劉永霞 盧憲梅 陳聲利 陳學(xué)超 王建文 周桂芝

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·論著·

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤二例

劉永霞 盧憲梅 陳聲利 陳學(xué)超 王建文 周桂芝

例1,女，24歲,面部淤青色斑塊5個(gè)月；例2,男，77歲,全身散發(fā)結(jié)節(jié)、斑塊5個(gè)月，有“銀屑病”病史18年。組織病理真皮內(nèi)均可見彌漫性母細(xì)胞樣細(xì)胞單一性浸潤，與表皮有無浸潤帶形成；免疫組化均示CD123(+)、CD56(+)、CD4(+)、CD3(-)、CD20(-)；診斷為母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤。例1于發(fā)病第16個(gè)月死亡；例2失訪。

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤(BPDCN)是一種少見且預(yù)后較差的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，常以皮膚為首發(fā)癥狀，臨床病程兇險(xiǎn)，極易誤診。探討我院診斷的2例BPDCN的臨床特征、病理、預(yù)后，加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

例1，女，24歲。因面部淤青色斑塊5個(gè)月于2014年9月就診于我院?；颊?月前無明顯誘因左側(cè)面頰出現(xiàn)皮下包塊，在外院曾以“表皮囊腫”、“狼瘡性脂膜炎”等治療效果不佳，皮疹逐漸增多增大累及左側(cè)口周。既往體健。體檢：左側(cè)面頰部約5 cm×3 cm、左側(cè)口角上方約3 cm×2 cm斑塊，中央呈瘀傷樣，周圍呈淡紅色，質(zhì)硬，有浸潤感(圖1a)。血常規(guī)正常。組織病理示：表皮大致正常，表皮與真皮間有一無浸潤帶，真皮全層至脂肪層可見大量淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤，細(xì)胞胞核深染，胞漿少，核不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，可見病理性核分裂像，毛囊并未受累(圖1b、c)。免疫組化標(biāo)記：CD4、CD56、CD123、CD43、CD2均彌漫陽性(圖1d、e、f)；CD3、CD20、CD30、CD8、GrB、TDT、CD34、EBER 陰性，Ki67陽性細(xì)胞數(shù)約50%。該患者隨后轉(zhuǎn)入山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行化療治療(具體不詳)6個(gè)月皮疹縮小，淋巴結(jié)及骨髓未受累停化療；停化療1個(gè)月后出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，血小板明顯減少，復(fù)查骨髓受累達(dá)90%，行化療效果不佳，于2015年8月死亡。

例2，男，77歲。因軀干四肢發(fā)疹逐漸加重5個(gè)月于2011年1月就診我院。5個(gè)月前無明顯誘因軀干四肢出現(xiàn)暗紅色結(jié)節(jié)、斑塊，無明顯自覺癥狀，后皮疹逐漸增多，在當(dāng)?shù)匦薪M織病理檢查考慮“淋巴細(xì)胞浸潤癥”，轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步診治。體檢：全身散發(fā)暗紫紅色結(jié)節(jié)、斑塊，部分呈瘀傷樣，邊界不清，質(zhì)地稍硬，有浸潤感，表面無鱗屑，無破潰(圖2a)。既往銀屑病病史18年。組織病理示：表皮大致正常，表皮與真皮間有無浸潤帶，真皮全層可見大量異型淋巴樣細(xì)胞彌漫密集浸潤，細(xì)胞核深染，核不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，胞漿少，可見病理性核分裂相(圖2b、c)。免疫組化標(biāo)記：CD123、CD4、CD56、CD43均陽性(圖2d、e、f)，TDT、CD3、CD20、CD30、CD8、MPO、GrB、CD68、EBER陰性，ki67陽性率約10%。該患者轉(zhuǎn)至綜合性醫(yī)院腫瘤科行CHOP方案化療4個(gè)月后皮疹消退，但又反復(fù)，后失訪。

圖1 a左面部暗紫紅色瘀青色斑塊;b真皮全層及皮下組織大量異型淋巴樣細(xì)胞，表皮與浸潤區(qū)間可見一無浸潤帶(HE，×40);c腫瘤細(xì)胞未累及毛囊(HE，×100);d、e、f分別示腫瘤細(xì)胞CD4、CD56、CD123陽性(IHC，×200)

圖2 a全身散在暗紫紅色結(jié)節(jié)、斑塊;b、c示 真皮全層及皮下組織大量異型淋巴樣細(xì)胞，表皮與浸潤區(qū)間可見一無浸潤帶(HE,×40,×200)，d、e、f分別示腫瘤細(xì)胞CD4、CD56、CD123陽性(IHC，×200)

2 討論

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤(BPDCN)是一種少見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，1994年Adachi等[1]首先報(bào)道。目前報(bào)道200余例。目前多認(rèn)為其來源于漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞的前體細(xì)胞[2,3]。發(fā)病年齡1～90歲(平均67歲)，以中老年為主，初期常以皮膚為首發(fā)且唯一的臨床癥狀，后易累及外周血、淋巴結(jié)、骨髓[4]。皮膚常表現(xiàn)為軀干、四肢、頭部孤立或多發(fā)的浸潤性紅色或暗紫紅色結(jié)節(jié)、斑塊，無明顯自覺癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少或貧血[5]。有報(bào)道銀屑病患者皮損中漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞增多[6]。例2患者銀屑病病史18年，是否與BPDCN發(fā)生有關(guān)或只為個(gè)例還需更多病例進(jìn)一步研究。本文報(bào)道2例，例1為青年女性，單發(fā)為面部局限性皮下斑塊；例2為老年男性，多發(fā)，軀干、四肢散在暗紫紅色結(jié)節(jié)；2例血常規(guī)就診時(shí)均正常。

