李淑娟，李言洵，劉 倩，蔣曉燕，王笑峰，胡志灝，胡文立*

1.100020 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2.200092 上海市，同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)系 3.200433 上海市，復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院

·專題研究·

同等腎功能下老年人認(rèn)知功能障礙與血肌酐水平的關(guān)系

李淑娟1，李言洵1，劉 倩1，蔣曉燕2，王笑峰3，胡志灝1，胡文立1*

1.100020 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2.200092 上海市，同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)系 3.200433 上海市，復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院

背景 腎功能與認(rèn)知功能之間的關(guān)系尚存爭議，影響老年人認(rèn)知功能障礙(CI)的因素眾多，血肌酐(Scr)與老年人CI的相關(guān)性鮮見報道。目的 探討同等腎功能下老年人CI與Scr水平的關(guān)系，以期為老年人CI的臨床治療提供理論基礎(chǔ)和診療依據(jù)。方法 2014-11-13至2014-12-21采用分層隨機抽樣法在江蘇省如皋市江安鎮(zhèn)31個村選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的1 757例老年人為研究對象。收集受試者一般資料；采用改良長谷川癡呆量表(HDS-R)進行認(rèn)知功能評價，按照HDS-R總分，>21.5分為無認(rèn)知功能障礙(NCI)，≤21.5分為CI；記錄實驗室檢查結(jié)果〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、Scr水平及估算腎小球濾過率(eGFR)〕，根據(jù)eGFR對受試者進行腎功能分級：Ⅰ級，腎功能正常，eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1；Ⅱ級，腎功能輕度損傷，60 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1；≥Ⅲ級，腎功能中重度損傷，eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1。結(jié)果 1 757例受試者中，男820例，女937例；平均年齡(75.3±3.9)歲；NCI者823例，CI者934例；腎功能分級：Ⅰ級275例(NCI者154例，CI者121例)；Ⅱ級1 001例(NCI者513例，CI者488例)；≥Ⅲ級481例(NCI者156例，CI者325例)。Ⅰ級腎功能下，NCI者男性率、Scr水平高于CI者，腦卒中發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、TG水平低于CI者(P<0.05)。Ⅱ級腎功能下，NCI者男性率、Scr水平高于CI者，年齡小于CI者，TG水平低于CI者(P<0.05)?！茛蠹壞I功能下，NCI者男性率、Scr水平高于CI者，年齡小于CI者(P<0.05)。Ⅰ級腎功能下，HDS-R總分與Scr水平呈正相關(guān)(r=0.506，P<0.001)；Ⅱ級腎功能下，HDS-R總分與Scr水平呈正相關(guān)(r=0.444，P<0.001)；≥Ⅲ級腎功能下，HDS-R總分與Scr水平呈正相關(guān)(r=0.233，P<0.001)。結(jié)論 同等腎功能下，高水平Scr對老年人CI具有一定的保護作用，且在腎功能良好情況下作用效果更顯著。

認(rèn)知障礙；血肌酐；老年人；腎功能

隨著全球老齡化進程的加速，老年人認(rèn)知功能下降成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點。認(rèn)知功能障礙(CI)患者生活質(zhì)量明顯低于認(rèn)知功能正常老年人群，給患者家庭和社會造成沉重的負擔(dān)。認(rèn)知功能下降已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅老年人群健康的重要公共衛(wèi)生問題。以往研究提示，影響老年人認(rèn)知功能下降的因素眾多，如年齡、性別、血管性危險因素(如腦梗死)、生活方式(如吸煙、飲酒)等[1-3]。以往有報道指出，腎功能惡化與認(rèn)知功能下降存在一定相關(guān)性[4]，中等程度的估算腎小球濾過率(eGFR)下降時視覺注意、學(xué)習(xí)注意能力顯著下降[5]。對中年女性的研究提示，eGFR下降影響全面認(rèn)知功能，特別是執(zhí)行能力、語言能力以及記憶力[6]。然而也有實驗提出，肌酐可能具有一定的神經(jīng)保護功能，如線粒體保護、免疫調(diào)控和抗氧化等[7]。老年人群中血肌酐(Scr)水平與腎小球濾過率對認(rèn)知功能的影響鮮見報道，本研究探討同等腎功能條件下老年人CI與Scr水平的關(guān)系，以期為老年人CI的臨床治療提供理論基礎(chǔ)和診療依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014-11-13至2014-12-21采用分層隨機抽樣法在江蘇省如皋市江安鎮(zhèn)31個村選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的1 757例老年人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)漢族；(2)年齡70～84歲；(3)簽署知情同意書并配合完成檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加調(diào)查。本研究通過了復(fù)旦大學(xué)倫理委員會的審查。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集受試者一般資料，包括性別、年齡、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、腦卒中發(fā)生情況、冠心病發(fā)生情況等。

