周愛(ài)風(fēng)

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)48例產(chǎn)前證實(shí)產(chǎn)后將會(huì)發(fā)生新生兒溶血癥的病例，產(chǎn)后當(dāng)日進(jìn)行新生兒溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)后產(chǎn)生的效果分析，探討對(duì)新生兒溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)時(shí)間在診斷、治療方面的重要性。方法 整群選取該中心自2001年1月—2015年9月，通過(guò)對(duì)西寧地區(qū)各級(jí)醫(yī)院送檢的1 352例產(chǎn)前樣本和產(chǎn)后1 953例新生兒樣本，采用血型血清學(xué)方法進(jìn)行產(chǎn)前及產(chǎn)后新生兒溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。結(jié)果 對(duì)產(chǎn)前1 352例樣本及產(chǎn)后1 953例新生兒樣本檢測(cè)中，其中對(duì)48例典型病例進(jìn)行追蹤觀察， 23例ABO血型系統(tǒng)病例中有5例該次產(chǎn)后母子血型相合，其他18例均證實(shí)為ABO-HDN。25例Rh血型系統(tǒng)病例均證實(shí)為Rh-HDN，患兒均痊愈出院，無(wú)1例出現(xiàn)不良后遺癥等現(xiàn)象。結(jié)論 對(duì)可能要發(fā)生新生兒溶血病的病例應(yīng)打破常規(guī)，產(chǎn)后當(dāng)日還沒(méi)有出現(xiàn)黃疸之前就應(yīng)該進(jìn)行溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，這樣才能在預(yù)防、診斷、治療新生兒溶血癥方面真正體現(xiàn)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)的價(jià)值，對(duì)提高新生兒成活率及優(yōu)生優(yōu)育等方面有著顯著的效果。

[關(guān)鍵詞] ABO血型；Rh血型；新生兒溶血三項(xiàng)；檢測(cè)；時(shí)間；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.62；R457.1+1；R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（b）-0116-04

[Abstract] Objective Through an analysis on the result of the hemolysis test to the 48 newborns who are proven by prenatal screening having hemolytic disease on the delivery date， this paper discusses the importance of the importance of the testing time of the hemolysis test for diagnosis and treatment. Methods Our Center makes three tests about prenatal and postnatal neonatal hemolysis by means of blood type serological method on 1 352 prenatal samples and 1，953 postnatal newborn samples selected as a group by the hospitals in Xining at each level for inspection from January 2001 to September 2015. Results The result is follow-up observation on 48 typical cases among 1 352 prenatal samples and 1 953 postnatal newborn samples. Among 23 ABO cases， 5 cases have blood type consistency with their mothers， and the other 18 cases are confirmed as ABO-HDN. Among 23 Rh cases are all confirmed as Rh-HDN. These infant patients are all cured， without one case with adverse sequelae. Conclusion The routine should be broken for the cases that may catch hemolytic disease of the newborn， thus the value of prenatal monitoring can be really reflected in the prevention， diagnosis and treatment of hemolytic disease of the newborn， improving the survival rate of the newborn and having a significant effect in prenatal and postnatal care.

[Key words] ABO blood group；Rh blood group；Newborn hemolysis； Tests； Time；Curative effect

該文討論的血型相關(guān)疾病主要指的是新生兒溶血病，新生兒溶血?。╤aemolytic disease of the newborn，簡(jiǎn)稱(chēng)HDN）是由于母子間血型不合引起的一種免疫性疾病，主要由ABO和/或Rh血型不合引起[1]。對(duì)HDN的預(yù)防一般采取通過(guò)產(chǎn)前血型血清學(xué)檢測(cè)，對(duì)有發(fā)生HDN危險(xiǎn)性的孕婦，產(chǎn)前進(jìn)行預(yù)防性治療，再通過(guò)產(chǎn)后新生兒血清學(xué)檢測(cè)來(lái)排除或證實(shí)是否為新生兒溶血病，但大部分地區(qū)在實(shí)際工作中既是遇到產(chǎn)后肯定會(huì)發(fā)生新生兒溶血病的病例也一般采取等到新生兒出現(xiàn)黃疸之后才進(jìn)行溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)，因此錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間，影響了治療效果，為了充分發(fā)揮產(chǎn)前血型血清學(xué)檢測(cè)在新生兒溶血病的預(yù)防、診斷、治療中的作用，筆者對(duì)該中心2001年1月—2015年9月期間西寧地區(qū)各級(jí)醫(yī)院送檢的1 352例產(chǎn)前樣本和產(chǎn)后1 953例新生兒樣本進(jìn)行檢測(cè)，其中對(duì)家屬愿意配合的48例典型病例進(jìn)行追蹤觀察，該48例病例采取當(dāng)日進(jìn)行新生兒溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，及時(shí)為臨床提供實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果，此措施的實(shí)施在新生兒溶血病的診斷、治療中取得顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

