孫葉建 潘鈺蔚

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癢疹樣營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥一例

孫葉建1潘鈺蔚2

臨床資料 患者,女，47歲。因軀干、四肢水皰、丘疹伴癢30年加重1年入院。30年前患者雙下肢脛前出現(xiàn)丘疹，結(jié)節(jié)，水皰，結(jié)痂，自覺(jué)瘙癢劇烈。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“癢疹”予中藥、抗過(guò)敏藥(具體藥物及藥量不詳)口服和藥膏(具體藥物不詳)外用，皮損有所好轉(zhuǎn)，但愈后留有瘢痕，停藥后不久即復(fù)發(fā)?；颊唣W難忍，搔抓后皮疹逐漸向膝關(guān)節(jié)、上肢及頸背部發(fā)展，在外院病理診斷為“扁平苔蘚”。予藥物治療后好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作，心情煩躁時(shí)發(fā)作或加重。門(mén)診治療仍反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院，擬“大皰性表皮松解癥”收住院。起病以來(lái)，患者無(wú)瘢痕性脫發(fā)，無(wú)黏膜損害，飲食、睡眠尚可，二便正常。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。育有兩子，一子體健。其家族中多人患類(lèi)似疾病，無(wú)其他家族病史。體格檢查：一般情況可， 系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科情況：頸背部、腰中部及骶尾部、上肢伸側(cè)、小腿伸側(cè)及側(cè)緣、雙側(cè)足踝見(jiàn)大片密集的暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，部分相互融合成斑塊，表面粗糙肥厚、破潰、鱗屑、結(jié)痂及有散在的粟粒大乳白色丘疹。部分瘢痕沿抓痕成條索狀分布，偶見(jiàn)水皰，尼氏征(-)，雙足趾甲黃褐色甲板縮小、增厚，雙手指甲及黏膜無(wú)異常(圖1,2)。皮損組織病理示：角化過(guò)度，棘層肥厚，可見(jiàn)表皮下水皰形成，皰底下方成纖維細(xì)胞增生，結(jié)合臨床描述，考慮“大皰性表皮松解癥”(圖3)。診斷：癢疹樣營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥。

圖1 頸背部、腰中部及骶尾部、上肢伸側(cè)見(jiàn)大片密集的暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，部分相互融合成斑塊，表面粗糙肥厚、破潰、鱗屑、結(jié)痂及散在粟粒大乳白色丘疹 圖2 雙足趾甲黃褐色甲板縮小、增厚 圖3 角化過(guò)度，棘層肥厚，可見(jiàn)表皮下水皰形成，皰底下方成纖維細(xì)胞增生(HE,×100)

家系調(diào)查及遺傳方式分析：該家系中共有4代25名成員(圖4)，其中該病患者為10例，男女各5例，所有患者均在10～20歲發(fā)病，表現(xiàn)為正常皮膚在受到摩擦或者外傷后出現(xiàn)水皰、瘢痕和粟粒大丘疹，伴有不同程度瘙癢。該家系中先證者的外祖母I 2歲患有此病，與第一任丈夫I1生子均患此病，且癥狀較重，在I1去世后，I 2嫁給了I 3，生下II 5(患病)、II 7(正常)。所有患者中以II 2、II 3及III 5癥狀相對(duì)嚴(yán)重，瘙癢劇烈。該家系連續(xù)4代均有患者，雙親中至少有1人患病，呈垂直連續(xù)遺傳。男性和女性的子女均可患病，發(fā)病與性別無(wú)關(guān)。家族中為患病者與正常人結(jié)婚后其子代未患病。因此，該病的遺傳方式為常染色體顯性遺傳。

圖4 家系圖

討論 遺傳性大皰型表皮松解癥(EB)是典型的機(jī)械性大皰病，以皮膚輕微外傷后出現(xiàn)大皰為特點(diǎn)[1]，它分為三型：?jiǎn)渭冃?EBS)；交界型(JEB)和營(yíng)養(yǎng)不良型(DEB)。DEB是由于編碼基底膜帶錨狀纖維的主要組成成分-VII膠原基因COL7A1的突變所致，該致病基因定位于3號(hào)染色體的3P21.3區(qū)域，迄今在COL7A1上已是檢測(cè)出200種突變[2]。

癢疹樣營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥是DEB中一種少見(jiàn)的臨床亞型。本病名由McGrath等[3]于1994年首次提出，可表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳也可為常染色體隱性遺傳，主要特征表現(xiàn)為生后出現(xiàn)四肢伸側(cè)大皰，多在10～20歲發(fā)病，皮疹以脛前為主，瘙癢劇烈，主要表現(xiàn)為大量抓痕、瘙癢性丘疹，結(jié)節(jié)或斑塊，而通常不易發(fā)現(xiàn)水皰。本例患者為先證者，其與家族成員的臨床表現(xiàn)均符合癢疹樣營(yíng)養(yǎng)不良型EB。此亞型與顯性遺傳性營(yíng)養(yǎng)不良型EB的另一亞型-脛前大皰性表皮松解癥的主要區(qū)別在于后者發(fā)病年齡晚，皮損主要分布于脛前。本家系患者的雙親中至少有一方患病，呈垂直連續(xù)遺傳，男女均可患病，家系中正常成員與正常人婚配后其子代不患病。因此該病在此家系中的遺傳方式為常染色體顯性遺傳。

本病臨床上極易誤診為各種獲得性瘙癢性皮膚病，及時(shí)行組織病理檢查。本病尚無(wú)特效的治療方法，多對(duì)癥處理，注意保護(hù)、避免搔抓及各種外傷，在病情嚴(yán)重時(shí)，有短期系統(tǒng)或局部使用糖皮質(zhì)激素有效的報(bào)道，也有系統(tǒng)使用維A酸有效的報(bào)道。瘙癢明顯可外用或局部注射糖皮質(zhì)激素，口服抗組胺藥可緩解癥狀。也有口服環(huán)孢素對(duì)某些病例有效的文獻(xiàn)報(bào)道[4]。

[1] Gedde -Dahl T Jr. Epidermolysis Bullosa. A Clinical,Genetic and Epidemiologic Study[M]. Baltimore: Johns Hopkins university press,1971.1-180.

[2] Salsas-Alanis JC, Amara-Guerra M, McGrath JA. The molecular basis of dystrophic epidermolysis bullosa in Mexico[J]. Int J Dermatol,2000,39:436-442.

[3] McGrath JA, Schofield OM, Eady RA. Epidermolysis bullosa pruriginosa:dystrophic epidermolysis bullosa with distinctive clinicopathologica l features[J]. Br J Dermatol,1994,130(5):617-625.

[4] Yamasaki H, Tada J, Yoshioka T, et al. Epidermolysis bullosa pryriginosa(McGrath) successfully controlled by oral cyclosporin[J] . Br J Dermatol,1997，137(2):308-310.

(收稿：2014-10-07)

1江蘇省淮安市楚州醫(yī)院，江蘇淮安，223200 2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，南京，210042

潘鈺蔚，E-mail: panyuwei-80@aliyun.com