1.2.2 認(rèn)知功能評價 采用改良長谷川癡呆量表(HDS-R)[8-9]進行認(rèn)知功能評價，HDS-R包括定向力、記憶力、近記憶力、計算力及常識5個維度，總分32.5分，≥31.0分為認(rèn)知功能正常，22.0～<31.0分為臨界狀態(tài)，10.5～<22.0分為癡呆前期，<10.5分為癡呆。按照HDS-R總分，>21.5分為無認(rèn)知功能障礙(NCI)，≤21.5分為CI。

1.2.3 實驗室檢查 采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、Scr水平。采用簡化的MDRD公式[10]計算eGFR〔eGFR=175×Scr-1.234×年齡-0.179×(女性×0.79)〕，參照2002年腎病疾病生存質(zhì)量指導(dǎo)(K/DOQI)[11]中老年腎臟病eGFR分級對受試者進行腎功能分級：Ⅰ級，腎功能正常，eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1；Ⅱ級，腎功能輕度損傷，60 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1；≥Ⅲ級，腎功能中重度損傷，eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1 757例受試者中，男820例，女937例；年齡70～84歲，平均年齡(75.3±3.9)歲；NCI者823例，CI者934例；腎功能分級：Ⅰ級275例(NCI者154例，CI者121例)，Ⅱ級1 001例(NCI者513例，CI者488例)，≥Ⅲ級481例(NCI者156例，CI者325例)。Ⅰ級腎功能下，NCI者男性率、Scr水平高于CI者，腦卒中發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、TG水平低于CI者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；NCI者與CI者年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、TC水平、LDL-C水平、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。Ⅱ級腎功能下，NCI者男性率、Scr水平高于CI者，年齡小于CI者，TG水平低于CI者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；NCI者與CI者高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、TC水平、LDL-C水平、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)?！茛蠹壞I功能下，NCI者男性率、Scr水平高于CI者，年齡小于CI者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；NCI者與CI者高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、TC水平、TG水平、LDL-C水平、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.2 同等腎功能下HDS-R總分與Scr水平的相關(guān)性 Ⅰ級腎功能下，HDS-R總分為(22.7±6.2)分，Scr水平為(50.8±9.9)μmol/L，HDS-R總分與Scr水平呈正相關(guān)(r=0.506，P<0.001，見圖1)；Ⅱ級腎功能下，HDS-R總分為(22.1±6.0)分，Scr水平為(60.1±12.1)μmol/L，HDS-R總分與Scr水平呈正相關(guān)(r=0.444，P<0.001，見圖2)；≥Ⅲ級腎功能下，HDS-R總分為(19.6±5.8)分，Scr水平為(72.2±17.8)μmol/L，HDS-R總分與Scr水平呈正相關(guān)(r=0.233，P<0.001，見圖3)。

表1 Ⅰ級腎功能下NCI者與CI者一般資料及實驗室檢查結(jié)果比較

注：a為χ2值；NCI=無認(rèn)知功能障礙，CI=認(rèn)知功能障礙，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Scr=血肌酐

表2 Ⅱ級腎功能下NCI者與CI者一般資料及實驗室檢查結(jié)果比較

注：a為χ2值

表3 ≥Ⅲ級腎功能下NCI者與CI者一般資料及實驗室檢查結(jié)果比較

注：a為χ2值

注：HDS-R=改良長谷川癡呆量表，Scr=血肌酐

圖1 Ⅰ級腎功能下HDS-R總分與Scr水平的相關(guān)性

Figure 1 Correlation between HDS-R total score and Scr level under stage Ⅰ renal function

圖2 Ⅱ級腎功能下HDS-R總分與Scr水平的相關(guān)性

Figure 2 Correlation between HDS-R total score and Scr level under stage Ⅱ renal function

圖3 ≥Ⅲ級腎功能下HDS-R總分與Scr水平的相關(guān)性

Figure 3 Correlation between HDS-R total score and Scr level under stage ≥Ⅲ renal function

