汪群智，郭 安，盛美玲

321000 浙江省金華市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

·論著·

免疫抑制和非免疫抑制患者肺隱球菌病臨床特征分析

汪群智，郭 安*，盛美玲

321000 浙江省金華市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

目的 探討免疫抑制和非免疫抑制患者肺隱球菌病(PC)的臨床特征，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的診治水平。方法 回顧性選取2008年1月—2015年12月于金華市人民醫(yī)院住院的PC患者84例為研究對(duì)象。將患有AIDS、器官移植術(shù)后、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥物的患者納入免疫抑制組(43例)，無(wú)以上疾病和未接受上述治療的患者納入非免疫抑制組(41例)。收集并比較兩組患者一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果。結(jié)果 免疫抑制組入院至確診時(shí)間短于非免疫抑制組，住院時(shí)間長(zhǎng)于非免疫抑制組，死亡率高于非免疫抑制組(P<0.05)。免疫抑制組頭痛、惡心嘔吐、合并隱球菌腦膜炎發(fā)生率高于非免疫抑制組(P<0.05)。免疫抑制組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清清蛋白水平、血隱球菌莢膜多糖抗原陽(yáng)性率、CD3+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+T淋巴細(xì)胞水平低于非免疫抑制組(P<0.05)；免疫抑制組單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶發(fā)生率低于非免疫抑制組，多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶發(fā)生率高于非免疫抑制組(P<0.05)；免疫抑制組空洞征發(fā)生率高于非免疫抑制組，單側(cè)肺受累發(fā)生率低于非免疫抑制組(P<0.05)。結(jié)論 免疫抑制患者PC更易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染，多以頭痛、惡心嘔吐為首診原因，病死率較高，隱球菌莢膜多糖抗原陽(yáng)性率較低，以多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶、雙側(cè)肺受累為主，空洞征發(fā)生率較高；而非免疫抑制患者PC以單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶、單側(cè)肺受累為主。

隱球菌?。环?；免疫減弱宿主；臨床特征

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是由新型隱球菌及其變種所引起的急性、亞急性或慢性深部真菌感染，常見(jiàn)于免疫抑制患者。國(guó)外有報(bào)道顯示，非免疫抑制人群PC發(fā)病率<1/10萬(wàn)[1]，但近年來(lái)發(fā)生于非免疫抑制人群的隱球菌感染報(bào)道不斷增多[2]。而在我國(guó)，有報(bào)道顯示，89.2%的PC患者無(wú)免疫功能低下，71.6%的PC患者無(wú)基礎(chǔ)疾病[3]，與國(guó)外報(bào)道差異較大[1]。PC臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，易漏診、誤診、延誤治療，且免疫抑制患者和非免疫抑制患者的PC臨床特點(diǎn)有無(wú)差異，目前相關(guān)報(bào)道仍較少。基于此，本研究回顧性分析金華市人民醫(yī)院收治并經(jīng)組織病理學(xué)診斷明確的PC患者的臨床資料，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的診治水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2008年1月—2015年12月于金華市人民醫(yī)院住院的PC患者84例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組對(duì)PC確診的定義[4]，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)或外科開(kāi)胸手術(shù)獲取肺組織確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為PC而無(wú)組織病理學(xué)確診的患者。將患有AIDS、器官移植術(shù)后、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥物的患者納入免疫抑制組(43例)，無(wú)以上疾病和未接受上述治療的患者納入非免疫抑制組(41例)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、入院至確診時(shí)間、治療方案(抗真菌藥物治療、手術(shù))、住院時(shí)間、生存情況等。

1.2.2 臨床表現(xiàn) 包括無(wú)癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、咯血、頭痛、惡心嘔吐、合并隱球菌腦膜炎等。

1.2.3 輔助檢查 包括實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部CT檢查。其中實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L情況、血清清蛋白水平、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平、血隱球菌莢膜多糖抗原陽(yáng)性情況、CD3+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+T淋巴細(xì)胞水平；胸部CT檢查結(jié)果：胸部CT特點(diǎn)包括病灶類型〔包括結(jié)節(jié)/腫塊型病灶(單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶、多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶)、肺炎型病灶、混合型病灶〕(見(jiàn)圖1～圖4)、磨玻璃影、