整群選取該中心2001—2015年產(chǎn)前血型血清學(xué)檢測(cè)中夫婦ABO血型不合，孕婦lgG類(lèi)抗-A或抗-B滴度較高，以往有流產(chǎn)、死胎、ABO-HDN史、新生兒不明原因黃疸死亡史等現(xiàn)象的23例病例。19例是以往由州縣轉(zhuǎn)至西寧或住在二級(jí)以下醫(yī)院就醫(yī)的，由于沒(méi)有進(jìn)行產(chǎn)前血型血清學(xué)檢測(cè)及產(chǎn)后新生兒溶血三項(xiàng)檢測(cè)，不能明確診斷，轉(zhuǎn)入三甲醫(yī)院后診斷為Rh-HDN的病例，但由于沒(méi)有及時(shí)診斷和對(duì)癥治療，17例患兒均出現(xiàn)死亡，有2例雖然存活，但由于核黃疸，留有后遺癥。對(duì)這類(lèi)特殊病例在報(bào)告單中重點(diǎn)注明產(chǎn)婦再次妊娠務(wù)必進(jìn)行產(chǎn)前檢測(cè)、治療等注意事項(xiàng)后再次孕育的病例，6例是初次做產(chǎn)前血型血清學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有Rh血型系統(tǒng)不規(guī)則抗體，且丈夫紅細(xì)胞上具有與不規(guī)則抗體對(duì)應(yīng)抗原，同時(shí)又有不同次數(shù)不良孕產(chǎn)史、無(wú)輸血史的病例，可證實(shí)不規(guī)則抗體是通過(guò)妊娠產(chǎn)生的。對(duì)以上48例病例在產(chǎn)前、產(chǎn)后整個(gè)孕育期全程監(jiān)測(cè)、治療，并對(duì)療效進(jìn)行追蹤觀察。

1.2 試劑

抗-A、抗-B、抗-D、抗-C、 抗-c、抗-E、 抗-e、抗-IgG，C3d、ABO試劑紅細(xì)胞、抗體篩選細(xì)胞、譜細(xì)胞由上海血液生物醫(yī)藥有限公司提供、新生兒微柱凝膠卡和酸放散試劑由長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)有限公司提供。

1.3 方法

HDN是通過(guò)新生兒溶血三項(xiàng)試驗(yàn)驗(yàn)，即直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離試驗(yàn)、放散試驗(yàn)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室診斷。ABO血型系統(tǒng)抗體放散采用熱放散方法。Rh血型系統(tǒng)抗體放散采用酸放散方法， Rh血型系統(tǒng)在溶血三項(xiàng)的基礎(chǔ)上，對(duì)產(chǎn)婦血清進(jìn)行抗體鑒定，根據(jù)抗體的特異性對(duì)產(chǎn)婦及新生兒對(duì)應(yīng)的Rh抗原進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)合新生兒溶血三項(xiàng)試驗(yàn)綜合分析得到實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果。ABO-HDN檢測(cè)中游離試驗(yàn)及放散試驗(yàn)采用微柱凝膠方法，其他試驗(yàn)均采用血型血清學(xué)試管法完成。對(duì)48例病例為了防止孕婦產(chǎn)后在臨床上錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，贏得最寶貴的搶救時(shí)間，每一份產(chǎn)前血型血清學(xué)檢測(cè)報(bào)告單中建議臨床產(chǎn)后當(dāng)日抽血進(jìn)行新生兒溶血三項(xiàng)試驗(yàn)，該次孕育產(chǎn)后當(dāng)日進(jìn)行了溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，第一時(shí)間為臨床提供實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，臨床及時(shí)進(jìn)行了針對(duì)性的治療，并持續(xù)追蹤觀察患兒的療效。

