梁興倫，朱敏潔，李 琛，周文銳，童迪夷，陸 媛，陳似俊，陸文會(huì)，陳纘珅

·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合研究·

從胰島素抵抗角度探討化瘀解毒法治療輕度認(rèn)知功能障礙的臨床療效研究

梁興倫1，朱敏潔2，李 琛1，周文銳1，童迪夷1，陸 媛2，陳似俊3，陸文會(huì)4，陳纘珅5*

目的 從胰島素抵抗角度，探討化瘀解毒法治療輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)患者的臨床療效。方法 選取2013年1月—2014年1月，在上海市同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院就診且存在胰島素抵抗的MCI患者135例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為西藥組、中藥組、中西藥結(jié)合組，各45例。西藥組口服尼莫地平片，中藥組口服四高顆粒，中西藥結(jié)合組同時(shí)口服尼莫地平片和四高顆粒，療程均為6個(gè)月。比較3組患者治療前后的BMI、血壓、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、日常生活能力量表(ADL)得分。結(jié)果 共122例(90.4%)患者按要求完成了為期6個(gè)月的治療，其中西藥組42例、中藥組40例、中西藥結(jié)合組40例。治療前3組完成治療患者BMI、收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者BMI、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前3組患者空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、肌酐(Cr)、ALT、空腹胰島素(Ins)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、人胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)、纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者FPG、TC、Ins、HOMA-IR、IGFBP-1、PAI-1、TNF-α比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而HbA1c、TG、Cr、ALT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前3組患者M(jìn)MSE、MoCA、ADL得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組患者M(jìn)MSE、MoCA、ADL得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 健康的飲食習(xí)慣、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以改善MCI患者的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而化瘀解毒法可以通過(guò)拮抗高凝狀態(tài)降低炎性因子水平，進(jìn)一步減輕患者的胰島素抵抗，改善認(rèn)知功能。

輕度認(rèn)知障礙；胰島素抵抗；化瘀解毒；四高顆粒；治療結(jié)果

梁興倫，朱敏潔，李琛，等.從胰島素抵抗角度探討化瘀解毒法治療輕度認(rèn)知功能障礙的臨床療效研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(13)：1642-1647.[www.chinagp.net]

LIANG X L,ZHU M J,LI C，et al.Clinical effect of dissolving blood stasis and detoxication on patients with mild cognitive impairment on the basis of insulin resistance[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1642-1647.

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的發(fā)展，阿爾茨海默病(AD)和輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)越來(lái)越成為影響居民身心健康的重大疾病[1-2]。既往研究結(jié)果顯示，MCI在1年內(nèi)轉(zhuǎn)化為AD的風(fēng)險(xiǎn)為10%～15%，2年內(nèi)約為40%，3年內(nèi)為20%～53%，4～5年內(nèi)約為55%[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為MCI為本虛標(biāo)實(shí)之證，老年人的各項(xiàng)身體機(jī)能逐漸衰退，腎精虧虛，髓海失充，或思慮過(guò)度，暗耗心血，或久病之后耗傷氣血，導(dǎo)致氣血虧虛，此為本虛；飲食不節(jié)，損傷脾胃，或年老體虛脾氣虧虛，導(dǎo)致脾運(yùn)無(wú)權(quán)，不能將水谷運(yùn)化為精微物質(zhì)，反生濕痰，痰濁阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生或感受寒邪，寒性收引，寒凝血瘀，或情志不遂，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，痰濁瘀血，此為標(biāo)實(shí)。采用化瘀解毒法治療MCI的臨床療效較好，可以有效抑制其向AD轉(zhuǎn)化[5-6]。本研究旨在從胰島素抵抗角度，探討化瘀解毒法對(duì)MCI患者的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2014年1月，在上海市同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院就診且存在胰島素抵抗的MCI患者135例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～75歲；(2)初中以上文化程度；(3)中醫(yī)辨證分型為瘀毒內(nèi)結(jié)型[7-8]；(4)對(duì)認(rèn)知檢查合作良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在視力、聽(tīng)力、肢體活動(dòng)障礙；(2)伴AD或其他影響認(rèn)知的疾病；(3)存在精神障礙、抑郁，或長(zhǎng)期服用精神活性藥物；(4)近期發(fā)生過(guò)腦創(chuàng)傷或腦血管事件，如急性腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血；(5)伴其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、心肝腎功能損害、甲狀腺功能低下。本研究通過(guò)了上海市同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，納入患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)MCI：患者自訴記憶力減退，或知情者報(bào)告存在記憶力減退表現(xiàn)；簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)得分為22～25分；排除AD患者[9-10]。(2)胰島素抵抗：臨床評(píng)分中，有2型糖尿病、高血壓、心肌梗死家族史，計(jì)2分；腰臀比>0.85，計(jì)1分；血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，計(jì)1分；三酰甘油(TG)>1.90 mmol/L，計(jì)1分；血尿酸>387 μmol/L，計(jì)1分；伴脂肪肝，計(jì)1分。以<3分為無(wú)胰島素抵抗；以≥3分+糖耐量減低/糖尿病，或≥3分+糖耐量減低+空腹胰島素(Ins)≥15.0 mU/L為存在胰島素抵抗[11-12]。(3)中醫(yī)辨證瘀毒內(nèi)結(jié)型：臨床證候?yàn)榭诖阶鬃削?，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑、舌下筋脈淤曲，脈沉澀[13]。

