李 陽 董朝暉

（1沈陽藥科大學(xué) 沈陽 110016；2人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

日本診療報酬支付管理制度

李 陽1董朝暉2

（1沈陽藥科大學(xué) 沈陽 110016；2人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

改善醫(yī)療服務(wù)利用效率和效果是衛(wèi)生領(lǐng)域工作的重點和難點。日本憑借著“高品質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可，這與其較為成熟的診療報酬支付管理制度密不可分。本文詳細(xì)地介紹了日本診療報酬支付管理制度，為提高我國醫(yī)療服務(wù)利用效率、完善醫(yī)療保險支付提供參考。

醫(yī)療保險；支付管理

一直以來，改善醫(yī)療服務(wù)利用效率和效果是衛(wèi)生領(lǐng)域工作的重點和難點。2015年，世界衛(wèi)生組織從“醫(yī)療水平與效率”“接受醫(yī)療服務(wù)的難度”以及“醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)公平性”等方面對世界各國的醫(yī)療體系進(jìn)行了綜合比較，日本憑借“高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”“醫(yī)療負(fù)擔(dān)的平等程度” 和“國民平均壽命高”等優(yōu)勢蟬聯(lián)第一位，這與其有較為成熟的診療報酬支付管理制度密不可分。

1 日本醫(yī)療保險制度簡介

日本醫(yī)療保險制度是“國民皆（強(qiáng)制）保險制度”，主要由“雇傭者保險”“地域保險”和“后期高齡者保險”三大體系構(gòu)成?！肮蛡蛘弑ｋU”的參保對象是被雇傭的勞動者，由健康保險、船員保險和共濟(jì)組合組成；地域保險即國民健康保險，包括參加“雇傭者”保險以外的居民，“雇傭者”保險勞動者退休、無業(yè)者以及非正規(guī)勞動者均適用此保險；“后期高齡者保險”的參保對象是75歲以上的老人。日本醫(yī)療保險組合受到政府較為嚴(yán)格的管制, 并且只能按照政府的統(tǒng)一定價提供保險服務(wù)。投保也帶有強(qiáng)制性，由企業(yè)或居住地決定，公民或保險公司并無選擇權(quán)[1]。

2 診療報酬簡介

日本的診療報酬是指保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險藥店就保險醫(yī)療服務(wù)向保險人收取的報酬，內(nèi)容相當(dāng)于我國醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和器械價格，其結(jié)構(gòu)總體分為基本診療費和特定診療費兩部分?；驹\療費是指首診或復(fù)診以及住院時開展的基本診療行為所花的費用，分為首、復(fù)診費、基本住院費等；特定診療費是指除基本診療費和藥費等之外的診療報酬，分為醫(yī)學(xué)管理、在宅診療、檢查、畫像診斷、投藥（包括醫(yī)生處方費、藥師配藥費以及藥費等）、注射、精神科專門療法、手術(shù)、麻醉等。有關(guān)各項內(nèi)容及價格詳細(xì)記錄在《點數(shù)早見表》中[2]。

藥品的基準(zhǔn)價格（醫(yī)保支付價）則記錄在《保險藥事典》中，共收錄了藥品16241種(截至2011年3月)，區(qū)分商品名和品規(guī)，并標(biāo)明生產(chǎn)廠家?！侗ｋU藥事典》的副標(biāo)題是“區(qū)分適應(yīng)癥和用法，基于藥效差別的藥價基準(zhǔn)”，即對不同治療效果的藥品分別設(shè)定醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)。其目錄見表1，每年更新一次。

3 制定醫(yī)保支付價的組織機(jī)構(gòu)