3 討論

隨著年齡的增長，CI的發(fā)生率越來越高，而且影響因素眾多[2]。腎功能與認(rèn)知功能之間的關(guān)系尚存爭議，曾有報道指出，eGFR和認(rèn)知功能存在“非線性”關(guān)系[12]。本研究旨在探討同等腎功能下，老年人CI和Scr水平的相關(guān)性，以期為臨床治療提供理論基礎(chǔ)和診療依據(jù)。

3.1 老年人CI的危險因素 許多研究證明，年齡是老年人CI最重要的危險因素[13]。據(jù)歐美國家統(tǒng)計，60歲以上老年人癡呆患病率為6%～12%，85歲以上老年人則為20%～40%[14]。國內(nèi)調(diào)查資料顯示，74.19%的85～90歲老年人有認(rèn)知功能下降，且隨著年齡的增加其比例增高[15]。本研究結(jié)果顯示，1 757例受試者平均年齡(75.3±3.9)歲，CI者934例(53.2%)，發(fā)生率高于歐美國家報道[13-14]；Ⅱ級腎功能下和≥Ⅲ級腎功能下，NCI者年齡小于CI者，符合文獻中報道年齡為CI發(fā)生的重要影響因素[13]?；魱|紅等[16]對陜西農(nóng)村488例老年人進行的認(rèn)知功能調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，男性簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表總分顯著高于女性，推測這與女性生理、心理及社會因素的影響及其活動范圍較為狹小、知識面相對較窄有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，各級腎功能下，NCI者男性率均高于CI者，與上述研究結(jié)果一致。Ⅰ級腎功能下和Ⅱ級腎功能下，NCI者TG水平均低于CI者，這與以往文獻報道高脂血癥可加速動脈硬化進展，亦可直接影響與認(rèn)知功能有關(guān)的神經(jīng)元變性，導(dǎo)致CI的結(jié)論一致[3]。

3.2 同等腎功能下認(rèn)知功能與Scr水平的相關(guān)性 肌酐在組織細胞中是與磷酸肌酸動態(tài)平衡的，起到儲備、緩沖和傳遞高能磷酸基團的作用，直接參與ATP與ADP的轉(zhuǎn)換。磷酸肌酸釋放高能磷酸基團復(fù)活A(yù)TP的速度是氧化磷酸化的40倍，是糖酵解的10倍[17]，這對于高耗能組織如腦、肌肉等意義重大。肌酐補充劑在實驗室環(huán)境下顯示出對細胞代謝的改善作用，甚至被職業(yè)運動員用作興奮劑使用[18]。而肌酐轉(zhuǎn)運蛋白缺乏癥患兒由于X連鎖的肌酐轉(zhuǎn)運蛋白基因(SLC6A8)缺陷，導(dǎo)致Scr不能進入細胞內(nèi)，臨床表現(xiàn)為廣泛的認(rèn)知功能下降[19]。近期越來越多的實驗證據(jù)顯示，肌酐能保護線粒體，改善創(chuàng)傷性腦損傷預(yù)后，預(yù)防腦缺血，治療帕金森病，起到抗炎免疫調(diào)控、抗氧化等作用[7]，均指向肌酐的神經(jīng)保護功能。健康志愿者吸入低氧(濃度：10%)90 min后出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，而肌酐補充治療被證明對短暫性神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)有益[20]。而尿毒癥患者在運動速度、聽警覺和晶體智能等方面優(yōu)于正常對照似乎也印證了高水平肌酐對某些認(rèn)知領(lǐng)域有益[21]。本研究結(jié)果顯示，各級腎功能下，NCI者Scr水平均高于CI者；各級腎功能下，HDS-R總分與Scr水平均呈正相關(guān)，且在Ⅰ級腎功能下相關(guān)性最高；提示同等腎功能下，高水平Scr對認(rèn)知功能具有一定的保護作用，且在腎功能良好情況下作用效果更顯著。

3.3 本研究結(jié)果的適應(yīng)條件 本研究主要針對江蘇省如皋市江安鎮(zhèn)31個村老年人進行研究，由于地處農(nóng)村地區(qū)，因此受試者普遍受教育程度偏低，而且該地區(qū)屬于長壽村，受試者平均年齡為(75.3±3.9)歲，因此本研究可能主要反映了南方農(nóng)村地區(qū)老年人認(rèn)知功能與Scr的關(guān)系。

3.4 本研究局限性 首先，本研究所采用的評價CI的量表為HDS-R，不是廣為應(yīng)用的癡呆診斷的標(biāo)準(zhǔn)量表[22]，降低了研究的可靠性；其次，本研究未能完成跟蹤隨訪，相關(guān)性探討證據(jù)相對不足。

