朱留寶 劉躍華 楊燕綏,3

（1清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 北京 102218；2清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084；3清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 深圳 518055）

廣州紅山街試點(diǎn)分級(jí)診療成效的實(shí)證分析

朱留寶1劉躍華2楊燕綏2,3

（1清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 北京 102218；2清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084；3清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 深圳 518055）

背景：我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)嚴(yán)重，慢性病的患病率攀升。為促進(jìn)合理分級(jí)診療體系形成，廣州市醫(yī)保局在紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了基層醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新與醫(yī)保結(jié)算方式配套試點(diǎn)改革。目的：分析紅山試點(diǎn)半年對(duì)引導(dǎo)患者首診在基層、完善分級(jí)診療體系的作用。方法：收集紅山試點(diǎn)前后半年的醫(yī)保數(shù)據(jù)，利用Stata13.0進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)和T值檢驗(yàn)。結(jié)果：門(mén)診簽約患者社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比率上升1.43%，住院簽約患者三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比率下降0.29%、人均半年住院日減少1.6天、人均半年費(fèi)用降低3762.7元。結(jié)論：試點(diǎn)政策對(duì)引導(dǎo)患者門(mén)診簽約就診效果顯著，對(duì)住院患者引導(dǎo)作用較弱，但亦顯著降低了簽約患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均半年住院日與人均半年費(fèi)用，試點(diǎn)政策在短期內(nèi)效果良好。

紅山試點(diǎn)；分級(jí)診療；責(zé)任醫(yī)生組

1 引言

1.1 研究背景

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)與科技的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生與居民生活水平均不斷提高，人均壽命延長(zhǎng)，老齡化趨勢(shì)加重。2010年全國(guó)第六次人口普查結(jié)果顯示，60歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.26%，較2000年增加2.23%。人口老齡化加速的同時(shí)，高血壓、糖尿病等慢性疾病的患病率和發(fā)病率也不斷攀升，數(shù)據(jù)顯示，2008年我國(guó)居民慢性病患病率為15.74%，較2003年增加3.41%。

在人口老齡化與慢性病高發(fā)的雙重影響下，探索發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理核心作用，構(gòu)建合理的分級(jí)診療體系尤為重要。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，2010-2012年廣州三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)人次和門(mén)診醫(yī)療總費(fèi)用遠(yuǎn)超一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診總費(fèi)用占比在60%以上（見(jiàn)圖1）。門(mén)診服務(wù)仍以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，患者分流不合理，大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院閑置，醫(yī)療衛(wèi)生資源整體利用率低。

1.2 政策現(xiàn)狀

為提高我國(guó)衛(wèi)生資源配置效率，完善并發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能，引導(dǎo)患者首診在基層，以改變我國(guó)醫(yī)療體系“倒三角”的現(xiàn)狀，緩解當(dāng)前“看病難、看病貴”的問(wèn)題，2013年《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》發(fā)布，提出完善分級(jí)診療模式、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。2014年廣州市頒布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見(jiàn)》，要求從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、人才體系等方面促進(jìn)構(gòu)建完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，形成合理有序就醫(yī)格局。

圖1 2010-2012年廣州市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人門(mén)診就醫(yī)流向和醫(yī)療總費(fèi)用情況

2 廣州紅山街基層醫(yī)療改革試點(diǎn)簡(jiǎn)介

紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原為廣州市黃埔區(qū)文沖船廠職工醫(yī)院，后經(jīng)國(guó)企轉(zhuǎn)制而形成，是一家民辦非營(yíng)利性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。中心主要提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，并開(kāi)設(shè)了中醫(yī)治未病、慢病管理、婦幼保健、康復(fù)理療、失眠門(mén)診、心理門(mén)診和安寧護(hù)理等服務(wù)，設(shè)有24小時(shí)門(mén)診服務(wù)。

