李增烈

腹痛在日常生活中很常見，一輩子沒腹痛過的人，大概沒有吧？總的說來，內(nèi)科病引起的腹痛比外科病少，因此也容易被忽視或誤診，如果診斷錯(cuò)誤而手術(shù)，不僅給患者帶來不必要的痛苦，往往還會(huì)使原來的病情惡化。

認(rèn)識(shí)某些內(nèi)科病的腹痛并不容易，因?yàn)槠渲匾€索隱晦不明，癥狀又不易與外科病區(qū)別，甚至有些醫(yī)生也可能一頭霧水。

筆者從醫(yī)有年，這方面稍有體會(huì)，也有教訓(xùn)，簡要介紹這些病中的幾種，重點(diǎn)是自辨線索與簡易自查方法，或許有助患者、醫(yī)者及早確診與治療，不被或少被它們“忽悠”。

流行性胸痛

除下腹部肌肉有壓痛外，肩、胸部肌肉也有壓痛，伴有低燒、頭疼、惡心、腹瀉。

【重要線索】

（1）病史中有呼吸道感染，因?yàn)檫@是一種病毒感染；

（2）較廣泛的肌肉壓痛；

（3）9～11肋間神經(jīng)分布區(qū)，相當(dāng)于肚臍至腹股溝的下腹部皮膚很敏感，更易感覺到疼痛；

（4）病毒性感染血象。

急性腸系膜淋巴結(jié)炎

多為病毒所致，亦可由鏈球菌或肺炎球菌引起，多見于兒童及青少年。因腹腔淋巴結(jié)多分布于回腸末端，故壓痛部位多在右下腹部。其次為上腹部正中，壓痛點(diǎn)也有隨體位變化或位于肚臍周圍者?？捎休p度惡心、嘔吐癥狀。

【重要線索】

（1）腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)是確診根據(jù)；

（2）近期有呼吸道感染史；

（3）白細(xì)胞總數(shù)和中性分類常不增高，與闌尾炎不同；

（4）如果不能和急性闌尾炎鑒別，應(yīng)密切觀察病情演變過程，讓時(shí)間來說明問題，如4～6小時(shí)后逐漸緩解，多為本病。

過敏性（或血小板減少性）紫癜

未出現(xiàn)皮膚紫癜之前，本病不易被診斷。因?yàn)楦共堪Y狀誤診而接受手術(shù)者屢有報(bào)道。由于胃腸道黏膜水腫、出血，腹痛常為突發(fā)絞痛，程度劇烈，有時(shí)呈放射性，常反復(fù)發(fā)作，疼痛多限于臍周及下腹部，并無固定壓痛點(diǎn)，伴有嘔吐、便血、關(guān)節(jié)腫脹等。

【重要線索】

（1）仔細(xì)查看皮膚，特別是上下肢皮膚，有無斑丘疹樣鮮紅色出血斑，可能在腹痛后1～2日出現(xiàn)，這項(xiàng)檢查至關(guān)重要；

（2）有無感染、食物及藥物誘因；

（3）查血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血塊收縮試驗(yàn)及血管脆性試驗(yàn)，一般醫(yī)院均可完成；

（4）尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞甚至肉眼血尿，而黒便或隱血試驗(yàn)陽性，有助診斷；

（5）如未發(fā)現(xiàn)皮膚損害，臨床高度懷疑本病時(shí)，筆者有限經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，及時(shí)胃腸鏡檢查，可觀察到胃腸道黏膜出現(xiàn)的典型紫癜，與一般炎癥迥異，有確診價(jià)值。

糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病越來越多見，本病應(yīng)引起重視。

腹痛多劇烈、陣發(fā)性，先有腹脹、惡心、嘔吐，后出現(xiàn)腹部壓痛甚至肌緊張，這種先后次序是和外科腹痛鑒別的要點(diǎn)。

產(chǎn)生腹痛的原因是由于酮中毒時(shí)失鈉、失氯、失水嚴(yán)重，水電解質(zhì)平衡紊亂，肌肉發(fā)生痙攣。多見于糖尿病控制不佳與青少年患者。亦有糖尿病患者以此為首發(fā)癥狀者。

附帶說一下，天熱時(shí)過度出汗而出現(xiàn)的腹痛，其原因與上述原因大致相似。

【重要線索】

（1）糖尿病史，既往類似發(fā)作史；

（2）追究此次發(fā)病誘因：降糖藥或胰島素減量或停用，感染，飲食失調(diào)，情緒波動(dòng)；

（3）查血糖、酮體及腎功。

慢性鉛中毒

作為職業(yè)病的鉛中毒雖然逐漸減少，但生活條件與環(huán)境污染所致的本病時(shí)有報(bào)告，甚至群體發(fā)病，為社會(huì)所關(guān)注。

慢性鉛中毒的腹痛稱為鉛絞痛，常在便秘后數(shù)天突然發(fā)生，腹痛劇烈難忍，部位在臍周圍或臍下方，但不固定，用手緊壓疼痛可減輕，檢查時(shí)腹部卻平坦、柔軟，此點(diǎn)與一般外科病不同；常伴嘔吐、出汗。容易誤診為“膽道蛔蟲病”。

【重要線索】

（1）仔細(xì)詢問病史很重要；

有人認(rèn)為中藥安全，實(shí)際上某些中藥如鉛丹、密陀僧等，就是鉛制品。

職業(yè)情況：多年前筆者曾確診一例汽車司機(jī)，那時(shí)加油設(shè)備差，時(shí)常要用嘴經(jīng)管子去吸汽油，結(jié)果發(fā)生鉛絞痛，多家醫(yī)院診斷不清。

生活用具：《中華內(nèi)科雜志》曾經(jīng)報(bào)道1例腹痛十余年診斷不清的患者，最后發(fā)現(xiàn)是因?yàn)殚L期使用鉛酒壺所致鉛中毒。

（2）牙齦有無淡黑色鉛線；

（3）高色素性貧血，紅細(xì)胞中出現(xiàn)嗜堿顆粒為本病特有改變；

（4）血及尿鉛測定方便易行；

（5）腹部B超有助鑒別膽道蛔蟲病。

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本病以出現(xiàn)感光性皮炎、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（軟弱、肢體疼痛、癔病樣動(dòng)作）和腹痛3組癥狀為特征，為其他疾病少有。腹痛突然發(fā)生，絞痛，程度劇烈，但腹部柔軟。本病系卟啉代謝障礙。

【重要線索】

（1）疾病發(fā)作時(shí)，尿液呈紅色，或?qū)⒛蛞涸谌展庀缕貢窈箫@紅色，皆有確診價(jià)值，并可以此與鉛中毒相鑒別；

（2）有無服用巴比妥類、解熱鎮(zhèn)痛類、女性激素類、口服降糖類藥物以及飲酒等誘因；

（3）腦電圖、心電圖與肌電圖有異常；

（4）測定血、尿中卟啉含量可確診。