周黎輝，王徐燦，歐陽連，胡通洲，祁嘉武

315700浙江省象山縣，寧波市第四醫(yī)院骨科

·論著·

Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度拇外翻的療效研究

周黎輝*，王徐燦，歐陽連，胡通洲，祁嘉武

315700浙江省象山縣，寧波市第四醫(yī)院骨科

目的 探討Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度拇外翻的療效。方法 選取2012年6月—2015年5月于寧波市第四醫(yī)院骨科住院治療的中重度拇外翻患者44例(57足)〔中度拇外翻14例(17足)，重度拇外翻30例(40足)〕，均應(yīng)用Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療，術(shù)前術(shù)后均經(jīng)X線檢查測量拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨間夾角(IMA)、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DMAA)，參照美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。結(jié)果 44例患者術(shù)后隨訪10～36個(gè)月，4例患者發(fā)生并發(fā)癥〔其中2例患者術(shù)后第1、2跖骨間切口發(fā)生炎性反應(yīng)，經(jīng)換藥后愈合；1例患者內(nèi)側(cè)切口邊緣皮膚感覺麻木，12個(gè)月后復(fù)查時(shí)癥狀已緩解；1例患者遺留第1跖趾關(guān)節(jié)僵硬〕，無復(fù)發(fā)病例。中重度拇外翻患者最后1次隨訪時(shí)患足負(fù)重位X線檢查HVA、IMA、DMAA小于術(shù)前(P<0.01)。AOFAS評分示療效優(yōu)33例，良9例，可2例。中重度拇外翻患者術(shù)后AOFAS評分高于術(shù)前(P<0.01)。本組患者非常滿意28例，滿意13例，一般3例。結(jié)論 Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度拇外翻能有效糾正畸形，具有良好的療效和滿意度。

拇外翻；截骨術(shù)；治療結(jié)果；Scarf;Akin

拇外翻是足部常見的畸形，成年人發(fā)病率高達(dá)28.4%，主要病因有遺傳、足部結(jié)構(gòu)異常、穿高跟鞋等，絕大多數(shù)拇外翻患者因疼痛、不能穿鞋、美觀等影響其日常活動及生活質(zhì)量[1]。絕大多數(shù)的中重度拇外翻患者保守治療無效需進(jìn)行手術(shù)治療[2]。手術(shù)的目的是恢復(fù)正常的拇趾形態(tài)、功能平衡及緩解疼痛[3]。目前已有100余種手術(shù)方法被用來治療拇外翻，通常分為軟組織手術(shù)和骨性手術(shù)，但尚無任何一種單一的手術(shù)方式能達(dá)到理想的治療效果[4]。兩種以上截骨方式聯(lián)合治療中重度拇外翻被越來越多的足踝外科醫(yī)生所接受[5]。聯(lián)合手術(shù)治療中重度拇外翻具有效果確切、操作簡單、矯形能力強(qiáng)、避免縮短第1跖骨、愈合快等優(yōu)點(diǎn)[6]。Scarf截骨術(shù)和Akin截骨術(shù)均是臨床證明有效的拇外翻截骨矯形手術(shù)[7-8]。本研究旨在探討Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度拇外翻的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：拇外翻角(HVA)≥30°且第1、2跖骨間夾角(IMA)≥11°。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有扁平足、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷病史；(2)合并腫瘤；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾??；(4)合并肺、肝、腎等功能不全；(5)合并精神疾?。?6)妊娠或哺乳期婦女。

1.2 一般資料 選取2012年6月—2015年5月于寧波市第四醫(yī)院骨科住院治療的中重度拇外翻患者44例(57足)，其中男5例(9足)，女39例(48足)；年齡34～81歲，平均年齡(58.9±9.5)歲；中度拇外翻患者14例(17足)，重度拇外翻患者30例(40足)?；颊呔喜⒛茨已准靶凶邥r(shí)疼痛，均為首次行拇外翻手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行患足負(fù)重正側(cè)位X線檢查，測量HVA、IMA、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DMAA)。HVA 30.0°～54.0°，平均41.0°±12.0°；IMA 11.0°～25.0°，平均18.0°±6.0°；DMAA 8.0°～22.0°，平均12.0°±5.0°；合并第2趾跖底痛14足(同時(shí)有第3趾跖底痛)，合并第2趾錘狀趾畸形26足。

