吳群偉 陳俊林

（義烏市醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理處 義烏 322000）

防范因病致貧需要醫(yī)保多層次整體發(fā)力
——以浙江省義烏市為例

吳群偉 陳俊林

（義烏市醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理處 義烏 322000）

義烏市實(shí)施大病保險(xiǎn)三年來，通過政策調(diào)整，保障對(duì)象的精準(zhǔn)度和保障水平明顯提升，但僅靠基本醫(yī)?；庖虿≈仑殹⒁虿》地氾L(fēng)險(xiǎn)不符合基本醫(yī)?！氨；尽钡姆结?，需要發(fā)揮多層次的整體合力，即基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+殘聯(lián)補(bǔ)助+慈善救助等。同時(shí)，要準(zhǔn)確界定重特大疾病，既不能范圍過寬，也要有可及性。

大病保險(xiǎn)；基本醫(yī)保；重特大疾病補(bǔ)償；精準(zhǔn)施策

在醫(yī)療保障化解因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)上，怎樣落實(shí)習(xí)近平總書記提出的找準(zhǔn)路子、構(gòu)建好體制機(jī)制，在精準(zhǔn)施策上出實(shí)招、在精準(zhǔn)推進(jìn)上下實(shí)功、在精準(zhǔn)落地上見實(shí)效的要求？本文以浙江省義烏市大病保險(xiǎn)為例進(jìn)行實(shí)證分析，并提出相關(guān)建議。

1 基本政策及特點(diǎn)分析

義烏市于2013年9月出臺(tái)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（義政辦發(fā)〔2013〕153號(hào)），待遇享受從2013年7月1日開始。大病保險(xiǎn)政策有以下幾個(gè)主要特點(diǎn)：

1.1 參保對(duì)象有所突破，職工也可享受大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)參保對(duì)象除城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（城鄉(xiāng)居民按個(gè)人繳費(fèi)分為大額800元/年和小額200元/年兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，以下分別稱城鄉(xiāng)居民大額參保人員、小額參保人員）外，未參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工基本醫(yī)保參保人員亦可參加并享受大病保險(xiǎn)待遇，目前參加大病保險(xiǎn)的職工達(dá)到30.25萬人，使這部分職工有了基本醫(yī)保之外的保險(xiǎn)，增進(jìn)了職工醫(yī)保的公平性。

1.2 資金籌集有所突破，醫(yī)?；饎潛芘c個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合

大病保險(xiǎn)根據(jù)浙江省相關(guān)文件要求實(shí)行醫(yī)?；饎潛芘c個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)每年新增40元?jiǎng)澣虢y(tǒng)籌，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)除外）每月從個(gè)賬提取6元?jiǎng)澣虢y(tǒng)籌，但上述繳費(fèi)包含了新增慢病門診的待遇。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳額（含財(cái)政補(bǔ)助）、參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)額（統(tǒng)籌部分）的2%-5%籌集。

1.3 醫(yī)保目錄有所突破，保障范圍明顯擴(kuò)大

政策規(guī)定特殊檢查治療自負(fù)部分、目錄內(nèi)藥品自負(fù)部分、報(bào)銷比例自負(fù)部分、目錄外藥品的費(fèi)用、住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、統(tǒng)籌基金不予支付的限制類藥品和醫(yī)用材料費(fèi)用、非進(jìn)口醫(yī)用材料超限額部分的費(fèi)用等，均納入大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷范圍。

1.4 “三條線”向精準(zhǔn)扶貧調(diào)整，保障水平明顯提升

實(shí)施大病保險(xiǎn)中，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額“三條線”均有調(diào)整，目的在于使保障的人群進(jìn)一步精確，精準(zhǔn)防范因病致貧、因病返貧。

起付標(biāo)準(zhǔn)：2013年為1.6萬元，2014年統(tǒng)一調(diào)整為3萬元，2015年又調(diào)整為3.3萬元。

報(bào)銷比例：2013年城鄉(xiāng)居民小額參保人員為60%、大額參保人員為65%，職工為70%。2014年分別提高到65%、70%、75%。

年度封頂線：小額、大額參保城鄉(xiāng)居民和參保職工由2013年的12萬元、23萬元、32萬元，分別提高到18萬元、32萬元、38萬元。加上基本醫(yī)保最高支付限額和醫(yī)療救助、殘疾人補(bǔ)助等，城鄉(xiāng)居民小額、大額參保人員、參加大病保險(xiǎn)的職工由原來的8萬元、17萬元、23萬元，分別提高到37萬元、60萬元、71萬元。2014年還建立了重特大疾病補(bǔ)助機(jī)制，增加了18種大病藥品。詳見表1。

