范長生 吳久鴻

（1北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟研究會 北京 100069；2解放軍第306醫(yī)院 北京 100101）

早期胃癌診斷中應用鏈霉蛋白酶顆粒經(jīng)濟價值

范長生1吳久鴻2

（1北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟研究會 北京 100069；2解放軍第306醫(yī)院 北京 100101）

目的：評價鏈霉蛋白酶顆粒在胃鏡檢查中的有效性、安全性和經(jīng)濟性。方法：采用系統(tǒng)綜述（Meta分析）的方法對鏈霉蛋白酶顆粒的有效性和安全性進行評價；采用成本效益分析對鏈霉蛋白酶顆粒經(jīng)濟性進行評價。結(jié)果：以胃內(nèi)視野清晰度顯效率作為療效指標，鏈霉蛋白酶顆粒組與對照組相比，RR值為3.36（95%CI:1.89,5.97），鏈霉蛋白酶顆粒組的顯效率高于對照組（P＜0.00001）；以胃內(nèi)視野清晰度總有效率作為療效指標，RR值為1.67（95%CI:1.36,2.04），鏈霉蛋白酶顆粒組的總有效率高于對照組（P＜0.00001）。鏈霉蛋白酶顆粒增加胃癌患者的早期檢出率，減輕患者發(fā)展到進展期的疾病負擔，平均每例患者可以節(jié)省380.97元（32.37元-1073.52元），按照70%的報銷比例，接受胃鏡檢查的患者由于胃癌的早期診斷人均降低醫(yī)?；鹬С鰹?66.68元（22.26元-751.46元）。結(jié)論：鏈霉蛋白酶顆粒應用于早期胃癌診斷具有較好的療效、安全性以及經(jīng)濟性。

鏈霉蛋白酶顆粒；早期胃癌診斷；成本-效益分析

胃癌作為常見腫瘤之一,以其高發(fā)病率、高死亡率, 一直以來倍受關(guān)注。國際癌癥研究機構(gòu)( IARC)對全球腫瘤發(fā)病率和死亡率進行統(tǒng)計[1]，2008年胃癌的新發(fā)病例98.9萬人，發(fā)病率為14.1/10萬，新發(fā)病例70%在發(fā)展中國家。全球胃癌死亡73.8萬人/年，死亡率為10.3 /10萬。2005年中國公布的數(shù)據(jù)[2]顯示胃癌發(fā)病率在男性中達37.1/10萬，女性中為17.4/10萬，死亡率分別為15.0/10萬和13.3/10萬。具有發(fā)病率和病死率高、早期胃癌比例低、進展期病例為主要診治對象等特點。另外，近年來新發(fā)胃癌患者呈現(xiàn)年輕化趨勢，30歲以下年輕患者的比例由上世紀70年代的1.7%上升至當前的3.3%，嚴重影響了社會勞動，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。

胃癌的預后與診治時機密切相關(guān)，進展期胃癌即使接受了以外科手術(shù)為主的綜合治療，5年生存率仍低于30%，且生活質(zhì)量低；大部分早期胃癌在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，5年生存率超過90%。但目前我國早期胃癌的診治率低于10%，遠低于日本的70%和韓國的50%[3]?！爸袊┌Y預防與控制規(guī)劃綱要(2004-2010)”明確指出，癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是降低死亡率并提高生存率的主要策略。因此，在胃癌高危人群中行內(nèi)鏡早診早治，是降低胃癌治療費用，減少胃癌患者的死亡率，降低社會勞動力損失的重要途徑。

表1 鏈霉蛋白酶在胃鏡檢查中效果16項臨床研究文獻基本特征

胃癌早期檢出率與鏡下視野清晰度、醫(yī)師識別鏡下早癌病變的能力密切相關(guān)。提高鏡下視野的清晰度需要去除胃粘液，規(guī)范胃鏡術(shù)前準備流程。當前，胃鏡檢查前主要用西甲硅油、二甲基硅油、碳酸氫鈉、去泡劑等改善鏡下視野清晰度。2008年，胃粘液溶解劑鏈霉蛋白酶顆粒在中國上市，各項臨床研究數(shù)據(jù)顯示[4-14]：在胃鏡檢查前，使用鏈霉蛋白酶顆粒與對照組相比可以顯著提高鏡下可見度，從而增加微小病變的檢出率，有助胃癌的早期診斷。