紅山街基層醫(yī)療改革試點(diǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“紅山試點(diǎn)”）是廣州市醫(yī)保局于2014年7月實(shí)施的基層醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新與醫(yī)保支付方式改革相配套的試點(diǎn)項(xiàng)目，通過(guò)政策傾斜、經(jīng)辦管理導(dǎo)向和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升等方式，以“增擴(kuò)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目，創(chuàng)新就醫(yī)結(jié)算管理”等主要手段，引導(dǎo)社區(qū)居民合理利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源，培養(yǎng)“門(mén)診在社區(qū)、轉(zhuǎn)診經(jīng)社區(qū)”的就醫(yī)習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)下沉到基層?；踞t(yī)療服務(wù)試點(diǎn)范圍主要包括普通門(mén)急診、部分門(mén)診慢性病業(yè)務(wù)、老年護(hù)理專(zhuān)區(qū)住院業(yè)務(wù)，并通過(guò)建立健康管理服務(wù)包和老年護(hù)理服務(wù)包規(guī)范社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和數(shù)量。

3 具體實(shí)施路徑

3.1 轄區(qū)內(nèi)成立醫(yī)聯(lián)組，便利居民就醫(yī)結(jié)算

在醫(yī)保部門(mén)的主導(dǎo)下，紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合下屬的雙沙、廟頭、紅荔3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，改變以往各自結(jié)算的局面，形成統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算單位，即“醫(yī)聯(lián)組”。參保人在醫(yī)聯(lián)組內(nèi)任意一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)診就醫(yī)選點(diǎn)關(guān)系，便可在組內(nèi)任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌待遇，基層醫(yī)療定點(diǎn)范圍擴(kuò)大。未選點(diǎn)的參保人在年度清算時(shí)默認(rèn)計(jì)入紅山醫(yī)聯(lián)組。

醫(yī)聯(lián)組基于醫(yī)聯(lián)體與上級(jí)單位建立雙向轉(zhuǎn)診渠道，協(xié)議單位內(nèi)的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動(dòng)成為門(mén)診患者的上級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，同時(shí)保留參保人自主選擇的權(quán)利。醫(yī)聯(lián)組定點(diǎn)患者可優(yōu)先享受醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的綠色轉(zhuǎn)診渠道。

3.2 組建責(zé)任醫(yī)生組，提供家庭醫(yī)生式服務(wù)

責(zé)任醫(yī)生組是由全科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，社區(qū)護(hù)士、專(zhuān)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理師及康復(fù)運(yùn)動(dòng)師共同參與形成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，是基于醫(yī)護(hù)技人員有機(jī)組合形成的在知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)和社會(huì)關(guān)系三方面提升的醫(yī)生組。中心通過(guò)分析門(mén)慢數(shù)據(jù)，將患者分類(lèi)并評(píng)估其需求，匹配相應(yīng)的醫(yī)生組，根據(jù)健康管理服務(wù)包規(guī)范的臨床路徑、服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量提供診療，并定期隨訪，實(shí)現(xiàn)健康“守門(mén)人”的功能。責(zé)任醫(yī)生組還可根據(jù)患者病情提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3.3 建立老年護(hù)理醫(yī)療專(zhuān)區(qū)，提供人性化長(zhǎng)期照護(hù)

試點(diǎn)將紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原有的4樓病區(qū)的60張病床單獨(dú)拿出，成立老年護(hù)理醫(yī)療專(zhuān)區(qū)，制定相應(yīng)的準(zhǔn)入及退出標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)入?yún)^(qū)患者依照老年護(hù)理服務(wù)包提供日常照護(hù)服務(wù)。專(zhuān)區(qū)面向轄區(qū)內(nèi)60歲及以上參保人，主要服務(wù)包括從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)出仍留置插管、喪失生活自理能力和需要臨終關(guān)懷的患者，經(jīng)評(píng)估后其可入?yún)^(qū)接受至多180天的治療。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托專(zhuān)區(qū)，以較低的價(jià)格為患者提供基礎(chǔ)、系統(tǒng)、持續(xù)、合理而溫情的護(hù)理服務(wù)，以及必要的雙向轉(zhuǎn)診，減少亂求醫(yī)、看病貴的現(xiàn)象發(fā)生。老年護(hù)理專(zhuān)區(qū)立足基層、依托社區(qū)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的主要手段，在為老年患者提供基本醫(yī)療的同時(shí)，予以生活照護(hù)與心理慰藉服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)養(yǎng)一體化。

3.4 建立醫(yī)療服務(wù)包，提供整合式服務(wù)