1.3 研究方法

1.3.1 分組及治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入患者分為西藥組、中藥組、中西藥結(jié)合組，各45例。西藥組患者口服尼莫地平片(天津市中央藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20120208)，20 mg/次，3次/d；中藥組患者口服四高顆粒(江蘇江陰天江制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201207017)，每袋含黃連顆粒6 g、燙水蛭顆粒6 g、萊菔子顆粒10 g、山楂顆粒10 g，加100 ml水沖服，1袋/次，1次/d；中西藥結(jié)合組患者同時(shí)口服尼莫地平片和四高顆粒，藥物及劑量同前兩組。3組患者均治療6個(gè)月。服藥期間進(jìn)行同樣的飲食和運(yùn)動(dòng)健康宣教，并進(jìn)行l(wèi)次/月的電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解和指導(dǎo)患者的服藥情況、藥物反應(yīng)情況及癥狀變化情況等。

1.3.2 一般資料收集 記錄患者的性別和年齡；采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量法測(cè)量患者的身高和體質(zhì)量，并計(jì)算BMI；囑患者平靜休息15 min后，取坐位，采用水銀臺(tái)式血壓計(jì)縛右上臂測(cè)量血壓，最終結(jié)果取兩次測(cè)量的平均值。1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 抽取患者隔夜空腹10 h后的靜脈血10 ml，分為兩份。一份用于立即檢測(cè)血糖、血脂及肝腎功能等生化指標(biāo)，其中空腹血糖(FPG)采用己糖激酶法，糖化血紅蛋白(HbA1c)采用高效液相色譜法(HPLC)，總膽固醇(TC)采用氧化酶法，TG采用酶法(GPO-POD)，肌酐(Cr)、ALT采用酶法。另一份于室溫下靜置30 min，采用半徑為8 cm的離心機(jī)，以3 000 r/min離心20 min，使用一次性吸管留取上層血清，并置于-80 ℃冰箱中保存，用于檢測(cè)其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。其中Ins采用化學(xué)發(fā)光法，人胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)、纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)采用ELISA法，腫瘤壞死因子α(TNF-α)采用放射免疫法。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×Ins/22.5[14-15]。

1.3.4 認(rèn)知和生活能力量表評(píng)分 分別于患者生命體征穩(wěn)定后2 d或入組時(shí)、治療6個(gè)月后，由本科經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的評(píng)價(jià)員對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一測(cè)評(píng)。(1)MMSE，包括定向力、即刻記憶力、注意力和計(jì)算力、短時(shí)記憶力、語(yǔ)言能力共5個(gè)維度，30個(gè)條目。各條目回答正確計(jì)1分，滿分30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好[16]。(2)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)，包括視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向力共7個(gè)維度，30個(gè)條目。測(cè)試時(shí)間約為10 min，各條目回答或操作正確計(jì)1分，滿分30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好[17]。(3)日常生活能力量表(ADL)，包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上樓梯、洗澡共10項(xiàng)檢查內(nèi)容，采用0、5、10、15分4級(jí)計(jì)分法，總分100分?？偡帧?0分為重度損害，41～60分為中度損害，≥61分為輕度損害[18]。