1 研究方法

鏈霉蛋白酶顆粒用于胃鏡檢查的效果和安全性數(shù)據(jù)主要來源于國內(nèi)公開發(fā)表的文獻資料，文獻內(nèi)容包括研究的基本情況、研究結(jié)果指標（胃內(nèi)視野清晰度顯效率和總有效率等），以及不良反應發(fā)生情況。本研究對文獻資料采用Meta分析方法進行整合。成本數(shù)據(jù)來源于醫(yī)療機構(gòu)采集胃癌患者治療費用及明細數(shù)據(jù)（時間段為2015年1月1日-2015年12月31日）。

2 鏈霉蛋白酶顆粒在胃鏡檢查中的效果分析

2.1 文獻梳理及納入研究文獻研究基本特征

采用“鏈霉蛋白酶”作為主題詞，在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫中進行檢索，采用“pronase”作為主題詞在PubMed中檢索，排除非臨床研究文獻，共獲得中文文獻11篇[4-14]，外文文獻5篇[15-19]，合計16篇文獻，文獻質(zhì)量評價如表1所示，評分在3分以下的9篇[5-7,9-12,14,19]，4分及4分以上的有7篇[4,8,13,25-18]，由于文獻數(shù)量不多，本研究對評分3分及以下的文獻也進行分析。

16項研究[4-19]的研究者、研究時間、研究單位、試驗設(shè)計、干預組別、研究例數(shù)、平均年齡、性別構(gòu)成等基本特征如表1所示。每項研究兩組入組的患者的基本特征都具有良好的可比性（P＞0.05）。

這16項研究中對照藥品有利多卡因膠漿、達克羅寧膠漿、二甲基硅油、西甲硅油、碳酸氫鈉、安慰劑等，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上增加鏈霉蛋白酶顆粒干預。由于每種對照文獻數(shù)量不多，難以進行Meta分析。根據(jù)專家意見，筆者將16項研究對照統(tǒng)稱為對照組，試驗組為在對照組基礎(chǔ)上加用鏈霉蛋白酶顆粒。

2.2 效果評價

2.2.1 胃內(nèi)視野清晰度顯效率

16項研究中有8項研究[4,10-13,15,17,18]采用了胃內(nèi)視野清晰度顯效率作為療效指標，對8項研究[4,10-13,15,17,18]報告的胃內(nèi)視野清晰度顯效率進行Meta分析，結(jié)果顯示，文獻的異質(zhì)指數(shù)I2=91%（P＜0.00001），可以采用隨機效應模型進行合并，合并后的RR值為3.36（95%CI：1.89，5.97）（見圖1），鏈霉蛋白酶組胃內(nèi)視野清晰度顯效率高于對照組，并且具有統(tǒng)計學上的顯著性（P＜0.00001）。如圖1所示。

2.2.2 胃內(nèi)視野清晰度總有效率

圖1 鏈霉蛋白酶與對照組胃內(nèi)視野清晰度顯效率比較森林圖

圖2 鏈霉蛋白酶與對照組胃內(nèi)視野清晰度總有效率比較森林圖

16項研究中有8項研究[4,10-13,15,17,18]采用了胃內(nèi)視野清晰度總有效率作為療效指標。對8項[4,10-13,15,17,18]報告鏈霉蛋白酶與對照組胃內(nèi)視野清晰度總有效率的研究進行Meta分析，結(jié)果顯示，文獻的異質(zhì)指數(shù)I2=89%（P＜0.00001），可以采用隨機效應模型進行合并，合并后的RR值為1.67（95%CI：1.36，2.04）（見圖2），鏈霉蛋白酶組胃內(nèi)視野清晰度總有效率高于對照組，并且具有統(tǒng)計學上的顯著性（P＜0.00001）。如圖2所示。

2.4 安全性評價

16項研究中有3項研究[4,10,13]報告了兩組的不良反應發(fā)生情況，其他研究未發(fā)現(xiàn)不良反應或者未報告。3項研究[4,10,13]合計報告鏈霉蛋白酶組16例不良反應，發(fā)生率為4.908%，對照組23例不良反應，發(fā)生率為6.8047%，鏈霉蛋白酶組低于對照組。