BPDCN超過90%的患者有皮損，組織病理示真皮內(nèi)形態(tài)較一致的腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤，細(xì)胞幼稚，形似母細(xì)胞，細(xì)胞中等大小，胞漿少，核深染、形狀不規(guī)則，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，表皮與真皮浸潤區(qū)間常可見一無浸潤帶,無壞死和血管浸潤[7]。免疫表型腫瘤細(xì)胞通常表達(dá)CD4、CD56、CD123、CD43，近半數(shù)可表達(dá)CD68[8]，一般不表達(dá)T和B細(xì)胞特異性標(biāo)記物，可弱陽性表達(dá)髓系標(biāo)記物[9]。經(jīng)典BPDCN通常共同表達(dá)CD4、CD56，也有不表達(dá)的病例；有報(bào)道CD123亦并非其特異性標(biāo)記物，正常粒細(xì)胞也可高表達(dá)，也可表達(dá)于組織細(xì)胞肉瘤、粒細(xì)胞白血病等；并非所有病例均同時(shí)表達(dá)CD4、CD56、CD123[10,11]。本文2例組織病理示真皮內(nèi)彌漫異型淋巴樣細(xì)胞浸潤，表皮與浸潤區(qū)可見一無浸潤帶，無壞死及血管壁破壞；例1腫瘤細(xì)胞未侵及毛囊。例2患者免疫組化均示CD4、CD56、CD123、CD43陽性，CD68、GrB、TiA-1均陰性，原位雜交EBER均陰性。例1還可見CD2彌漫陽性表達(dá)。

BPDCN需與下列疾病相鑒別：(1)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：淋巴母細(xì)胞淋巴瘤腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈母細(xì)胞樣，免疫組化通常表達(dá)TDT，同時(shí)可表達(dá)T或B細(xì)胞相關(guān)抗原，但一般不表達(dá)CD123、BDCA-2等;(2)結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型：好發(fā)于鼻腔或鼻竇，組織學(xué)腫瘤細(xì)胞呈血管中心性浸潤，免疫組化表達(dá)CD56，同時(shí)表達(dá)細(xì)胞毒蛋白(GrB、TIA-1、穿孔素等)，EB病毒原位雜交陽性;(3)髓系肉瘤：可表現(xiàn)為皮膚、淋巴結(jié)、骨髓受累，常常表達(dá)MPO，少數(shù)病例可表達(dá)CD56;(4)蕈樣霉菌病：臨床通常表現(xiàn)為惰性過程，臨床表現(xiàn)為斑片期、斑塊期進(jìn)展至腫瘤期；組織學(xué)特征可見腫瘤細(xì)胞親表皮現(xiàn)象，表皮內(nèi)可見pautrier小膿腫；免疫組化腫瘤細(xì)胞除表達(dá)CD4外，同時(shí)表達(dá)CD2、CD3、CD5等，不表達(dá)CD56、CD123。

BPDCN尚無最佳治療方案。目前治療方法主要有局部放療、系統(tǒng)化療、造血干細(xì)胞移植等，初治患者對(duì)化療高度敏感，但平均9～11個(gè)月會(huì)復(fù)發(fā)并常多系統(tǒng)受累[10]。目前認(rèn)為造血干細(xì)胞移植為治療的最佳方法，但尚需進(jìn)一步研究[12]。BPDCN具有極高的侵襲性，預(yù)后極差，文獻(xiàn)報(bào)道平均生存期12～14個(gè)月。曾有研究年輕患者(<40歲)、腫瘤細(xì)胞高表達(dá)(>50%)TDT提示患者預(yù)后良好。例1確診年齡為24歲，皮疹單發(fā)，TDT陰性，預(yù)后不佳，從發(fā)病至死亡16個(gè)月。

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(收稿：2016-12-27)

Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: two cases report

LIUYongxia,LUXianmei,CHENShengli,CHENXuechao,WANGJianwen,ZHOUGuizhi.

ShandongProvincialInstituteofDermatologyandVenereology,Jinan250022,China

ZHOUGuizhi,E-mail:zhou_guizhi2003@163.com

A 24-year-old female presented with purple plaques on the face for 5 months. A 77- year-old male presented with nodule, plaques over the whole body for 5 months, and had a history of "psoriasis" for 18 years. Histologic examination showed a diffuse infiltrate composed of blastic lymphocytes and a grenz zone below the epidermis. Immunohistochemical staining showed positivity of CD123, CD56, CD4 and negativity of CD3 and CD20. The two cases were diagnosed as blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm. The case one only survived for 16 months while the case two lost follow-up.

blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm

山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

周桂芝，E-mail: zhou_guizhi2003@163.com