日本的診療報酬實行全國統(tǒng)一管理，管理部門為中央社會保險醫(yī)療協(xié)議會 (Central Social Insurance Med-ical Council or Chuikyo，以下簡稱“中醫(yī)協(xié)”)?！爸嗅t(yī)協(xié)”主要負(fù)責(zé)診療報酬的制定和調(diào)整，除了向福利勞動大臣提供咨詢和審議服務(wù)外，也可向福利勞動大臣提交建議文件?！爸嗅t(yī)協(xié)”委員由來自各相關(guān)方面的代表組成，包括代表健康保險、船員保險以及國民健康保險的保險者，被保險者，企業(yè)主的委員8名，醫(yī)師、齒科醫(yī)師和藥劑師方面委員8名,代表公眾利益的委員4名,此外還有專業(yè)委員數(shù)名。當(dāng)福利勞動大臣認(rèn)為“中醫(yī)協(xié)”有必須審議的專門事項時，可每次再設(shè)立10人以內(nèi)的專門委員。委員及專門委員需經(jīng)過兩議院的認(rèn)同后，由厚生勞動大臣任命。委員的任期為兩年，每年調(diào)整半數(shù)的委員；當(dāng)與專門委員的任命相關(guān)的專門事項的審議結(jié)束時，解除專門委員的任命。

表1 保險藥事典目錄[3]

表2 日本DPC的變遷

“中醫(yī)協(xié)”的常規(guī)會議有六種，其中針對診療報酬的會議分別是“診療報酬修改結(jié)果驗證會”（會議主要目的是對修改后的診療報酬效果進(jìn)行調(diào)查和驗證，平均每年召開約5次會議）和“診療報酬基本問題小委員會”（主要針對診療報酬存在的其他問題進(jìn)行討論，平均每年召開約10次會議），會議內(nèi)容以文字的形式在厚生勞動省官網(wǎng)上向社會公開，接受監(jiān)督。“中醫(yī)協(xié)”將會議結(jié)果呈報給厚生勞動省，通過后由厚生勞動省公布。此外，“中醫(yī)協(xié)”下設(shè)7個診療報酬專項調(diào)查組織，分別是“手術(shù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查委員會”“診斷群分類（Diagnosis Procedure Combination，簡稱DPC）評價分科會”“慢性期入院評價分科會”“醫(yī)療技術(shù)評價分科會”“住院醫(yī)療調(diào)查分科會”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)等成本調(diào)查委員會”及“醫(yī)療機(jī)構(gòu)等消費稅負(fù)擔(dān)分科會”等，負(fù)責(zé)調(diào)查、評價診療報酬的運行效果并對其中存在的問題提出修改方案[4]。

4 診療報酬支付方式

傳統(tǒng)的日本醫(yī)療保險支付方式主要是按項目付費，全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通過點數(shù)計費（即各項目價格的相對比值），不體現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間規(guī)模、技術(shù)和管理水平的差距。2002年，“中醫(yī)協(xié)”提出“一年后的改革方向，即與患者的疾病相對應(yīng)、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相關(guān)的定額支付為原則的支付方式”的新思路，門診沿襲按項目付費，住院引入了反映醫(yī)療技術(shù)難易程度的醫(yī)師技術(shù)費（沿用按項目付費的支付方式，如手術(shù)項目等）和以DPC為依據(jù)、考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)間區(qū)別、以每個住院床日為單位的定額支付方式。其中，DPC是根據(jù)病種、患者年齡、意識障礙水平、是否手術(shù)、是否有并發(fā)癥等治療行為的組合。DPC與DRG（Diagnosis Related Group）的區(qū)別在于，DRG按照一次住院的費用來支付，DPC按照一個住院床日費用來支付。DPC實施對象包括特定機(jī)能病院、慢性病康復(fù)醫(yī)院及其他試點醫(yī)院的一般病床住院患者。日本DPC支付制度的演變見表2。

改革后的診療報酬支付方式，實際上是以DPC為基礎(chǔ)的定額支付方式與按項目支付方式的組合。具體計算公式為：

診療報酬支付額=按照DPC分類的定額支付+按項目支付+住院期間伙食費（公式1）。

按照DPC分類的定額支付=按照DPC分類的每個住院床日的支付點數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別系數(shù)×住院床日數(shù)×10日元（公式2）。

表3 DPC診斷群分類[5]

DPC共考慮了包括年齡體重、入院目的、手術(shù)等9個因素，并分別為每個因素賦予標(biāo)準(zhǔn)化代碼，最后組合成2927個診斷群分類，分別賦予每個住院床日的支付點數(shù)，DPC具體組成見表3。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)是根據(jù)該醫(yī)院的功能以及上一年度的醫(yī)療費實績來設(shè)定的，并且與各診斷群的平均住院天數(shù)相比提前退院的情況，每天的點數(shù)將有所提高。為了保證就診質(zhì)量，從2008年開始，日本政府降低了診斷時間不足5分鐘的診費。