3 成本-效益分析

3.1 鏈霉蛋白酶與早期胃癌診斷的關(guān)系

本節(jié)以上文胃內(nèi)視野清晰度顯效率和總有效率為基礎(chǔ)，建立鏈霉蛋白酶用于胃鏡檢查與早期胃癌診斷的關(guān)系。鏈霉蛋白酶組胃內(nèi)視野清晰度顯效率比對照組的RR值是3.36（95%CI:1.89,5.97），總有效率比對照組的RR值是1.67（95%CI:1.36,2.04）。綜合以上數(shù)據(jù)可以假設(shè)，鏈霉蛋白酶組用于胃鏡檢查中使得早期胃癌的檢出率高出當前的1.36-5.97倍之間。

3.2 當前中國胃鏡檢查中早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率

依據(jù)中國胃癌內(nèi)窺鏡協(xié)作組收集的19個省市、52個單位共188044例的胃鏡資料，發(fā)現(xiàn)胃癌14124例，占7.51%，其中早期胃癌613例，比例為4.35%。除少數(shù)單位早期胃癌發(fā)現(xiàn)率在10%以上，絕大多數(shù)＜10%?？傮w的早期胃癌檢出率為0.326%[20]。本研究以這個數(shù)據(jù)為基數(shù)。

3.3 鏈霉蛋白酶用于胃鏡檢查的成本

鏈霉蛋白酶顆粒當前的招標價格來源于藥智網(wǎng)（最后檢索日期2016年11月1日），接受胃鏡檢查的患者使用鏈霉蛋白酶顆粒，每例患者增加的成本在75.00元-75.48元之間。在表1中，16項研究都是在對照的基礎(chǔ)上加用鏈霉蛋白酶顆粒，因此增加的成本即為鏈霉蛋白酶顆粒用于胃鏡檢查的增量成本。

表2 早期胃癌和進展期胃癌年疾病負擔比較（元）

表3 鏈霉蛋白酶顆粒早期胃癌診斷中的成本-效益分析

3.4 早期胃癌患者和進展期胃癌患者的疾病負擔

對臨床采集5943例胃癌的患者數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明：早期胃癌患者第1年的平均住院費用為17870.06±11969.38元，平均年門診費用為1247.99±224.16元，第1年的疾病負擔為19118.05元；進展期胃癌患者第1年的平均住院費用為55862.80±26784.66元，平均年門診費用為4882.23±2819.21元，第1年的疾病負擔為60745.03元?？梢杂嬎愠鲈缙谖赴┍冗M展期胃癌年疾病負擔要低41626.98元（24216.65元-59037.31元）。如表2所示。

3.5 成本-效益分析結(jié)果

依據(jù)表2的成本數(shù)據(jù)，計算鏈霉蛋白酶顆粒用于胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，多發(fā)現(xiàn)1例早期胃癌的收益為41626.98元（24216.65元-59037.31元）。鏈霉蛋白酶顆粒早期胃癌檢出率提高1.36倍-5.97倍，使得接受胃鏡檢查人群早期胃癌的檢出率增加0.44%-1.95%之間，平均每例檢查帶來的效益為455.97元（107.37元-1149.00元），比較每例患者多增加的藥物成本75.00元（75.00元-75.48元），平均每例的凈效益為380.97元（32.37元-1073.52元）。如表3所示。若按照70%的報銷比例，每例接受胃鏡檢查的患者如果使用鏈霉蛋白酶，由于胃癌的早期診斷的概率增加，則例均可節(jié)約醫(yī)?；?66.68元（22.26元-751.46元）。

4 結(jié)論

4.1 鏈霉蛋白酶在胃鏡檢查中具有很好的療效和安全性

以胃內(nèi)視野清晰度顯效率和總有效率作為療效指標，鏈霉蛋白酶組優(yōu)于對照組，且差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。其不良反應的概率也低于對照組，不但具有很好的療效，也具有很好的安全性。