2 結(jié)果

2.1 免疫血液學(xué)檢測(cè)情況

通過(guò)對(duì)1 953例新生兒樣本（產(chǎn)婦為O型，新生兒非O型的1928例；母子Rh血型不合的25例）進(jìn)行檢測(cè)，最終證實(shí)HDN的為1 005例，其中ABO血型系統(tǒng)HDN為980例，陽(yáng)性率為51.0%。對(duì)較典型且家屬愿意配合的23例ABO血型系統(tǒng)孕婦及產(chǎn)后新生兒進(jìn)行追蹤.檢測(cè)的抗-A或抗-B效價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表1。23例中有5例雖以往有不良孕產(chǎn)史，但該次產(chǎn)后有母子血型相合，避免了發(fā)生ABO-HDN，其他18例母子血型不合者產(chǎn)后當(dāng)日均證實(shí)為ABO-HDN，見(jiàn)表2。Rh血型系統(tǒng)HDN為25例，陽(yáng)性率100.0%。對(duì)25例Rh血型系統(tǒng)病例均進(jìn)行了追蹤，25例均當(dāng)日證實(shí)為Rh-HDN，抗體效價(jià)及結(jié)果，見(jiàn)表3。Rh-HDN中7例進(jìn)行了換血治療，8例進(jìn)行了輸血治療，由于提前準(zhǔn)備相合的血源，加之治療的及時(shí)對(duì)癥，患兒均痊愈出院。其中3例ABO系統(tǒng)和2例Rh系統(tǒng)婦女2年后再次孕育采用同樣方式的得到了健康新生兒，隨訪(fǎng)調(diào)查無(wú)一例出現(xiàn)不良后遺癥等現(xiàn)象。