5 診療報酬支付標(biāo)準(zhǔn)

日本診療報酬使用點數(shù)法來定價，每一點對應(yīng)10日元；同一醫(yī)療服務(wù)項目的點數(shù)包括“基本點數(shù)”和“核算點數(shù)”兩部分?；军c數(shù)反映的是醫(yī)療服務(wù)項目的基礎(chǔ)價格。“核算點數(shù)”則是在基礎(chǔ)價格的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)行為的表現(xiàn)進(jìn)行增加或減少點數(shù)來調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為，其大體可分為三種情況：一是為了減少過度醫(yī)療等不合理的醫(yī)療服務(wù)。如對于結(jié)核病患者住院，為防止醫(yī)生不合理推延住院時間，住院費基本點數(shù)為1599點，若住院時間在30日以內(nèi)，“核算點數(shù)”為330點，31日至90日的“核算點數(shù)”則減少至200點，多于91天的“核算點數(shù)”為0點。二是結(jié)合勞動強(qiáng)度、難度、技術(shù)或者相關(guān)附加服務(wù)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如服藥時，對于吞咽困難的患者，調(diào)劑適合服用的藥劑情況，在基礎(chǔ)點數(shù)上按80點加算。三是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能（如人員的配備、特殊診療體制等）進(jìn)行評價后加算的診療報酬，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高管理效率，完善待遇等。如減輕執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)擔(dān)、改善待遇體制可以加算120點，評定配備診療記錄管理人等病歷管理體制，可以加算30點[2]。

在日本，“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”屬于診療報酬中的一部分?！侗ｋU事業(yè)典》對醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)作了詳細(xì)的規(guī)定，主要包括“注射費點數(shù)”“投藥費點數(shù)”及“調(diào)劑報酬點數(shù)”三方面。

表4 投藥費點數(shù)[3]

注射費按照注射方式和注射部位分為皮內(nèi)、皮下及肌肉注射、靜脈內(nèi)注射、動脈內(nèi)注射等22類，并區(qū)分為住院和門診。注射費點數(shù)為“注射實施費”的點數(shù)和藥費之和，《保險事業(yè)典》分別規(guī)定了不同注射類別的“注射實施費”，同一類別的“注射實施費”相同。藥費的點數(shù)計算方法為：若藥劑費（每日）低于15日元，則按照1點計算，若超過15日元，計算公式為：1+點（未滿1點按1點算）。因此，每一點數(shù)相當(dāng)于10日元。同時對提高服務(wù)質(zhì)量、難度較大及兒童注射給予加算點的鼓勵。如在中央靜脈注射類別中，若醫(yī)務(wù)人員對于血漿成分制劑的注射，通過文書的形式向患者說明注射的必要性、危險性的情況時加算50點。

投藥費是指醫(yī)生開藥時收取的費用，包括調(diào)劑費、處方費和藥費。為了防止藥品濫用，規(guī)定“給予7種以上內(nèi)服藥情況下的處方費為29點，其余情況為42點。但給予3種以上的鎮(zhèn)靜藥、3種以上的安眠藥、4種以上的抗抑郁藥或者4種以上按精神病藥的情況，處方費按20點計算。對含有麻藥、抗精神病藥、興奮劑、毒藥情況下，處方費按1點計算。為鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店使用“后發(fā)醫(yī)藥品”（仿制藥），日本規(guī)定，如果“后發(fā)醫(yī)藥品”使用比例較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店將得到“后發(fā)醫(yī)藥品”藥費加算（額外的藥品加成）。具體規(guī)定為：最近3個月內(nèi)醫(yī)藥品費用總額中，如果“后發(fā)醫(yī)藥品”使用比例達(dá)到22%-30%，增加5點；30%-35%，增加15點；5%以上，增加19點。此外，還對特定疾病在一定時間內(nèi)的處方量符合要求時給予點數(shù)加算，防止處方分解（見表4）。