4.2 鏈霉蛋白酶應用于早期胃癌診斷具有凈效益

成本-效益分析結(jié)果顯示：鏈霉蛋白酶顆粒增加胃癌患者的早期檢出率，減輕患者發(fā)展到進展期的沉重的疾病負擔，對于醫(yī)療費用的支出平均每例患者可以節(jié)省380.97元（32.37元-1073.52元），按照70%的報銷比例，接受胃鏡檢查的患者由于胃癌的早期診斷人均降低醫(yī)?；鹬С鰹?66.68元（22.26元-751.46元），具有經(jīng)濟性。

5 研究不足之處

鏈霉蛋白酶顆粒增加早期胃癌的檢出率數(shù)據(jù)，基于胃內(nèi)視野清晰度顯效率和總有效率與對照組相比的比值比（RR）確定的，值得注意的是，早期胃癌的檢出率不僅與胃內(nèi)視野清晰度相關(guān)，也與臨床操作人員的技術(shù)水平相關(guān)，這種假設(shè)在缺乏前瞻性研究的數(shù)據(jù)下，具有一定的合理性。為了獲得更為充分的證據(jù)，需要進一步開展深入研究，獲得真實世界中鏈霉蛋白酶顆粒與對照組相比提高早期胃癌檢出率的數(shù)據(jù)。

由于：（1）本研究所采集的數(shù)據(jù)為1年的時間段，無法獲得早期胃癌患者與進展期胃癌患者的終生直接醫(yī)療成本以及不同分期胃癌的治愈率和復發(fā)率等數(shù)據(jù)，因此在本研究的計算中胃癌的治療成本中僅考慮患者第1年治療成本，未考慮早期胃癌患者和進展期胃癌患者的復發(fā)率和終生治療成本；（2）成本效益分析中由于考慮到醫(yī)療費用的影響，只計算了直接效益，即醫(yī)療成本的差異，沒有估計間接效益和無形效益，即由于避免進展期胃癌的發(fā)生而降低的病人勞動力損失和避免健康損失的價值；（3）胃癌早期篩查結(jié)果中，除了能發(fā)現(xiàn)早期癌患者外，還能發(fā)現(xiàn)癌前病變患者，這部分患者的發(fā)現(xiàn)也能帶來類似的凈效益。這三方面由于數(shù)據(jù)來源的限制，未予考慮，因此可能大大低估了鏈霉蛋白酶顆粒應用于早期胃癌診斷的經(jīng)濟價值。以上三方面內(nèi)容若有進一步研究獲得更多更高質(zhì)量數(shù)據(jù)充實到研究中，鏈霉蛋白酶顆粒應用于早期胃癌診斷的經(jīng)濟價值會更高。

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（責任編輯：劉允海 王瓊洋）

The Economic Efficacy of Using Pronase Particles in the Early Detection of Gastric caneer

Fan Changsheng1, Wu Jiuhong2
(1Beijing Medical and Health Economic Research Association, Beijing, 100069,2The 306thHospital of PLA, Beijing, 100101)

Objectives: To evaluate the eff i cacy, safety and economy of using pronase particle in gastroscopy examination. Methods: Systematic review (meta-analysis) was used to evaluate the eff i cacy and safety of pronase using; and cost-benefi t analysis was conducted to evaluate the economical eff i cacy. Results: the clarity rate of the view under gastroscopy was used to evaluate the eff i cacy. Compared with the control group, the pronase using group has a higher signifi cant clarity rate, with RR being 3.36 (95% CI: 1.89- 5.97); while the RR of total clarity rate is 1.67(95% CI: 1.36-2.04). Pronase using increases the probability of early detection of gastric cancer, and reduces the expenses caused by the advance of the disease. It is evaluated by this research that 380.97 yuan (32.37 yuan to 1073.52yuan) can be saved averagely by using pronase for every case of gastric cancer early detection. If health insurance reimbursement ratio is 70%, 266.68 yuan (22.26 yuan to 751.46 yuan) of health insurance expenditure can be saved in each case. Conclusions: Pronase using is eff ective, safe and economical, and can be used in gastroscopy examination for early detection of gastric cancer.

Pronase particles, early gastric cancer diagnosis, cost-benefi t analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-54-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.014

2016-11-14

范長生，北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟研究會副秘書長，研究方向：藥物經(jīng)濟學，醫(yī)藥衛(wèi)生政策。