本研究創(chuàng)新點(diǎn)及價(jià)值：

近年來(lái)肺隱球菌病(PC)的報(bào)道不斷增多，但其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，臨床上易誤診及延誤治療，且免疫抑制患者和非免疫抑制患者的PC臨床特點(diǎn)有無(wú)差異，目前相關(guān)報(bào)道仍較少。因此本研究通過(guò)系統(tǒng)分析不同免疫狀態(tài)PC患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：免疫抑制患者更易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染，血隱球菌莢膜多糖抗原陽(yáng)性率較低，空洞征發(fā)生率較高，胸部CT表現(xiàn)以單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶為主，雙側(cè)肺受累更多見(jiàn)；而非免疫抑制患者以多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶為主，單側(cè)肺受累多見(jiàn)。通過(guò)以上研究結(jié)果，可以讓臨床醫(yī)師對(duì)不同免疫狀態(tài)PC患者的臨床特征有更深的認(rèn)識(shí)，從而提高對(duì)PC的診治水平。

暈輪征、支氣管充氣征、樹(shù)芽征、空洞征(見(jiàn)圖5)、毛刺征、胸腔積液、縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大、病變部位(上中肺、下肺、上下肺)、受累肺側(cè)(單側(cè)肺、雙側(cè)肺)。

注：男，34歲，教師，無(wú)臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)左下肺結(jié)節(jié)

圖1 患者1胸部CT檢查結(jié)果顯示單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶

Figure 1 A solitary nodule/mass lesion of No.1 representative PC patient found by chest CT scanning

注：男，46歲，確診AIDS半年，抗HIV病毒治療半年，發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐1個(gè)月就診，無(wú)呼吸道癥狀，胸部CT見(jiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，同時(shí)合并隱球菌腦膜炎

圖2 患者2胸部CT檢查結(jié)果顯示多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶

Figure 2 Multiple nodules/mass lesions of No.2 representative PC patient found by chest CT scanning

注：女，46歲，胸悶氣促、咳嗽1月余就診，胸部CT見(jiàn)左下肺實(shí)變影，內(nèi)伴支氣管充氣征

圖3 患者3胸部CT檢查結(jié)果顯示肺炎型病灶

Figure 3 Pneumonic lesion of No.3 representative PC patient found by chest CT scanning

注：男，17歲，學(xué)生，發(fā)熱、咳嗽1周就診，胸部CT示右上肺實(shí)變、片狀滲出影(圖A)與左下肺腫塊(圖B)混合型病灶

圖4 患者4胸部CT檢查結(jié)果顯示混合型病灶

Figure4MixedlesionofNo.4representativePCpatientfoundbychestCTscanning

注：男，41歲，AIDS患者，發(fā)熱1個(gè)月就診，胸部CT示左下肺結(jié)節(jié)伴空洞形成

圖5 患者5胸部CT檢查結(jié)果顯示空洞征

Figure 5 Cavities of No.5 representative PC patient found by chest CT scanning

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組性別、年齡、治療方案比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；免疫抑制組入院至確診時(shí)間短于非免疫抑制組，住院時(shí)間長(zhǎng)于非免疫抑制組，死亡率高于非免疫抑制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 臨床表現(xiàn) 兩組無(wú)癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、咯血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；免疫抑制組頭痛、惡心嘔吐、合并隱球菌腦膜炎發(fā)生率高于非免疫抑制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 輔助檢查 免疫抑制組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清清蛋白水平、血隱球菌莢膜多糖抗原陽(yáng)性率、CD3+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+T淋巴細(xì)胞水平低于非免疫抑制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L率、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。兩組病灶類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中免疫抑制組單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶發(fā)生率低于非免疫抑制組，多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶發(fā)生率高于非免疫抑制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；免疫抑制組空洞征發(fā)生率高于非免疫抑制組，單側(cè)肺受累發(fā)生率低于非免疫抑制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組磨玻璃影發(fā)生率、暈輪征發(fā)生率、支氣管充氣征發(fā)生率、樹(shù)芽征發(fā)生率、毛刺征發(fā)生率、胸腔積液發(fā)生率、縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大發(fā)生率、病變部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較〔n(%)〕

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

注：a為χ2值；b為有4例患者未做血隱球菌莢膜多糖抗原檢查，c為有13例患者未做血隱球菌莢膜多糖抗原檢查

表4 兩組患者胸部CT特點(diǎn)比較〔n(%)〕

注：與非免疫抑制組比較，aP<0.05

3 討論

新型隱球菌廣泛分布于自然界，是人類主要的致病菌，該菌主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可播散至肺、皮膚黏膜、關(guān)節(jié)和其他臟器，呈亞急性或慢性病程，各年齡組均可發(fā)病，男性多發(fā)，嬰幼兒及老年人中報(bào)道較少[5]。本研究84例患者中，77.4%為男性患者，年齡主要集中在40～50歲，提示中年男性是PC高發(fā)人群。

