[2]、單開門鈦板固定椎管擴(kuò)大成形術(shù)等[3-6]，其原理均是通過椎板的去除/部分移位擴(kuò)大椎管的有效容積，促使脊髓向后方漂移減輕脊髓的壓迫，從而獲得臨床癥狀的改善。由于全椎板切除后椎管后壁缺損，脊髓失去天然屏障的保護(hù)，瘢痕組織可再次壓迫脊髓，且經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后易出現(xiàn)鵝頸畸形；縫線法及錨釘法均需通過絲線將椎板進(jìn)行懸吊，而絲線對(duì)椎板的牽拉固定及所獲得的即刻穩(wěn)定性顯然無法與鈦板固定相比[5]。因此，本研究納入的所有患者均采用鈦板支撐固定，使脊髓獲得減壓的同時(shí)重建了椎管的完整性。

在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者頸后肌群出現(xiàn)明顯萎縮并伴有頸椎曲度的顯著丟失，而另一部分患者則維持的相對(duì)較好。為避免或降低頸后肌群萎縮的程度，國內(nèi)外專家學(xué)者嘗試著進(jìn)行了多種有益的術(shù)式改良。李玉偉等[12]在頸后路椎管成形術(shù)中采用保留C2、3棘突肌肉止點(diǎn)的方法減輕頸半棘肌等頸后肌群的萎縮，術(shù)后隨訪減壓效果良好，且能更好地維持頸椎前凸角度。曹俊明等[9]則在術(shù)后采用早期鍛煉頸椎肌肉、縮短頸托佩戴時(shí)間及超短波治療的方法降低頸后肌肉萎縮，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組頸后肌群萎縮率明顯降低。在本研究中，雖然保留韌帶復(fù)合體組患者術(shù)后頸后肌群亦發(fā)生了一定萎縮，但萎縮程度明顯輕于常規(guī)單開門組；此外，術(shù)中保留棘突并重建韌帶復(fù)合體并沒有明顯增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中的出血量，并獲得了與對(duì)照組相同的神經(jīng)功能恢復(fù)效果。

軸性癥狀是目前臨床報(bào)道較多的一種術(shù)后并發(fā)癥，與之相關(guān)的誘因有：①術(shù)中破壞肌肉復(fù)合體，肌肉在棘突的附著點(diǎn)剝離后不能獲得重建，導(dǎo)致肌肉萎縮[1,12-15]；②頸后肌肉軟組織被結(jié)締組織及瘢痕替代，頸后肌群的功能及柔韌性受到影響[3,6]；③術(shù)后長時(shí)間佩戴頸托及頸椎生理曲度丟失[9]；④內(nèi)固定術(shù)后下頸椎剛性增加而活動(dòng)度減小，上頸椎出現(xiàn)功能代償，導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)誘發(fā)軸性癥狀[1，14]。因此，縮短頸托佩戴時(shí)間并行頸后肌肉鍛煉對(duì)預(yù)防軸性癥狀是行之有效的，而重建韌帶附著點(diǎn)則是降低軸性癥狀的另一有效途徑。郭朝陽等[15]顯露一側(cè)椎板后將棘突根部切斷，椎板掀開后打磨開門側(cè)椎板皮質(zhì)，同時(shí)在椎板上打孔，使棘突與椎板緊密接觸并固定，這樣來保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體。王磊等[13]將棘突截?cái)嗟姆秶由熘罷1棘突，待椎板掀開固定后再將漂浮的棘突、韌帶用軟鋼絲固定在掀起的椎板上，并將C2棘突雙側(cè)肌肉附著點(diǎn)縫合回C2棘突末端，以此來重建頸后方韌帶復(fù)合體。本研究并未截?cái)嗉?，只是在棘突基底部鉆孔，將棘上韌帶及頸后肌群縫合固定在棘突基底部，較上述術(shù)式中的操作步驟明顯簡化。

頸椎后方韌帶復(fù)合體是維持頸椎穩(wěn)態(tài)的重要因素，附著在棘突和椎板上的頸半棘肌、多裂肌是維持頸椎前凸的主要肌群，而頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定則主要依靠頭半棘肌為主的肌群維持[9]。在本研究中，B組術(shù)中保留棘突及上面的韌帶組織，并在棘突基部重建了肌肉附著點(diǎn)，從而像“弓弦”一樣保持頸椎后方的張力，隨訪發(fā)現(xiàn)頸椎生理曲度雖有丟失，但頸椎曲度指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組；而術(shù)后以VAS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)的軸性癥狀雖較術(shù)前有增加，但卻明顯低于行常規(guī)開門的對(duì)照組。雖然陳廣東等[5]認(rèn)為縮短棘突長度可以更好地保證肌肉在中軸上運(yùn)動(dòng)，但本研究中B組患者未出現(xiàn)因保留棘突引發(fā)臨床不適癥狀。

由于本研究在單一中心完成，所納入的樣本量相對(duì)較小，保留棘突及韌帶復(fù)合體是否在維持頸椎曲度及預(yù)防頸后肌群萎縮上具有明顯優(yōu)越性，尚需今后大樣本、多中心的研究加以證實(shí)。

綜上所述，單開門微型鈦板固定能有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，術(shù)中保留棘突及頸后方韌帶復(fù)合體使得頸后伸肌群的生理功能獲得較好保存，從而為維持頸椎生理曲度、抑制頸后肌群萎縮、降低軸性癥狀發(fā)生率提供了生物力學(xué)保證。(本文圖見封三)

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(本文編輯：許卓文)

Significance and effects of reserving spinous process and posterior ligamentous complex in the procedure of laminoplasty

LI Dong-feng, LIU Fa-jing, HU Cheng-dong, HUO Xi-wei, WANG Rui, LI Yan-fei

(TheSecondDepartmentofOrthopedics,HandanCentralHospital,HebeiProvince,Handan056001,China)

Objective To investigate the significance and clinical effects of reserving spinous process and rebuild posterior ligamentous complex in the procedure of laminoplasty with mini titanium plate fixation. Methods Eighty-nine cases of cervical stenosis patients were divided into 2 groups based on the operation procedure they accepted. Forty-seven patients in group A, who reserving spinous process and rebuild posterior ligamentous complex. Forty-two patients in group B, who accepted normal laminoplasty. The Japanese Orthopaedic Association(JOA) score, Visual Analogue Scale(VAS) score, cervical curvature index, posterior cervical muscle cross-sectional area were recorded and analyzed at the point of preoperative and final follow-up. Results No spinal cord and nerves injury occurred during the operation. At the point of final follow-up, both of the 2 groups had a significant increase in JOA score and VAS score(P<0.05), and had a significant decrease in cervical curvature index and posterior cervical muscle cross-sectional area(P<0.05). There was no significant difference in JOA score between the 2 groups(P>0.05). However, at the final follow-up, group B had a lower VAS score and a better cervical curvature index, posterior cervical muscle cross-sectional area maintained than group A(P<0.05). Both of the 2 groups had no significant difference at operative time and blood loss(P>0.05). Conclusion Laminoplasty with mini titanium plate fixation could improve the neurological function effectively for cervical stenosis patients. Moreover, if reserving spinous process and rebuild posterior ligamentous complex, a weaker axial symptom, a better cervical curvature index and a slight neck muscle atrophy will be achieved.

spinal senosis; laminoplasty; neck muscle atrophy

2017-01-06；

2017-02-08

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150452)；河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(12277750)

李東風(fēng)(1972-)，男，河北邯鄲人，河北省邯鄲市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脊柱退行性疾病診治研究。

R681.5

A

1007-3205(2017)05-0535-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.009