2 結(jié)果

2.2 3組患者治療前后BMI和血壓比較 治療前3組患者BMI、收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者BMI、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 治療前后3組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前3組患者FPG、HbA1c、TC、TG、Cr、ALT、Ins、HOMA-IR、IGFBP-1、PAI-1、TNF-α比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者FPG、TC、Ins、HOMA-IR、IGFBP-1、PAI-1、TNF-α比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而HbA1c、TG、Cr、ALT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.4 治療前后3組患者M(jìn)MSE、MoCA、ADL得分比較 治療前3組患者M(jìn)MSE、MoCA、ADL得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組患者M(jìn)MSE、MoCA、ADL得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

3 討論

MCI是正常老化和AD間的過(guò)渡階段，是與年齡和受教育程度不相符的認(rèn)知功能損害。一項(xiàng)國(guó)外前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果表明，MCI是AD的前期表現(xiàn)，而AD中晚期處于疾病的不可逆狀態(tài)，臨床治療效果不佳，故MCI階段是挽救患者記憶障礙的黃金時(shí)期[19]。

臨床上，改善MCI的藥物主要包括膽堿酯酶抑制劑、改善腦循環(huán)和腦代謝藥及興奮性氨基酸受體拮抗劑三大類(lèi)[20]。尼莫地平是美國(guó)、澳大利亞及意大利相關(guān)指南中一致推薦的防治認(rèn)知功能損害的藥物，且其在卒中、AD等的臨床科研設(shè)計(jì)中廣為應(yīng)用，故本研究將其作為對(duì)照組患者的治療藥物。尼莫地平屬于二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，脂溶性較高，可快速透過(guò)血-腦脊液屏障，一方面可以通過(guò)擴(kuò)張腦部小動(dòng)脈改善長(zhǎng)期慢性腦供血不足，另一方面還可以通過(guò)抑制鈣超載減少自由基的生成，從而產(chǎn)生直接的神經(jīng)保護(hù)作用，提高神經(jīng)元對(duì)缺血損傷的閾值。一項(xiàng)針對(duì)14項(xiàng)尼莫地平治療AD、未分類(lèi)血管性癡呆或混合性癡呆小樣本試驗(yàn)的meta分析結(jié)果顯示，尼莫地平對(duì)各種癡呆患者的認(rèn)知功能均具有一定治療效果[21-22]。本研究旨在觀察化瘀解毒藥四高顆粒與尼莫地平對(duì)MCI患者的治療效果差別，以及兩藥合用是否可以獲取更佳的療效。

Table1ComparationofBMIandbloodpressureofpatientsinthethreegroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)BMI(kg/m2)治療前 治療后收縮壓(mmHg)治療前 治療后舒張壓(mmHg)治療前治療后西藥組4227.7±2.827.3±2.7138±14140±10 80±877±9中藥組4027.5±2.227.0±2.2137±14131±8a83±1081±8中西藥結(jié)合組4027.2±2.426.3±2.4139±13135±8ab82±1080±8F值0.420.790.2110.931.102.56P值0.660.170.81<0.010.340.08

注：與西藥組比較，aP<0.05；與中藥組比較，bP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 治療前后3組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較±s)

注：FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，Cr=肌酐，Ins=空腹胰島素，HOMA-IR=胰島素抵抗指數(shù)，IGFBP-1=人胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1，PAI-1=纖溶酶原激活物抑制因子-1，TNF-α=腫瘤壞死因子α；與西藥組比較，aP<0.05；與中藥組比較，bP<0.05

表3 治療前后3組患者M(jìn)MSE、MoCA、ADL得分比較，分)

注：MMSE=簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，MoCA=蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表，ADL=日常生活能力量表；與西藥組比較，aP<0.05；與中藥組比較，bP<0.05