1.3 手術(shù)方法 患者入院行常規(guī)檢查，無異常后于第2～3天進(jìn)行手術(shù)治療。采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，驅(qū)血后大腿上止血帶。先于第1、2跖骨頭間做一長約2 cm的縱切口，暴露拇收肌止點(diǎn)，予以切斷松解?？v行切開第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及籽骨間韌帶，手法內(nèi)翻拇趾，徹底松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊。再于第1跖骨內(nèi)側(cè)做一縱行切口，注意保護(hù)拇趾背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，銳性切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，以微型擺鋸切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突。先行Scarf截骨術(shù)：于第一跖骨內(nèi)側(cè)“Z”形截骨，沿跖骨干縱行截骨，然后于遠(yuǎn)近兩側(cè)橫行截骨，截骨最好一次性完成，根據(jù)矯形角度的需要向外側(cè)平移并旋轉(zhuǎn)跖骨頭，在跖骨背側(cè)中線斜行向位于跖側(cè)的骨塊打入兩枚導(dǎo)針，X線透視機(jī)下透視確認(rèn)角度滿意后，置入2枚雙螺紋加壓螺釘固定，切除內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)。再行Akin截骨術(shù)：向遠(yuǎn)端延長切口，暴露近節(jié)趾骨基底，以微型擺鋸先平行趾骨基底做近側(cè)端截骨，盡量保留外側(cè)骨皮質(zhì)不要完全截?cái)?，遠(yuǎn)側(cè)再截一刀，切下一內(nèi)寬外窄的三角形薄骨片，骨片厚度一般不超過2～3 mm，去除楔形骨片，閉合截骨處以1枚雙螺紋加壓螺釘由內(nèi)側(cè)近端向外側(cè)遠(yuǎn)端斜向固定。術(shù)中可根據(jù)患者病情繼續(xù)進(jìn)行第2、3等足趾矯形手術(shù)：對合并第2、3足趾跖底痛的患者可行Weil截骨術(shù)，對合并第2趾錘狀趾畸形的患者可行伸肌腱延長、趾間關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)成形等手術(shù)。X線檢查示內(nèi)固定位置滿意后，沖洗并逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，第1、2趾間用紗布團(tuán)塊隔離避免拇趾外翻，予以鎮(zhèn)痛等對癥處理，24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，患足抬高，各足趾可適度進(jìn)行主動活動及被動活動，防止足趾僵硬?；颊咝g(shù)后第2天后可患足負(fù)重扶拐下地，2～3 周后可部分負(fù)重，6周后逐步完全負(fù)重行走。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對患者進(jìn)行門診隨訪，隨訪時(shí)間10～36個(gè)月，最后1次隨訪時(shí)行患足負(fù)重位X線檢查，測量 HVA、IMA、DMAA并參照美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定[9]。AOFAS評分：疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分，最大步行距離(街區(qū)數(shù))5分，地面距離5分，反常步態(tài)8分，前后活動(屈曲加伸展)8分，后足活動(內(nèi)翻加外翻)6分，踝-后足穩(wěn)定性(前后，內(nèi)翻-外翻)8分，足部對線10分。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。同時(shí)采用本院自制的患者手術(shù)滿意度調(diào)查表調(diào)查患者滿意度，總分100分。分為非常滿意(80～100分)、滿意(70～79分)、一般(60～69分)、不滿意(<60分)。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 44例患者術(shù)后隨訪10～36個(gè)月，發(fā)生并發(fā)癥4例(9.1%)〔其中2例患者術(shù)后第1、2跖骨間切口發(fā)生炎性反應(yīng)，經(jīng)換藥后愈合；1例患者內(nèi)側(cè)切口邊緣皮膚感覺麻木，12個(gè)月后復(fù)查時(shí)癥狀已緩解；1例患者遺留第1跖趾關(guān)節(jié)僵硬〕，無復(fù)發(fā)病例。