PC起病多隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多數(shù)患者可無(wú)明顯癥狀或僅出現(xiàn)輕至中度呼吸道癥狀伴輕微非特異性全身癥狀，非免疫抑制PC患者較少出現(xiàn)肺外癥狀，但免疫抑制患者易合并隱球菌腦膜炎[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組無(wú)癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、咯血發(fā)生率無(wú)差異；免疫抑制組頭痛、惡心嘔吐、合并隱球菌腦膜炎發(fā)生率高于非免疫抑制組，且免疫抑制組有高達(dá)58.1%患者合并隱球菌腦膜炎；與相關(guān)研究結(jié)果較為一致[6]。故而針對(duì)以頭痛、惡心嘔吐就診的免疫抑制患者，需高度警惕合并隱球菌腦膜炎的可能。

本研究結(jié)果顯示，免疫抑制組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清清蛋白水平、血隱球菌莢膜多糖抗原陽(yáng)性率、CD3+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+T淋巴細(xì)胞水平低于非免疫抑制組，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L率、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平無(wú)差異，說(shuō)明免疫抑制患者對(duì)隱球菌感染的免疫反應(yīng)能力更差。國(guó)內(nèi)彭平等[7]亦報(bào)道，AIDS患者隱球菌莢膜多糖抗原陽(yáng)性率僅39%，而非AIDS患者隱球菌莢膜多糖抗原陽(yáng)性率高達(dá)80%，故而免疫抑制患者隱球菌莢膜多糖抗原檢查敏感性明顯下降，臨床上對(duì)隱球菌莢膜多糖抗原陰性的免疫抑制疑似患者仍需積極檢查進(jìn)一步排除PC可能。

PC影像學(xué)表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，與患者的免疫狀態(tài)相關(guān)[8]。常見(jiàn)表現(xiàn)有：(1)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶：孤立或多發(fā)，可有毛刺征或分葉征，占66.0%～90.3%，大小多在5～30 mm，邊界不清，病灶內(nèi)可出現(xiàn)空泡征，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，極易誤診為肺癌[8]；(2)肺炎型病灶：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)斑片狀陰影，常見(jiàn)于免疫功能低下者，易誤診為肺炎或肺結(jié)核[9]；(3)混合型病變：結(jié)節(jié)、腫塊、斑片狀陰影等共存，少數(shù)出現(xiàn)胸腔積液、縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大[9]；(4)彌漫性粟粒狀影：較為少見(jiàn)，易誤診為粟粒性肺結(jié)核[10]。目前關(guān)于不同免疫狀態(tài)患者影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)的相關(guān)研究報(bào)道仍有較大出入，SIDER等[11]報(bào)道HIV感染患者PC以肺實(shí)變?yōu)橹饕夭緾T征象，而結(jié)節(jié)/腫塊影少見(jiàn)，但樣本例數(shù)較少；而XIE等[12]報(bào)道非免疫抑制和免疫抑制患者均以結(jié)節(jié)/腫塊型病灶為主，免疫抑制患者結(jié)節(jié)內(nèi)空洞征發(fā)生率更高，而非免疫抑制患者病灶內(nèi)支氣管充氣征發(fā)生率更高。本研究結(jié)果顯示，免疫抑制組單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶發(fā)生率低于非免疫抑制組，多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶、空洞征發(fā)生率高于非免疫抑制組，與XIE等[12]的結(jié)果一致。病灶的分布范圍文獻(xiàn)報(bào)道也存在較大差異，YAMAKAWA等[8]報(bào)道PC的病灶主要分布于下肺，但也有文獻(xiàn)報(bào)道其分布無(wú)明顯特異性[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組病變部位無(wú)差異，而免疫抑制組單側(cè)肺受累發(fā)生率低于非免疫抑制組，說(shuō)明免疫抑制PC患者肺部病灶分布范圍更廣，病情更加嚴(yán)重。