紅山試點(diǎn)期間建立老年護(hù)理服務(wù)包和健康管理服務(wù)包，為簽約患者提供全生命周期的整合式健康管理服務(wù)。老年護(hù)理服務(wù)包以護(hù)理為主，包含對(duì)患者基本情況、日常生活能力、安寧病房生命末期臨終軌跡等的評(píng)估計(jì)劃，配合飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、康復(fù)等指導(dǎo)治療，為患者提供必要可行的社區(qū)護(hù)理服務(wù)。健康管理服務(wù)包是以單病種慢性疾病為主，由醫(yī)生組將電子檔案、診療規(guī)范、健康評(píng)估、健康教育、健康指導(dǎo)、治療方案和隨訪計(jì)劃等進(jìn)行整合，經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保、衛(wèi)生等領(lǐng)域?qū)＜以u(píng)估后建立實(shí)施的服務(wù)方案。相較傳統(tǒng)的單次診療行為，健康管理服務(wù)包根據(jù)患者疾病和健康狀況，利用預(yù)防、醫(yī)療、護(hù)理等方式形成跨越整個(gè)簽約期的服務(wù)。

3.5 優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算，采取總額控制方式

廣州市醫(yī)保局將本年度選點(diǎn)紅山醫(yī)聯(lián)組的參保人群上年度在本市全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于普通門(mén)診統(tǒng)籌的以及指定慢性病門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額、基本醫(yī)療費(fèi)總額和記賬費(fèi)用總額，作為本年度總額控制基數(shù)，再考慮醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)比率和醫(yī)?；鹗罩胶馇闆r，協(xié)商核定紅山醫(yī)聯(lián)組當(dāng)年度總醫(yī)療費(fèi)、基本醫(yī)療費(fèi)和記賬醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)類(lèi)多層次綜合總額控制，其中以年度記賬醫(yī)療費(fèi)控制總額為主要撥付依據(jù)。

紅山醫(yī)聯(lián)組每月按原有路徑申報(bào)核銷(xiāo)當(dāng)月門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金審核后按項(xiàng)目支付，醫(yī)保年度最后一個(gè)月的費(fèi)用待考核后支付。經(jīng)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，直接在接受轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定待遇標(biāo)準(zhǔn)予以記賬，由轉(zhuǎn)入醫(yī)院按現(xiàn)行規(guī)定每月向醫(yī)保局申報(bào)結(jié)算支付。年終清算時(shí)，從紅山街醫(yī)聯(lián)組當(dāng)年度相應(yīng)類(lèi)型費(fèi)用控制總額指標(biāo)中分別予以扣除。

4 實(shí)證分析

4.1 資料與方法

本文選取2014年紅山街醫(yī)聯(lián)組下轄居民的醫(yī)保全數(shù)據(jù)進(jìn)行橫斷面研究。數(shù)據(jù)分析前，刪除重復(fù)數(shù)據(jù)與歷史延付數(shù)據(jù)、合并同一患者同日數(shù)據(jù)，最終總計(jì)獲得146101就診人次患者數(shù)據(jù)，其中男性71094人次、女性75007人次。數(shù)據(jù)采用Stata13.0和Excel進(jìn)行分析處理，利用獨(dú)立樣本T-test檢驗(yàn)試點(diǎn)后分級(jí)診療成效指標(biāo)變化的顯著性。

4.2 研究對(duì)象

本文研究對(duì)象為簽約責(zé)任醫(yī)生組服務(wù)的簽約患者，以試點(diǎn)日期2014年7月1日為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，進(jìn)行試點(diǎn)前后的對(duì)比研究。其中，簽約患者是指與紅山醫(yī)聯(lián)組建立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)選點(diǎn)協(xié)議、約定責(zé)任醫(yī)生組并簽訂服務(wù)包契約服務(wù)的居民參保人。截至2014年底，試點(diǎn)后簽約患者共計(jì)823人，其中694人發(fā)生門(mén)診服務(wù)，129人發(fā)生住院服務(wù)。