2.2 手術(shù)前后HVA、IMA、DMAA比較 中重度拇外翻患者最后1次隨訪時(shí)患足負(fù)重位HVA、IMA、DMAA小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.3AOFAS評分AOFAS評分示療效優(yōu)33例，良9例，可2例。中重度拇外翻患者術(shù)后AOFAS評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

2.4 滿意度 本組患者非常滿意28例，滿意13例，一般3例。

2.5 典型病例 患者馬某某，女性，61歲，右足重度拇外翻，伴有拇囊炎及第2趾足底疼痛。術(shù)前X線檢查示HVA>40.0°，IMA20.0°，拇趾旋前，第1跖趾關(guān)節(jié)不匹配，第2趾外翻及趾底胼胝體。術(shù)后2年復(fù)查，無疼痛，畸形無復(fù)發(fā)(見圖1)，患者非常滿意，療效優(yōu)。

3 討論

拇外翻是指拇趾在第1跖趾關(guān)節(jié)處向外過度偏斜移位，主要表現(xiàn)為拇趾的跖趾關(guān)節(jié)全/半脫位，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊紅腫、疼痛。拇外翻是骨科常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重者影響行走和生活質(zhì)量。保守治療無效的中重度拇外翻患者需進(jìn)行截骨術(shù)治療[2]。目前常用的拇外翻截骨術(shù)有很多種，Scarf截骨術(shù)是一種“Z”形截骨，通過旋轉(zhuǎn)或平移來矯正畸形[7]，BURUTARAN[10]將其作為拇外翻矯形手術(shù)的一種選擇。之后Scarf截骨術(shù)繼續(xù)發(fā)展并獲得廣泛使用，且開始流行用2枚雙螺紋加壓螺釘固定截骨面[11-12]。

Table2ComparisonofAOFASscoreinpatientswithmoderateandseverehalluxvalgusbeforeandafteroperation

時(shí)間中度重度術(shù)前506±22463±36術(shù)后908±23861±40t配對值51634674P值<001<001

表1 中重度拇外翻患者手術(shù)前后HVA、IMA、DMAA比較

注：中度拇外翻患者14例(17足)，重度拇外翻患者30例(40足)；HVA=拇外翻角，IMA=第1、2跖骨間夾角，DMAA=遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角

注：a、b為術(shù)前，c、d為術(shù)后2年，其中b、d為X線檢查結(jié)果

圖1 患者術(shù)前及術(shù)后2年結(jié)果對照

Figure 1 X-ray manifestations of a 61-year-old representative female patient with severe hallux valgus(right) before the surgery compared with those 2 years after the surgery