2.2 抗體特異性

Rh系統(tǒng)不規(guī)則抗體中，其中15例由抗-D引起、7例由抗-E引起、3例由抗-cE引起，見(jiàn)表3。

3 討論

新生兒溶血病是臨床最常見(jiàn)的能夠?qū)е滦律鷥贺氀?、發(fā)生腦損害的疾病，重癥黃疸患兒可能并發(fā)膽紅素腦病，有70%的患兒死于出生后第2～15天，如果治療不及時(shí)存活的嬰兒恢復(fù)后期可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙和智力不全等后遺癥[2]。實(shí)際上HDN發(fā)病于胎兒而并非新生兒，只是臨床體征出現(xiàn)于新生兒，ABO-HDN在2～5 d內(nèi)發(fā)黃，Rh-HDN在24 h內(nèi)發(fā)黃，如對(duì)這類(lèi)患兒產(chǎn)后即刻檢測(cè)，都能得到陽(yáng)性結(jié)果[3]。該文通過(guò)對(duì)1 953例新生兒樣本進(jìn)行檢測(cè)， ABO-HDN為980例，陽(yáng)性率為51.0 %。與文獻(xiàn)報(bào)道的54.0%相符[4] 。對(duì)較典型且家屬愿意配合的23例ABO血型系統(tǒng)的孕婦在產(chǎn)前及產(chǎn)后新生兒進(jìn)行追蹤，除5例該次母子血型相合外，見(jiàn)表4。其他18例母子血型不合者均發(fā)生了ABO-HDN。Rh-HDN為25例，陽(yáng)性率100%。這是由于Rh血型系統(tǒng)追蹤觀察的對(duì)象是夫婦Rh血型均為不相合，以往通過(guò)新生兒溶血三項(xiàng)檢測(cè)及產(chǎn)前血清學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)又有不良孕產(chǎn)史的病例的原因，見(jiàn)表5。因?yàn)檫@類(lèi)產(chǎn)婦，只要母子血型不合，肯定會(huì)發(fā)生新生兒溶血病，而且隨著免疫次數(shù)的增加，一胎比一胎發(fā)病嚴(yán)重。HDN由于對(duì)大腦產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷，早期快速進(jìn)行新生兒溶血病的臨床診斷和鑒別，可以爭(zhēng)取治療時(shí)間，提高治療質(zhì)量，減少后遺癥的發(fā)生[5-6]。隨著對(duì)HDN認(rèn)識(shí)的日益深入，HDN在產(chǎn)前就可通過(guò)孕婦抗體效價(jià)來(lái)判斷HDN發(fā)生的可能性，而且部分Rh系統(tǒng)的HDN在產(chǎn)前就能預(yù)知產(chǎn)后將會(huì)發(fā)生新生兒溶血病。臨床上一般建議在妊娠20周之前完成免疫學(xué)檢查[7]。一旦檢測(cè)出可能會(huì)引發(fā)HDN的高危血型抗體效價(jià)，就必須果斷采取措施予以治療，降低孕婦抗體效價(jià)及發(fā)病率[8]。HDN臨床癥狀上又很容易與生理性的黃疸混淆，只能以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為依據(jù)做出診斷。因此新生兒溶血病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)在該病的診斷中顯得尤為重要。但是目前即使產(chǎn)前預(yù)知了產(chǎn)后肯定會(huì)發(fā)生HDN，臨床普遍存在的現(xiàn)象是將新生兒出生后到出現(xiàn)黃疸的時(shí)間做為“觀望期”， 一般采取出現(xiàn)黃疸后才考慮進(jìn)行“溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)”，這樣ABO-HDN就在等待中耽誤了2～5 d的最佳治療時(shí)間。雖然Rh系統(tǒng)溶血癥24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，看似不會(huì)在時(shí)間上耽誤，但實(shí)際上Rh系統(tǒng)溶血病由于大部分需要換血或輸血治療，由于提前沒(méi)有準(zhǔn)備血源等，不能做到及時(shí)給新生兒換血或輸血，嚴(yán)重影響了治療效果。尤其對(duì)已經(jīng)知道肯定會(huì)發(fā)生溶血癥的病例，再等到出現(xiàn)黃疸后采血檢測(cè)，這樣產(chǎn)前檢查只發(fā)揮了部分的作用，沒(méi)有將產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的信息延伸至新生兒診斷中，就失去產(chǎn)前檢測(cè)的全部?jī)r(jià)值。對(duì)新生兒溶血病早期診斷治療是避免傷害的關(guān)鍵，該中心對(duì)48例孕婦的產(chǎn)前、產(chǎn)后整個(gè)孕育過(guò)程處在監(jiān)護(hù)之中，由于前期的告知，產(chǎn)后臨床醫(yī)師有目的性有準(zhǔn)備的進(jìn)行了檢測(cè)、診斷和對(duì)癥治療。最終證實(shí)為HDN的43例新生兒均痊愈出院，無(wú)1例出現(xiàn)不良后遺癥等現(xiàn)象。該措施的實(shí)施取得了顯著效果。但雖然該文進(jìn)行追蹤觀察的病例由于及時(shí)得到了指導(dǎo)，為及時(shí)抽血檢測(cè)、診斷、治療方面爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)、贏得了時(shí)間，但這只占全部檢測(cè)的很小部分，大多數(shù)病例由于臨床缺乏這種意識(shí)，新生兒沒(méi)有及時(shí)抽血檢測(cè)，等出現(xiàn)黃疸了以后才進(jìn)行的溶血三項(xiàng)檢測(cè)，在等待中耽誤了時(shí)間。因此在日常工作中不應(yīng)將產(chǎn)前免疫血液學(xué)結(jié)果孤立的用于產(chǎn)前預(yù)防治療脫離于產(chǎn)后的診斷，應(yīng)將產(chǎn)前檢測(cè)結(jié)果與孕婦以往孕產(chǎn)史和產(chǎn)后新生兒溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)有機(jī)的融合到一起。對(duì)產(chǎn)后有發(fā)生新生兒溶血病孕婦產(chǎn)前就應(yīng)該治療，產(chǎn)前可以通過(guò)口服黃疸茵陳沖劑，抑制抗體的產(chǎn)生，減低體內(nèi)抗體效價(jià)[9-10]。HDN的各類(lèi)報(bào)道中鮮見(jiàn)對(duì)新生兒檢測(cè)時(shí)間的要求，實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)很多臨床醫(yī)生不了解檢測(cè)時(shí)間對(duì)療效的影響，往往忽略了檢測(cè)時(shí)間，這就需要遇到特殊病例時(shí)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床的溝通。該文報(bào)道的病例以往之所以出現(xiàn)一些不良孕產(chǎn)史，是因?yàn)閷?duì)HDN缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，缺乏產(chǎn)前及產(chǎn)后及時(shí)檢測(cè)及診斷造成。由于Rh-HDN一般不發(fā)生在第一胎，從第二胎開(kāi)始發(fā)病，今后二胎政策的實(shí)行，對(duì)這類(lèi)孕婦實(shí)行產(chǎn)前及產(chǎn)后早期干預(yù)顯得尤為重要。尤其在偏遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)有特殊的意義，因?yàn)樯贁?shù)民族Rh陰性比例要高于漢族，故少數(shù)名族發(fā)生Rh-HDN的幾率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于漢族[11]。因此通過(guò)該文的報(bào)道，舉一反三臨床不但應(yīng)常規(guī)開(kāi)展產(chǎn)前免疫學(xué)檢測(cè)，對(duì)可能要發(fā)生新生兒溶血病的病例應(yīng)打破常規(guī)，產(chǎn)后應(yīng)將傳統(tǒng)的檢測(cè)時(shí)間前移，有效的把好產(chǎn)前和產(chǎn)后這兩道關(guān)， 這樣才能在預(yù)防、診斷、治療新生兒溶血癥方面真正體現(xiàn)產(chǎn)前抗體監(jiān)測(cè)的價(jià)值，為進(jìn)一步提高新生兒溶血病診治水平、減少新生兒溶血病的發(fā)病率和死亡率、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、優(yōu)生優(yōu)育、提高人口素質(zhì)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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