調(diào)劑報酬點數(shù)是指藥房配藥時收取的費用，包括調(diào)劑基本費（每接受1次藥方41點）、調(diào)劑費（內(nèi)服藥、燉服藥及其他，按照給藥時間計算點數(shù)）、調(diào)劑費的加算（對使用特殊藥品進(jìn)行加算等）、藥學(xué)管理費（鼓勵藥師提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)等）、藥費、特定醫(yī)療保險材料費等。同時，為了防止分解調(diào)劑次數(shù)，規(guī)定調(diào)劑次數(shù)超過特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定比例時進(jìn)行點數(shù)減算（調(diào)劑次數(shù)超過特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的90%，調(diào)劑基本費按25點計算）。

6 診療報酬點數(shù)的制定和調(diào)整

診療報酬點數(shù)制定的具體措施是，政府根據(jù)醫(yī)療成本和醫(yī)務(wù)人員工資等情況，經(jīng)過周密的調(diào)查和計算，將各種醫(yī)療項目分?jǐn)?shù)值標(biāo)出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每完成一個醫(yī)療服務(wù)項目就獲得一定的點數(shù)，最后按一定時期內(nèi)的總分向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)結(jié)算費用。政府對各種醫(yī)療項目制定甲分?jǐn)?shù)表、乙分?jǐn)?shù)表、牙科分?jǐn)?shù)表、藥房藥品換算表四種分?jǐn)?shù)表，根據(jù)醫(yī)院和診所的規(guī)模性質(zhì)，有的實行甲分?jǐn)?shù)表，有的則實行乙分?jǐn)?shù)表，實行哪種分?jǐn)?shù)表由地方政府決定。

診療報酬價格調(diào)整主要分兩大步驟：第一步，假定服務(wù)量不變，確定醫(yī)療總費用的調(diào)整幅度。相關(guān)數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營實態(tài)調(diào)查、醫(yī)療保險運行分析數(shù)據(jù)和《社會醫(yī)療診療行為別調(diào)查》三大部分。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體經(jīng)營狀況惡化，就調(diào)高醫(yī)療價格，反之則調(diào)低；同時會結(jié)合宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境與物價情況來決定醫(yī)療價格的調(diào)整幅度。第二步，在總調(diào)整盤子內(nèi)確定調(diào)整哪些項目及調(diào)整幅度。一方面，要進(jìn)行社會保險各醫(yī)療行為的分門別類調(diào)查，搞清各醫(yī)療服務(wù)項目的提供數(shù)量及其對醫(yī)療總費用的影響程度；另一方面，調(diào)整醫(yī)療價格項目主要以醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營狀況調(diào)查與維持各科醫(yī)療費用份額相對穩(wěn)定為原則，由代表醫(yī)療服務(wù)提供方的日本醫(yī)師會與代表需方的厚生省之間進(jìn)行協(xié)商決定。

[1]各制度概要[EB/OL].日本后生勞動省官網(wǎng)，2016，http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/ bunya/hokabunya/shakaihoshou/dl/02.pdf

[2]點數(shù)早見表[M],株式會社，2014.

[3]藥業(yè)研究會.保險藥事典[M].株式會社，2014.

[4]中央醫(yī)療保險醫(yī)療協(xié)議會[EB/OL].日本后生勞動省官網(wǎng)，2016，http://www.mhlw.go.jp/stf/ shingi/shingi-chuo.html?tid=128154.

[5]斷群分類(DPC)電子點數(shù)表[EB/OL]，日本后生勞動省官網(wǎng)，2016，http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/03/tp0305-02.html.

（責(zé)任編輯：許飛瓊）

The Administrative System of Medical Insurance Reimbursement of Japan

Li Yang1, Dong Zhaohui2
(1Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang, 110016,2The Institute of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

Improving medical service eff i ciency and eff ect is important and diff i cult in health system. "High quality" medical services of Japan have been recognized by the World Health Organization, which is closely related to the mature administrative system of healthcare reimbursement. In order to improve the utilization eff i ciency of medical services and medical reimbursement administration of China, we particularly introduce the administrative system of medical insurance reimbursement of Japan.

medical insurance, reimbursement administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-67-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.017

2016-9-18

李陽，沈陽藥科大學(xué)碩士研究生，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。