1.5 “一站式”報(bào)銷結(jié)算，群眾辦事更加便捷

大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、職工基本醫(yī)保、民政醫(yī)療救助實(shí)行“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員醫(yī)療費(fèi)用無需再到商業(yè)保險(xiǎn)公司和民政部門報(bào)銷，有效減輕了個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)，避免了“跑腿”的不便，享受大病保險(xiǎn)的可及性增強(qiáng)。

2 大病保險(xiǎn)實(shí)際保障效果分析

2.1 困難群體大病患者得到有效保障

從保障對(duì)象看，2015醫(yī)療年度享受大病保險(xiǎn)待遇的總?cè)藬?shù)為1175人。其中，城鄉(xiāng)居民大額參保人員享受人數(shù)為682人，占總賠付人數(shù)的58.04%；從大病賠付發(fā)生率看，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民小額參保人員的大病賠付發(fā)生率較低，分別僅為1.02‰和0.99‰，而城鄉(xiāng)居民大額參保人員的大病賠付發(fā)生率達(dá)到了5.55‰，分別為前兩者的5倍左右；從大病保險(xiǎn)資金支出金額看，占參?？?cè)藬?shù)16.74%的城鄉(xiāng)居民大額參保人員，其大病醫(yī)保支出金額卻占到總支出金額的44.76%，人均支出1.36萬元，支出金額最高的患者達(dá)到34.52萬元。

表1 2013-2015年大病保險(xiǎn)主要政策調(diào)整一覽表

表2 大病保險(xiǎn)享受人群、不同人群享受人數(shù)及賠付金額、賠付發(fā)生率一覽表

分析城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保多年的運(yùn)行情況，城鄉(xiāng)居民大額參保人群重特大疾病發(fā)生率明顯高于小額參保人群和參保職工，直接導(dǎo)致賠付金額和賠付率的雙升，主要原因是城鄉(xiāng)居民大額參保人群是一個(gè)多病且家庭困難的群體。因此，大病保險(xiǎn)的保障力度在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大額參保人員上體現(xiàn)得尤為明顯，說明大病保險(xiǎn)的主要保障對(duì)象選得較為準(zhǔn)確。詳見表2。

2.2 大病群體實(shí)際報(bào)銷比例明顯提高

城鄉(xiāng)居民大額參保人員、小額參保人員、職工參保人員基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際報(bào)銷比例為43.95%，在此基礎(chǔ)上大病保險(xiǎn)對(duì)三個(gè)群體的報(bào)銷比例平均提高了18.1個(gè)百分點(diǎn)，合計(jì)實(shí)際報(bào)銷比例為62.05%。其中，職工醫(yī)保參保人員、城鄉(xiāng)居民大額參保人員、小額參保人員的合計(jì)實(shí)際報(bào)銷比例與實(shí)施大病保險(xiǎn)前相比，分別提高了20.26、16.31、19.3個(gè)百分點(diǎn)（見表3）。

2.3 個(gè)人自付明顯減少，但高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)人數(shù)下降不明顯

實(shí)際報(bào)銷比例的提高，顯著降低了大病保險(xiǎn)享受人員的自付金額。大病報(bào)銷后人均自付金額從4.93萬元減少至3.34萬元，減幅超過30%，其中職工醫(yī)保參保人員在享受大病保險(xiǎn)后自付金額從6.62萬元減少至4.93萬元，減幅為25.53%；城鄉(xiāng)居民大額參保人員的自付金額從4.20萬元減少至2.84萬元，減幅為32.28%；城鄉(xiāng)居民小額參保人員的自付金額從4.85萬元減少至3.38萬元，減幅為30.31%。

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）規(guī)定，大病保險(xiǎn)的目的是對(duì)參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用給予保障，“高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)?！?統(tǒng)計(jì)部門公布的義烏市2015年城市居民人均可支配收入為5.66萬元、農(nóng)村居民人均純收入為2.84萬元。義烏市參保居民發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用與市民的人均可支配收入、農(nóng)村居民的人均純收入相比大體相當(dāng)，減少高額醫(yī)療費(fèi)用的人數(shù)并不多，基本醫(yī)保報(bào)銷后城鄉(xiāng)居民患者負(fù)擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用（相當(dāng)于人均可支配收入）的人數(shù)為2635人，大病保險(xiǎn)報(bào)銷后減少為2601人，僅減少了34人。減少不明顯與起付標(biāo)準(zhǔn)較高有關(guān)（見表4）。