本研究結(jié)果顯示，中重度拇外翻患者最后1次隨訪時(shí)患足負(fù)重位X線檢查測量HVA、IMA、DMAA，均較術(shù)前明顯改善。AOFAS評分示療效優(yōu)33例，良9例，可2例。本組患者術(shù)后AOFAS評分高于術(shù)前。本研究中患者非常滿意28例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%。Scarf截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)截骨接觸面大，有利于愈合；(2)穩(wěn)定性好，可早期負(fù)重；(3)矯形效果較好；(4)籽骨位置恢復(fù)較理想；(5)不僅能縮小IMA，還能通過調(diào)整截骨方向，對跖骨頭進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、抬高或降低等全方位調(diào)整[13]。Scarf截骨術(shù)適用于絕大多數(shù)中重度拇外翻患者，包括青少年拇外翻[12]和復(fù)發(fā)性拇外翻患者，尤其適用于需要降低第1跖骨頭和縮短或延長第1跖骨的患者。研究認(rèn)為，Scarf截骨術(shù)IMA可到20°，而嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等是Scarf截骨術(shù)的禁忌證[14]。許多研究表明，Scarf截骨術(shù)治療中重度拇外翻能獲得滿意的效果[13，15-16]。陳暉等[13]使用Scarf截骨術(shù)治療中重度拇外翻23例36足，術(shù)后HVA、IMA、DMAA、脛側(cè)籽骨等指標(biāo)均明顯改善，患者對手術(shù)效果滿意度極高。一項(xiàng)關(guān)于Scarf截骨術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者AOFAS評分明顯改善(P<0.001)[15]。穆米多等[16]使用改良Scarf截骨術(shù)結(jié)合第2、3跖骨截骨術(shù)治療拇外翻合并轉(zhuǎn)移性跖骨頭骨痛，術(shù)后AOFAS評分顯著提高。但是也有研究結(jié)果表明，Scarf截骨術(shù)會帶來一些并發(fā)癥和缺點(diǎn)[17]。BAROUK[14]發(fā)現(xiàn)3%的Scarf截骨術(shù)患者因螺釘放置太靠外側(cè)而引起應(yīng)力性骨折。WEIL[12]研究發(fā)現(xiàn)，約3%的Scarf截骨術(shù)患者發(fā)生螺釘突出而需要取出，13例患者發(fā)生骨壞死。目前已明確Scarf截骨術(shù)可能會發(fā)生的并發(fā)癥主要有關(guān)節(jié)僵硬、傷口愈合問題、感染、矯正不足、過度矯正、骨折、慢性局部疼痛等[18]。本研究中發(fā)生的4例并發(fā)癥主要體現(xiàn)在切口不愈合、切口邊緣皮神經(jīng)損傷和關(guān)節(jié)僵硬。

筆者總結(jié)Scarf截骨術(shù)的操作注意有以下幾點(diǎn)：(1)截骨鋸片要銳利，截骨盡量一次完成，否則容易引起截骨面不平整或骨折；(2)縱行截骨時(shí)擺鋸尾部抬高，由內(nèi)上向外下方向操作，否則可能導(dǎo)致第1跖骨頭抬高，引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛；(3)平移時(shí)骨面接觸不能少于跖骨干的1/3，頭內(nèi)旋時(shí)使近端關(guān)節(jié)面固有角(PASA)縮小，而外旋時(shí)會使PASA增大，需根據(jù)畸形矯正的需要來把握；(4)內(nèi)側(cè)切口較長，注意保護(hù)內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，切口縫合時(shí)不要縫住皮神經(jīng)，否則會引起術(shù)后長時(shí)間的切口疼痛。本研究中有2例患者足內(nèi)側(cè)切口皮神經(jīng)損傷，術(shù)后皮膚麻木，12個(gè)月后恢復(fù)正常。

由于拇外翻畸形的病理改變較復(fù)雜，Scarf截骨術(shù)存在一些局限，并且在糾正DMAA上存在不確定性，本組患者均在拇趾近節(jié)趾骨行Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)，旨在提高畸形糾正的確定性和患者滿意度。Akin截骨術(shù)是已經(jīng)被證明有效的近節(jié)趾骨截骨方式[19]。Akin截骨術(shù)最早由Akin博士在1925年提出，來糾正拇外翻中異常的DMAA，自此其成為公認(rèn)的矯正第1跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端趾骨畸形的拇外翻輔助手術(shù)[14]。Akin截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)可以有效糾正增大的DMAA，并能輕度糾正PASA；(2)若拇外翻術(shù)中行第1跖骨截骨術(shù)完成后感覺糾正角度不充分，Akin截骨術(shù)能起到補(bǔ)充作用，提高療效和滿意率；(3)在行Akin截骨術(shù)時(shí)，不僅能糾正趾骨外翻，還能旋轉(zhuǎn)拇趾糾正旋前畸形。而且Akin截骨術(shù)的并發(fā)癥很少。這些優(yōu)點(diǎn)很大程度上能解決Scarf截骨術(shù)后拇外翻矯形的不足。本研究中未發(fā)現(xiàn)Akin截骨術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