本研究的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)為：老年人臟腑機(jī)能衰退，元?dú)庹艋敳紵o(wú)權(quán)，易導(dǎo)致體內(nèi)血液渾濁，元?dú)馓撍o(wú)力鼓動(dòng)血行，以致血流緩慢，血液運(yùn)行障礙；抑或是經(jīng)脈的調(diào)節(jié)和舒縮功能失調(diào)，血行失于調(diào)攝而運(yùn)行不暢，均為導(dǎo)致瘀血內(nèi)生的基本病機(jī)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》有云：“夫身之血?dú)?，精神之所依附者也，并行而不悖，循環(huán)而無(wú)端，以成生生不息之運(yùn)用……氣血凝滯腦腑，與臟腑不接，則如在夢(mèng)中”，故而“血亂而神即失常也”。瘀血留滯腦絡(luò)，阻滯清竅，致使腦腑靈機(jī)不運(yùn)，可導(dǎo)致健忘等臨床表現(xiàn)[23-24]。機(jī)體衰老過(guò)程中各種因素導(dǎo)致的組織微循環(huán)障礙及缺血，如動(dòng)脈粥樣硬化，可使血管內(nèi)血流逐漸減少，相應(yīng)組織供血降低；高級(jí)糖基化終末產(chǎn)物能滅活一氧化氮(NO)，促使小動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)微循環(huán)障礙和缺血性改變?？梢?jiàn)，部分具有活血化瘀作用的中藥對(duì)造成記憶的病理改變有逆轉(zhuǎn)作用。

毒邪是指機(jī)體產(chǎn)生的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，蘊(yùn)積日久轉(zhuǎn)化為毒，對(duì)人體五臟六腑造成嚴(yán)重傷害的病理因素，屬于內(nèi)生之毒[25-26]。痰毒、瘀毒之說(shuō)古已有之，《金匱要略心典》有云：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂也”。痰、瘀日久，毒邪則變化而生，因此陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑功能紊亂、氣血津液運(yùn)行不暢、痰濁瘀血由內(nèi)而生是毒邪產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ)。腦為清明之腑，不可受邪。尤其是老年人由于臟腑虛衰，髓海空虛，氣虛、氣滯，導(dǎo)致血行不暢，津液輸布紊亂，痰、瘀內(nèi)生，交互為患，郁蒸腐化，滋生毒邪，蘊(yùn)結(jié)壅積，進(jìn)而耗傷精氣，凝滯絡(luò)脈，髓減腦損，致神明失用，進(jìn)而損害各項(xiàng)認(rèn)知功能。

本研究選用的化瘀解毒藥為四高顆粒，主要組成包括黃連、水蛭、山楂、萊菔子等。(1)黃連性寒，味苦，無(wú)毒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)。具有清熱燥濕，瀉火解毒功效，為君藥。作為傳統(tǒng)的清熱解毒藥物，黃連在降低血壓、抗多種心律失常、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善缺血性心臟病臨床癥狀、降低血糖等多種方面的臨床療效確切，得到了相關(guān)學(xué)者的廣泛重視和認(rèn)可。黃連改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的糖毒性與增強(qiáng)胰島β-細(xì)胞膜上受體對(duì)葡萄糖的靈敏度和/或改善胰島素外周抵抗有關(guān)，對(duì)肝細(xì)胞膜胰島素受體K1、K2、R1有明顯的改善作用，是改善胰島素抵抗的重要機(jī)制。(2)水蛭性平，味咸苦，有毒，歸肝、膀胱經(jīng)，為臣藥。水蛭的主要作用為活血化瘀，性猛力峻，含有水蛭素、組織胺樣物質(zhì)，為破血逐瘀通經(jīng)之良藥。水蛭素是迄今發(fā)現(xiàn)的較強(qiáng)的凝血酶天然選擇性特異抑制劑，可改善患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下的高凝狀態(tài)。前期研究結(jié)果顯示，水蛭的主要作用為提高肝細(xì)胞膜胰島素受體K1、K2親和力[27-28]。(3)山楂味酸、甘，性微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)。具有健胃消食、化滯消積、活血散瘀、化痰行氣的功效，為佐藥。山楂可以改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下的脂質(zhì)代謝異常，輔助并糾正脂毒性，可明顯降低TC、TG，穩(wěn)定血管內(nèi)皮，保護(hù)血管，防止血小板黏附。(4)萊菔子性平，味辛、甘，歸肺、脾、胃經(jīng)。具有消食除脹，降氣化痰的功效，為使藥?？捎糜谳o助調(diào)節(jié)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下的氣血不調(diào)、氣機(jī)阻滯所致的血行不暢和血流瘀滯。在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，葡萄糖與蛋白質(zhì)結(jié)合后形成的HbA1c水平增加，并可長(zhǎng)期存在于血液中，且不易解離；纖維蛋白原增加，尤其是形成交聯(lián)纖維蛋白后，即使纖溶酶活力正常也難以溶解。這些致病因素均可造成類(lèi)似于痰濁的病理特征，即痰性黏滯，影響胰島素受體的正常結(jié)合與解離。萊菔子作為常用的理氣化痰藥，對(duì)由以痰濁或痰濕為主要病機(jī)的疾患有良好療效，與山楂配合使用功效相得益彰、相輔相成[28]。