表3 實(shí)施大病保險(xiǎn)后實(shí)際報(bào)銷比例變化一覽表

表4 參保人員在統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)情況

3 思考和建議

大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展和延伸，逐步提高了醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償范圍和報(bào)銷比例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平明顯提高。但基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅是多層次醫(yī)療保障體系中的一個(gè)基本層次，醫(yī)保管理部門要想實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防范因病致貧、因病返貧的初衷，既要用好基本醫(yī)保基金和大病保險(xiǎn)資金，還要注重發(fā)揮多層次的整體保障合力。

3.1 堅(jiān)持雪中送炭和多層次并舉

2013醫(yī)療年度大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)過低，結(jié)果“撒胡椒面”現(xiàn)象明顯，使本應(yīng)因人施策的雪中送炭變成了人人有份的錦上添花，分散了大病保險(xiǎn)資金的功效，降低了大病保險(xiǎn)化解高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的作用。2014年起付標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)后此類情況有明顯好轉(zhuǎn)。目前，醫(yī)保經(jīng)辦已經(jīng)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)、民政救助、殘聯(lián)補(bǔ)助的一站式結(jié)算。下一步繼續(xù)探索以“智慧醫(yī)保”結(jié)算系統(tǒng)為基礎(chǔ)，將工會(huì)補(bǔ)助、慈善救助等醫(yī)療保障納入一站式結(jié)算范圍，最大程度實(shí)現(xiàn)便民利民，提高扶貧、脫貧效率。

相比人人有份的“撒胡椒面”辦法，因人施策需要做大量細(xì)致的數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)分析工作，包括重特大疾病的患病人數(shù)、精確到人頭的醫(yī)療費(fèi)用和報(bào)銷情況，以及貧困家庭的收入數(shù)據(jù)等等。醫(yī)保管理部門應(yīng)按照義烏市《關(guān)于推進(jìn)低收入家庭精準(zhǔn)扶貧工作的實(shí)施意見》（義委辦發(fā)〔2016〕59號(hào)）的要求，加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)、民政、殘聯(lián)等部門的銜接工作，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)部門數(shù)據(jù)共享，及時(shí)準(zhǔn)確知曉“要扶持誰”，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防范因病致貧、因病返貧。

3.2 調(diào)整確定重特大疾病病種及補(bǔ)助辦法

2014年浙江省出臺(tái)重特大疾病補(bǔ)助政策（浙民助〔2014〕163號(hào)），提出了補(bǔ)助的病種和辦法，但從義烏市來看，文件出臺(tái)兩年沒有符合條件的參保人員申請(qǐng)。究其原因，既有對(duì)病種界定不合理、不準(zhǔn)確的問題，應(yīng)該納入補(bǔ)助范圍的重特大疾病沒有納入，也有補(bǔ)助的方式問題，重特大疾病補(bǔ)助跟在高起付、高封頂?shù)拇蟛”ｋU(xiǎn)后面，沒有與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)一體化運(yùn)作、整體性發(fā)力，讓本該體現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧的制度并未發(fā)揮應(yīng)有的作用。盡管目前民政部門對(duì)低保、低保邊緣、因病致貧家庭成員的自負(fù)合規(guī)費(fèi)用救助上調(diào)至100%、80%、70%，但由于應(yīng)該納入保障范圍的重特大疾病沒有納入，導(dǎo)致可及性不足。建議按疾病譜統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，調(diào)整確定真正的重特大疾病病種及其補(bǔ)助辦法。

3.3 探索靶向藥納入醫(yī)保支付的問題

2015醫(yī)療年度浙江省將15種大病藥品和3種罕見病藥品納入大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用，很大程度上減輕了相關(guān)重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但從數(shù)據(jù)上分析看，仍有一部分重特大疾病參保人員因?yàn)槭褂米再M(fèi)的靶向藥和高值耗材，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用較高。據(jù)了解，內(nèi)蒙古等地已經(jīng)探索將部分惡性腫瘤靶向藥品納入醫(yī)保支付目錄，建議上級(jí)在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，將部分臨床必需、效果明顯的靶向藥和高值耗材逐步納入醫(yī)保支付范圍。