本研究樣本量小，而且沒有長期隨訪結(jié)果，隨訪時(shí)間10～36個(gè)月。有一項(xiàng)14年的長期隨訪研究表明，Scarf截骨術(shù)治療拇外翻有高達(dá)78%的復(fù)發(fā)率，與其他截骨術(shù)相當(dāng)[20]，值得重視。

綜上所述，Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度拇外翻能有效糾正畸形，恢復(fù)前足的生物力學(xué)環(huán)境，緩解癥狀，具有良好的療效和滿意度，是值得推廣的治療拇外翻的手術(shù)方法。

作者貢獻(xiàn)：周黎輝進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；王徐燦、歐陽連、胡通洲協(xié)助手術(shù)實(shí)施、評估、資料收集；祁嘉武進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔莎)

Efficacy of Scarf Combined with Akin Osteotomies on Moderate and Severe Hallux Valgus

ZHOULi-hui*，WANGXu-can，OUYANGLian，HUTong-zhou，QIJia-wu

DepartmentofOrthopaedics,NingboFourthHospital，Xiangshan315700,China

*Correspondingauthor:ZHOULi-hui，Attendingphysician；E-mail:lihui_chow@163.com

Objective To study the efficacy of Scarf combined with Akin osteotomies on moderate and severe hallux valgus.Methods This retrospective study was conducted on 44 patients(57 feet) with moderate and severe hallux valgus〔14 patients(17 feet) with moderate hallux valgus, 40 patients(40 feet) with severe hallux valgus〕 treated by Scarf combined with Akin osteotomies in Department of Orthopaedics,Ningbo Fourth Hospital from June 2012 to May 2015.Hallux valgus angle(HVA)，1-2 intermetatarsal angle(IMA) and distal metatarsal articular angle(DMAA) were measured by X-ray examination preoperatively and postoperatively.The efficacy was evaluated in accordance with the American Orthopaedic Foot & Ankle Association(AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale.Results The follow-up of 10-36 months showed that 4 of the 44 patients had postoperative complications,specifically,2 had inflammation reaction in the incision between 1-2 metatarsal bones,but were healed by dress changing,1 case was found with skin numbness at the edge of dorsomedial incision，but improved proved by the findings of X-ray examining 12 months later,1 case had stiffness of the first metatarsophalangeal joint;no patients had recurrence;postoperative HVA,IMA and DMAA were significantly improved in patients with moderate and severe hallux valgus found by X-ray examining of the affected foot with the leg in the weight-bearing position during the last follow-up(P<0.01).AOFAS score showed that the treatment efficacy was excellent in 33 cases,good in 9 cases,and fair in 2 cases.AOFAS score increased significantly in those with moderate and severe hallux valgus postoperatively(P<0.01).Twenty-eight patients were very satisfied and 13 were satisfied with the treatment efficacy,only 3 thought it was fair.Conclusion For moderate and severe hallux valgus,Scarf combined with Akin osteotomies can effectively correct the deformity and achieve good therapeutic effect and high patient satisfaction.

Hallux valgus;Osteotomy;Treatment outcome；Scarf;Akin

寧波市醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014A27)

R 682.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.013

2017-02-14；

2017-03-31)

*通信作者：周黎輝，主治醫(yī)師；E-mail:lihui_chow@163.com

周黎輝，王徐燦，歐陽連，等. Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度拇外翻的療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(15)：1849-1853.[www.chinagp.net]

ZHOU L H，WANG X C，OUYANG L，et al.Efficacy of Scarf combined with Akin osteotomies on moderate and severe hallux valgus[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1849-1853.