4.3 結(jié)果

4.3.1 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年就診人次分布

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2014年紅山街醫(yī)聯(lián)組轄區(qū)內(nèi)居民門(mén)診就診總?cè)舜螢?42310人次，其中70.4%發(fā)生在基層及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，20.9%發(fā)生在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院總?cè)舜螢?791人次，住院就診分布均衡，其中33.4%發(fā)生在基層及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，42.9%發(fā)生在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體結(jié)果顯示如表1。

4.3.2 門(mén)診患者分級(jí)診療成效分析

針對(duì)門(mén)診患者，調(diào)研數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示（見(jiàn)表2），門(mén)診簽約患者的人均年齡為64.5歲（試點(diǎn)后）。試點(diǎn)啟動(dòng)后，87.64%的門(mén)診就醫(yī)行為發(fā)生在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相較試點(diǎn)前上升了1.43% ，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人次占比分別下降0.19%和1.24%。簽約患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均半年就診診次和人均半年費(fèi)用發(fā)生額分別為9.3次、1894.0元，均高于二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)試點(diǎn)前后數(shù)據(jù)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，簽約患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均半年就診診次和人均半年費(fèi)用試點(diǎn)后較試點(diǎn)前均顯著降低（P＜0.05）。

4.3.3 住院患者分級(jí)診療成效分析

表1 紅山街醫(yī)聯(lián)組2014年居民就診人次分布

表2 簽約患者試點(diǎn)前后門(mén)診就診分析

表3 簽約患者試點(diǎn)前后住院就診分析

針對(duì)住院患者，數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示（見(jiàn)表3），住院簽約患者的人均就診年齡為67.4歲（試點(diǎn)后）。試點(diǎn)后，簽約患者在社區(qū)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次占比、人均半年就診診次、人均半年費(fèi)用和人均半年住院日均有不同程度的下降；而這四項(xiàng)指標(biāo)在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有所增加。其中，簽約患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次占比下降0.29%、人均半年住院日減少1.6天（P＜0.1）、人均半年費(fèi)用降低3762.7元（P＜0.05）。

5 結(jié)論與建議

5.1 結(jié)論

紅山試點(diǎn)簽約人群以老年患者為主，試點(diǎn)政策對(duì)患慢重病老齡患者吸引力較大。簽約人群在試點(diǎn)前的門(mén)診和住院行為多發(fā)生在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，試點(diǎn)后，簽約患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診就診人次比例增加，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診和住院就診人次比例均下降，試點(diǎn)政策對(duì)引導(dǎo)患者分級(jí)診療效果初顯。

紅山試點(diǎn)對(duì)簽約患者門(mén)診就醫(yī)行為影響顯著，能有效引導(dǎo)其進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并顯著降低就診次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，說(shuō)明責(zé)任醫(yī)生組對(duì)患者的健康管理發(fā)揮了一定作用。對(duì)簽約患者的住院就診行為，試點(diǎn)后，由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)單位建立雙向轉(zhuǎn)診渠道，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次占比明顯上升，同時(shí)，試點(diǎn)政策對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診行為有一定影響，就診人次比例降低。但在試點(diǎn)后，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診人次比例的下降也說(shuō)明當(dāng)下社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平仍未讓住院患者產(chǎn)生足夠信心?？傊?，紅山試點(diǎn)對(duì)簽約患者分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)具有一定的積極作用。

5.2 建議

通過(guò)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新，強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)能力，吸引患者首診進(jìn)基層，充分利用基層醫(yī)療資源，能有效促進(jìn)三級(jí)醫(yī)療體系的形成。本文基于紅山試點(diǎn)改革經(jīng)驗(yàn)，對(duì)構(gòu)建我國(guó)分級(jí)診療體系，提高基層醫(yī)療資源利用效率，確保試點(diǎn)進(jìn)一步實(shí)施提出如下建議：

5.2.1 強(qiáng)化老年醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)區(qū)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能

為彌補(bǔ)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的劣勢(shì)，紅山試點(diǎn)應(yīng)提升專(zhuān)區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，有針對(duì)性地吸引老年患者、慢病患者進(jìn)入專(zhuān)區(qū)進(jìn)行治療、康復(fù)護(hù)理和臨終關(guān)懷等，擴(kuò)大“老年護(hù)理醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)區(qū)”特色影響，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能。老年醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)區(qū)應(yīng)以護(hù)理為主，通過(guò)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作獲得醫(yī)療技術(shù)支持，以保證患者的醫(yī)療安全。在醫(yī)療護(hù)理的基礎(chǔ)上，可與周邊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立對(duì)接關(guān)系，開(kāi)展護(hù)理支援，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)現(xiàn)。