綜上所述，同等腎功能下，高水平Scr對老年人CI具有一定的保護作用，且在腎功能良好情況下作用效果更顯著，本研究結(jié)果可能為將來臨床治療老年人CI提供理論基礎(chǔ)和診療依據(jù)。

作者貢獻：李淑娟進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；蔣曉燕、王笑峰進行數(shù)據(jù)收集；劉倩進行數(shù)據(jù)整理；李言洵、胡志灝進行統(tǒng)計學(xué)處理；李淑娟、李言洵撰寫論文；胡文立對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Relationship between Cognition Impairment and Serum Creatinine Level of the Elderly at the Same Level of Renal Function

LIShu-juan1,LIYan-xun1,LIUQian1,JIANGXiao-yan2,WANGXiao-feng3,HUZhi-hao1,HUWen-li1*

1.DepartmentofNeurology,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China2.DepartmentofPathologyandPathophysiology,SchoolofMedicine,TongjiUniversity,Shanghai200092,China3.CollegeofLifeSciences,FudanUniversity,Shanghai200433,China

*Correspondingauthor:HUWen-li,Professor,Chiefphysician;E-mail:2431965@qq.com

Background The relationship between renal function and cognitive function remains controversial nowadays.There are many factors affecting the cognitive impairment(CI) of the elderly,but the association between serum creatinine(Scr) and CI in the elderly is rarely reported.Objective To investigate the relationship between CI and Scr level of the elderly under the same condition of renal function,and to provide the theoretical basis and clinical basis for the clinical treatment of CI in the elderly.Methods According to the inclusion criteria,1 757 old people from 31 villages of Jiang′an town in Rugao,Jiangsu province were enrolled as research subjects by stratified random sampling method from November 13th,2014 to December 21st,2014.The general information of the subjects was collected and the cognitive function was evaluated by HDS-R.According to HDS-R total score,those >21.5 were assigned into non-cognitive impairment(NCI),≤21.5 were assigned into CI.Laboratory examination results including the level of total cholesterol(TC),triacylglycerol(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),and Scr and estimated glomerular filtration rate(eGFR) were recorded.Renal function was classified according to eGFR:grade Ⅰ,normal renal function,eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1;grade Ⅱ,mild injury of renal function,60 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1;grade ≥Ⅲ,moderate-to-severe injury of renal function,eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1.Results Among the 1 757 subjects,there were 820 males and 937 females with an average age of(75.3±3.9);823 with NCI and 934 with CI;renal function classification:275 subjects in grade Ⅰ(154 with NCI and 121 with CI);1 001 in grade Ⅱ(513 with NCI and 488 with CI);481 in grade ≥Ⅲ(156 with NCI and 325 with CI).In renal function group of grade Ⅰ,proportion of males and level of Scr of subjects with NCI were higher than those of subjects with CI,while incidence of stroke and coronary heart disease and level of TG were lower than those of subjects with CI(P<0.05).In renal function group of grade Ⅱ,proportion of males and level of Scr of subjects with NCI were higher than those of subjects with CI,and their age and TG level were lower than those of subjects with CI(P<0.05).In renal function group of grade ≥Ⅲ,proportion of males and level of Scr of subjects with NCI were higher than those of subjects with CI,and their age was lower than that of subjects with CI(P<0.05).In renal function group of grade Ⅰ,the total score of HDS-R was positively correlated with Scr level(r=0.506,P<0.001);in renal function group of grade Ⅱ,the total score of HDS-R was positively correlated with Scr level(r=0.444,P<0.001);in renal function group of grade ≥Ⅲ,the total score of HDS-R was positively correlated with Scr level(r=0.233,P<0.001).Conclusion Under the same condition of renal function,higher level of Scr has a protective effect on CI of the elderly,and works well under good condition of renal function.

Cognition disorders;Serum creatinine;Aged;Renal function

國家自然科學(xué)基金資助項目(81301015，81571372，81670465)；北京市自然科學(xué)基金資助項目(7141001)

R 741

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.006

2017-02-01；

2017-03-10)

*通信作者：胡文立，教授，主任醫(yī)師；E-mail：2431965@qq.com

李淑娟,李言洵,劉倩,等.同等腎功能下老年人認(rèn)知功能障礙與血肌酐水平的關(guān)系[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(15)：1813-1818.[www.chinagp.net]

LI S J,LI Y X,LIU Q,et al.Relationship between cognition impairment and serum creatinine level of the elderly at the same level of renal function[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1813-1818.