本研究中的3組患者經(jīng)過(guò)控制飲食、適當(dāng)鍛煉以及藥物治療后，MMSE、MoCA得分均有所升高，且治療后中西藥結(jié)合組患者的得分高于其他兩組；在ADL方面，治療前后西藥組和中藥組間均無(wú)差異。由此可見(jiàn)，四高顆粒聯(lián)合尼莫地平可以改善MCI患者的認(rèn)知功能，延緩其向AD進(jìn)展。治療后3組患者的BMI、FPG、HbA1c、TCH、TG、Ins、HOMA-IR、IGFBP-1、PAI-1、TNF-α均有所下降，且中西藥結(jié)合組患者的部分代謝指標(biāo)改善優(yōu)于其他兩組。尼莫地平本身不具備調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用，故推測(cè)為隨著認(rèn)知功能的改善患者飲食、運(yùn)動(dòng)更加健康合理，也在一定程度上改善了胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)。中藥四高顆?？梢愿纳苹颊叩囊葝u素抵抗癥狀，拮抗高凝狀態(tài)，降低炎性因子水平。另外，對(duì)Cr、ALT的監(jiān)測(cè)顯示，服用6個(gè)月的四高顆粒對(duì)肝腎功能無(wú)明顯不良影響。

IGFBP-1由肝、子宮、腎等組織器官分泌[29]，是胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)活性的主要抑制因子。IGF-1可作為內(nèi)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和抗凋亡因子直接作用于細(xì)胞，提高神經(jīng)元存活率，抑制其凋亡；在體內(nèi)可被酸性蛋白酶降解成一種末端三肽(甘氨酸-脯氨酸-谷氨酸)，后者可作用于N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體，降低膽堿能和γ-氨基丁酸(GABA)能神經(jīng)元的缺失程度，保護(hù)被興奮性毒性物質(zhì)損傷的神經(jīng)元；還可以通過(guò)降低血管阻力、減少氧自由基生成，以減輕神經(jīng)元損傷。IGF-1水平下降可能是AD患者認(rèn)知功能損害加重的原因之一[30]。Ins是IGFBP-1的主要調(diào)控因子，對(duì)其表達(dá)有抑制作用。胰島素功能的缺失、胰島素抵抗對(duì)IGFBP-1的抑制作用出現(xiàn)障礙，而IGFBP-1的高表達(dá)抑制了IGF-1的活性，降低了其保護(hù)神經(jīng)元、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等作用，加速了AD形成。另外，本研究結(jié)果顯示，治療后各組患者認(rèn)知功能得分均有所升高，中西藥結(jié)合組患者的MMSE得分高于其他兩組，中藥組和中西藥結(jié)合組患者的MoCA得分高于西藥組。故推測(cè)四高顆?？梢酝ㄟ^(guò)化瘀解毒途徑，改善患者的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)元功能。

綜上所述，健康的飲食習(xí)慣、適當(dāng)?shù)腻憻捒梢愿纳芃CI患者的胰島素抵抗，化瘀解毒法可以通過(guò)拮抗高凝狀態(tài)、降低炎性因子水平，進(jìn)一步減輕患者的胰島素抵抗、改善認(rèn)知功能。

作者貢獻(xiàn)：梁興倫參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫(xiě)論文、論文修訂，負(fù)責(zé)論文的英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；朱敏潔、陸媛參與研究的實(shí)施與可行性分析；李琛、童迪夷參與數(shù)據(jù)收集與整理；周文銳、陸文會(huì)參與數(shù)據(jù)收集；陳似俊參與數(shù)據(jù)整理；陳纘珅參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫(xiě)論文、論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Clinical Effect of Dissolving Blood Stasis and Detoxication on Patients with Mild Cognitive Impairment on the Basis of Insulin Resistance