5.2.2 探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，為社區(qū)護(hù)理護(hù)航

我國(guó)人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，老年人的健康狀況令人擔(dān)憂，高齡老人和失能老人的護(hù)理問(wèn)題，關(guān)系老年人的生命尊嚴(yán)和生命質(zhì)量。建立基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系，提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)，可以有效緩解此問(wèn)題。但長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用高昂，政府應(yīng)通過(guò)建立與我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，納入社保體系，規(guī)避社區(qū)護(hù)理帶來(lái)的家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步降低老年患者社區(qū)就醫(yī)護(hù)理的門(mén)檻。

5.2.3 政府政策向社區(qū)傾斜，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源配置

為促進(jìn)形成合理的分級(jí)診療體系，政府應(yīng)從資源配置、補(bǔ)償機(jī)制等方面向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，在創(chuàng)新醫(yī)保結(jié)算模式的同時(shí)，聯(lián)合衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)一步深化試點(diǎn)改革。應(yīng)為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員建立完善的薪酬保障體系，同時(shí)鼓勵(lì)并引導(dǎo)社會(huì)資本投入社區(qū)與老年醫(yī)學(xué)研究，從收入與科研兩方面入手，解決醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)擔(dān)憂與社區(qū)醫(yī)療水平問(wèn)題。同時(shí)建立對(duì)全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估和支付的新體制，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源配置，引導(dǎo)分級(jí)診療體系的形成。

[1]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心.2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

[2]肖立新,張志軍,劉繼霞,賈問(wèn)櫻,吳海濤,吳浩,楊志云,許峻峰. “醫(yī)聯(lián)體模式下二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作模式”主題研討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,34:4027-4032.

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（責(zé)任編輯：李曉楠）

The Empirical Study on the Effectiveness of Guiding Patients’ First Diagnosis in Primary Health Care Institutions: Based on the Pilot Study of Hongshan Street

Zhu Liubao1, Liu Yuehua2, Yang Yansui2,3
(1Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tsinghua University, Beijing, 102218,2School of Public Policy and Management, Tsinghua University, Beijing, 100084,3Institute for Hospital Management, Tsinghua University, Shenzhen, 518055)

Background: In China, with the rapid population ageing and the prevalence of chronic diseases increasing, it is really urgent to build rational hierarchical diagnosis and treatment system. Guangzhou Municipal Medical Insurance Bureau conducted an experimental reform which innovates the community health service and medical insurance payment in Hongshan District Community Health Service Center. Objective: To analyze the eff ectiveness of the pilot project in Hongshan district of Guangzhou in guiding patients’ fi rst diagnosis in primary health care institutions and in improving hierarchical diagnosis system. Methods: Descriptive statistics and T-test were used to analyze the data of Urban Employee Basic Medical Insurance and Urban Residents Basic Medical Insurance of 2014. Result: the rate of taking outpatient service in primary health care institutions was raised by 1.43%, the hospitalization rate in tertiary-level hospitals was reduced by 0.29%, the average length of hospitalization stay in half year decreased 1.6 days, and the average hospitalization expense reduced 3762.7 RMB. Conclusion: The pilot project in Hongshan district has signifi cant infl uence on guiding patients to seek contract outpatient services, but has weak impact on seeking inpatients services. The average hospitalization length and expense in half year in the tertiary-level hospitals has been reduced. The pilot study has achieved good results in short term.

Hongshan experimental reform, hierarchical diagnosis system, family physician team

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-26-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.007

2016-9-23

朱留寶，清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院科教職員，研究方向：分級(jí)診療、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療管理。

中國(guó)博士后科學(xué)基金資助（2015M580114）：中國(guó)博士后科學(xué)基金特別資助（2016T90108），題目：中國(guó)臨終期患者衛(wèi)生資源利用與姑息治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究；2016年教育部人文社科青年基金資助（16YJCZH064），題目：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包設(shè)計(jì)與支付。