PC治療方案的選擇必須就機(jī)體的免疫狀態(tài)和有無(wú)播散進(jìn)行評(píng)估，無(wú)免疫抑制的PC患者對(duì)治療反應(yīng)好[6]。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)指南[13]指出：對(duì)于非免疫抑制的輕-中癥原發(fā)性PC患者，給予口服氟康唑(400 mg/d)治療6～12個(gè)月，對(duì)于合并隱球菌腦膜炎的HIV感染患者，首選兩性霉素B 0.7～1.0 mg·kg-1·d-1聯(lián)合5-氟胞嘧啶100 mg·kg-1·d-1強(qiáng)化治療2周(不耐受者可選用兩性霉素B脂質(zhì)體)，之后應(yīng)用氟康唑鞏固和維持治療至少12個(gè)月，對(duì)免疫功能不能恢復(fù)者需要長(zhǎng)期維持治療；而手術(shù)治療適用于明確診斷或影像學(xué)持續(xù)異常且抗真菌治療無(wú)效的患者。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療方案無(wú)差異，免疫抑制組入院至確診時(shí)間短于非免疫抑制組，住院時(shí)間長(zhǎng)于非免疫抑制組，且死亡率高于非免疫抑制組，說(shuō)明免疫抑制患者對(duì)臨床治療反應(yīng)差，預(yù)后差。

臨床上PC發(fā)病率不高，本研究收集的樣本例數(shù)有限，可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響，今后仍需進(jìn)一步采取大樣本的研究對(duì)這一結(jié)果加以證實(shí)。

綜上所述，免疫抑制患者PC更易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染，多以頭痛、惡心嘔吐為首診原因，病死率較高，且血隱球菌莢膜多糖抗原陽(yáng)性率較低，以多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶、雙側(cè)肺受累為主，空洞征發(fā)生率較高；而非免疫抑制患者PC以單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶、單側(cè)肺受累為主。雖然PC的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，但臨床醫(yī)生如對(duì)本病充分認(rèn)知、高度重視，對(duì)疑似患者積極進(jìn)行針對(duì)性的檢查，則可明顯降低誤診率，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

作者貢獻(xiàn)：汪群智進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；盛美玲進(jìn)行論文、英文的修訂；郭安負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Clinical Features of Pulmonary Cryptococcosis in Immunocompromised and Immunocompetent Patients

WANGQun-zhi,GUOAn*,SHENGMei-ling

DepartmentofRespiratoryMedicine,JinhuaPeople′sHospital,Jinhua321000,China

*Correspondingauthor:GUOAn,Chiefphysician;E-mail:drwqz82@sina.com

Objective To investigate the clinical features of pulmonary cryptococcosis(PC) in immunocompromised and immunocompetent patients with a view to helping clinicians to improve the level of diagnosis and treatment of the disease.Methods A retrospective study was conducted on 84 selected inpatients with PC treated in Jinhua People′s Hospital from January 2008 to December 2015.Of them,those with AIDS,or organ transplant,or long-term treatment with corticoid and immunosuppressive drugs were assigned to the immunocompromised group(43 cases),and the other who had not the above mentioned diseases or treatment were assigned to the immunocompetent group(41 cases).The baseline characteristics,clinical manifestations and auxiliary examination results were collected and compared between the two groups.Results Compared with the immunocompetent group,the immunocompromised group had shorter time needed to make the diagnosis(time was calculated from the admission),longer length of stay and higher mortality rate(P<0.05).The incidences of headache,nausea and vomiting,and cryptococcal meningitis in the immunocompromised group were higher than those in the immunocompetent group(P<0.05).The white blood cell count,serum albumin level,the positive rate of cryptococcal capsular polysaccharide antigen,CD3+T lymphocytes and CD4+T lymphocytes levels in the immunocompromised group were lower than those in the immunocompetent group(P<0.05).The immunocompromised group had lower incidences of solitary nodule/mass lesion but higher incidences of multiple nodules/mass lesions than the immunocompetent group(P<0.05).The immunocompromised group had higher incidence of cavity and lower incidence of unilateral lung involvement compared with the immunocompetent group(P<0.05).Conclusion Immunocompromised patients with PC are prone to central nervous system involvement with headache,nausea and vomiting as the main reasons for most initial visits.Moreover,they are characterized by increased mortality rate,decreased positive rate of cryptococcal capsular polysaccharide antigen,and multiple nodules/mass lesions and increased probability of cavities and bilateral lung involvement as the main imaging performance.The immunocompetent patients with PC are often found to have a solitary nodule/mass lesion and unilateral lung involvement as the imaging performance.

Cryptococcosis;Lung;Immunocompromised host;Clinical features

R 519.4

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.011

2016-10-10；

2017-03-22)

10.1007/s10096-008-0529-z.

*通信作者：郭安，主任醫(yī)師；E-mail：drwqz82@sina.com

汪群智,郭安,盛美玲.免疫抑制和非免疫抑制患者肺隱球菌病臨床特征分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(15)：1839-1844.[www.chinagp.net]

WANG Q Z,GUO A,SHENG M L.Clinical features of pulmonary cryptococcosis in immunocompromised and immunocompetent patients[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1839-1844.