LIANGXing-lun1,ZHUMin-jie2,LIChen1,ZHOUWen-rui1,TONGDi-yi1,LUYuan2,CHENSi-jun3,LUWen-hui4,CHENZuan-shen5*

1.DepartmentofGeriatrics,YangpuHospital,SchoolofMedicine,TongjiUniversity,Shanghai200090,China2.DepartmentofGeneralPractice,TongjiUniversity,Shanghai200092,China3.InternalMedicineStandardizedTraining-Center,ShanghaiYangpuDistrictCentralHospital,Shanghai200090,China4.DepartmentofGeriatrics,KaiyuanMunicipalPeople′sHospital,Kaiyuan661600,China5.LiangchengNewVillageCommunityHealthServiceCenter,HongkouDistrict,Shanghai200434,China

Objective To investigate the effect of dissolving blood stasis and detoxication on patients with mild cognitive impairment(MCI) on the basis of insulin resistance.Methods 135 MCI patients with insulin resistance who were treated at Yangpu Hospital of Tongji University in Shanghai from January 2013 to January 2014 were selected.All the patients were divided into Western medicine therapy group,Chinese medicine therapy group and combination of Chinese and Western medicine therapy group by random number table method,and each group had 45 patients.Western medicine group took nimodipine tablets orally,Chinese medicine therapy group took "four high" particles(high blood pressure,high cholesterol,high blood sugar,and high uric acid) orally,the combination of Chinese and Western medicine group took nimodipine tablets as well as "four high" particles,and the treatment lasted for 6 months.The BMI,blood pressure and laboratory testing indicators and scores of Mini-mental State Examination(MMSE),Montreal Cognitive Assessment(MoCA) and Activity of Daily Living Scale(ADL) of patients in the three groups before and after treatment were compared in the study.Results 122 patients(90.4%) had completed the six-month treatment as required,of which 42 in Western medicine therapy group,40 in Chinese medicine therapy group and 40 in the combination of Chinese and Western medicine therapy group.There was no significant difference in BMI,systolic pressure and diastolic blood pressure of patients in the three groups before treatment(P>0.05).There was no significant difference in BMI and diastolic blood pressure of patients in the three groups after treatment(P>0.05);while there was significant difference in systolic blood pressure(P<0.05).There was no significant difference in fasting plasma glucose(FPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),creatinine(Cr),ALT,fasting insulin(Ins),homeostasis model assessment insulin resistance index(HOMA-IR),human insulin-like growth factor binding protein-1(IGFBP-1),plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1),and tumor necrosis factor alpha(TNF-α) of patients in the three groups before treatment(P>0.05).There were significant differences in FPG,TC,Ins,HOMA-IR,IGFBP-1,PAI-1 and TNF-α of patients in the three groups after treatment(P<0.05);there was no significant difference in HbA1c,TG,Cr and ALT(P>0.05).There was no significant difference in scores of MMSE,MoCA and ADL of patients in the three groups before treatment after treatmenrt(P>0.05);the scores of MMSE,MoCA and ADL of patients in the three groups were significantly different after treatment(P<0.05).Conclusion Healthy eating habits and appropriate physical exercise can improve the state of insulin resistance in patients with MCI,and the dissolving blood stasis and detoxication method can reduce the level of inflammatory factors by antagonizing the hypercoagulable state,and further reduce patients′ insulin resistance and improve cognitive function.

Mild cognitive impairment;Insulin resistance;Dissolving blood stasis and detoxication;"Four high" particles;Treatment outcome

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金2013—2015年度課題計(jì)劃(2012L005A)

R 741

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.022

2016-06-01；

2016-10-31)

1.200090 上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

2.200092 上海市，同濟(jì)大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系

3.200090 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)基地

4.661600 云南省開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

5.200434 上海市虹口區(qū)涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

*通信作者：陳纘珅，主治醫(yī)師；E-mail：chenzuanshen@sina.com

*Correspondingauthor:CHENZuan-shen,Chiefphysician;E-mail:chenzuanshen@sina.com