4 結(jié)論

4.1 堅(jiān)持基本醫(yī)保“?；尽钡姆结?/p>

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在精準(zhǔn)防范因病致貧、因病返貧中發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用，但基本醫(yī)保的功能是?；?，寄希望于基本醫(yī)保這個(gè)基礎(chǔ)層次解決因病致貧、因病返貧的問題不現(xiàn)實(shí)。精準(zhǔn)扶貧要發(fā)揮多層次保障體系的整體功能，明晰人社、衛(wèi)計(jì)、民政、殘聯(lián)、工會(huì)、慈善等部門和方面的職責(zé)，既要防止部門缺位造成的不作為、慢作為，也要避免制度重疊造成有限資金的浪費(fèi)。

4.2 堅(jiān)持準(zhǔn)確界定大病保險(xiǎn)的病種

要把有限的資金用到刀刃上，這個(gè)刀刃就是極少數(shù)真正的重特大疾病患者，對(duì)這部分患者要實(shí)行特惠政策。其前提是準(zhǔn)確界定重特大疾病，既要防范人人有份的普惠做法，也要防止可及性不足。

在實(shí)際工作中，不少地方把大病保險(xiǎn)待遇享受人次、平均報(bào)銷比例的提高作為大病保險(xiǎn)的成效來看待，這種看法實(shí)際上陷入了一種誤區(qū)。道理很明顯，大病保險(xiǎn)享受的人次越多，說明人人有份的“普惠式”現(xiàn)象越嚴(yán)重、離精準(zhǔn)施策的要求越遠(yuǎn)，因?yàn)榛加兄靥卮蠹膊〉膮⒈Ｈ藛T畢竟是極少數(shù)，不可能是普遍性的。因此，大病保險(xiǎn)的享受人次不是越多越好，恰恰是越多越差，說明保障的對(duì)象沒有選準(zhǔn)，保障范圍寬泛。從有的媒體上看到，大病保險(xiǎn)對(duì)參?；颊叩钠骄a(bǔ)償金額僅為幾千元、千余元甚至幾百元，這是精準(zhǔn)施策嗎？保的是重特大疾病嗎？業(yè)內(nèi)人一看就會(huì)發(fā)現(xiàn)這不是精準(zhǔn)施策，而是簡(jiǎn)單粗放管理的自我暴露。

還有一種提法，即把報(bào)銷比例提高了多少個(gè)百分點(diǎn)視為大病保險(xiǎn)的成效，但卻不提一個(gè)百分點(diǎn)等于多少錢。實(shí)際上，在有些地方，一個(gè)百分點(diǎn)僅有幾百元甚至幾十元，提高15個(gè)百分點(diǎn)才有幾千元，保得住重特大疾病嗎？因此，只提報(bào)銷比例不提報(bào)銷金額的說法，是在忽悠人，缺乏誠信度。再說，大病保險(xiǎn)資金是從基本醫(yī)保基金劃撥的，投入多肯定有成效，在這并非大病保險(xiǎn)出了實(shí)招、下了實(shí)功，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)揮的功效。

按照中央關(guān)于精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧的要求，檢驗(yàn)大病保險(xiǎn)成效的標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)，即化解因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。至于多少人次享受大病保險(xiǎn)待遇、報(bào)銷比例提高了多少，則是極為次要的。

[1]張忠朝，袁濤.醫(yī)療保障扶貧實(shí)施情況分析研究[J].中國醫(yī)療管理科學(xué).2016（6）:10-15.

[2]錢文強(qiáng)，呂國營.重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)、多層次與精準(zhǔn)施策[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn).2016（6）:14-17.

[3]徐瑋.精準(zhǔn)扶貧，醫(yī)保如何擔(dān)當(dāng)[J].中國社會(huì)保障.2016（2）:83.

Preventing Poverty Caused by Illness Need Multi-level Joint-force of Medical Insurance——the Practice of Yiwu

Wu Qunwei, Chen Junlin
(Medical and Social Insurance Administrative Bureau of Yiwu, Yiwu, 322000）

The critical illness insurance has been implemented for three years in Yiwu. Through policy adjustment, the level of accuracy in identifying right candidates and the level of security have been improved signifi cantly. To address the risk of poverty and returning to poverty caused by illness, the basic medical insurance alone is not suff i cient because of its principle of "basic security". We need to integrate multi-level policies and measures, namely, basic medical insurance + critical illness insurance + commercial insurance + medical aid + disabled allowance + charity aid and other assistance. At the same time, we should accurately defi ne the major diseases, which should be neither too broad nor without accessibility.

critical illness insurance, the basic medical insurance, major disease compensation, precise measures and polices

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-37-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.010

2016-9-12

吳群偉,浙江省義烏市醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理處主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。