安成日，金京春，金山，金舜瑢

（吉林省延邊第二人民醫(yī)院，吉林延邊133001）

應(yīng)用翻修柄治療老年股骨粗隆間骨折的體會

安成日，金京春，金山，金舜瑢

（吉林省延邊第二人民醫(yī)院，吉林延邊133001）

目的探討對老年股骨粗隆間骨折行人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用生物型股骨翻修柄的心得體會。方法對老年股骨粗隆間骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用翻修柄。87例股骨粗隆間骨折病例中17例進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，70例行人工股骨頭置換術(shù)。結(jié)果髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨粗隆間骨折復(fù)位滿意，翻修柄能提供早期穩(wěn)定性，患者能早期下地，縮短臥床時間，大大減少了不良并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，Harris評分（90±8）分。結(jié)論人工髖關(guān)節(jié)或股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用翻修柄治療老年股骨粗隆間骨折效果顯著。

老年股骨粗隆間骨折；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；翻修柄。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）排除嚴(yán)重心、肺、腦血管系統(tǒng)疾病，不能耐受硬膜外及全麻手術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者；（2）患側(cè)下肢肌力III級及以上患者；（3）呼吸道、泌尿系等系統(tǒng)感染，經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療好轉(zhuǎn)者；（4）患者及家屬有手術(shù)意愿[1-2]。

1.2 臨床資料87例，男28例，女59例，年齡65～94歲，平均（77.5±10.8）歲。骨折以Evans分型[3]：II型20例，III型36例，IV型27例，V型4例，10例為陳舊骨折（因心血管、呼吸系統(tǒng)疾病較重，先轉(zhuǎn)科接受?？浦委煟?。17例進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，70例行人工股骨頭置換術(shù)。57例患者有不同程度的內(nèi)科疾病，如高血壓病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心律失常，心、肺、腎功能不全，糖尿病，腦梗死、腦出血，COPD病史。1例男性患者為患側(cè)原先有股骨頭缺血性壞死。術(shù)前常規(guī)檢查并相關(guān)科室會診并評估手術(shù)風(fēng)險，10例患者因暫時不能耐受手術(shù)，先轉(zhuǎn)科治療后再轉(zhuǎn)入本科室。在確定無絕對手術(shù)禁忌征，并患者及家屬有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿前提下準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前半小時靜點抗生素（頭孢類1、2代，1例患者因頭孢類過敏，應(yīng)用去甲萬古霉素），術(shù)后預(yù)防性抗生素持續(xù)72 h。術(shù)前常規(guī)備紅細(xì)胞懸液和血漿（紅細(xì)胞2 U，血漿200 mL），均術(shù)后輸血。

1.3 方法入院后2～5 d行人工股骨頭或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，部分有心、肺、腦血管患者在?？浦委熀?，一般療程為2～3周，最長的有1個月后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)方法:75例硬膜外麻醉，12例全麻，取側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)改良Gibson入路，切口起自髂后上棘遠(yuǎn)端約10 cm，沿臀大肌纖維方向至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，繼續(xù)轉(zhuǎn)向股骨干方向，向下延伸約2～5 cm。沿切口切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，沿肌纖維間隙鈍性剝離臀大肌纖維，切除滑囊，牽開臀大肌及坐骨神經(jīng)，顯露大粗隆骨折端，找到附著于股骨大粗隆后方的短外旋肌群止點，切斷梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌，避免切除大粗隆大塊骨。將短外旋肌群與后關(guān)節(jié)囊用3根1-0可吸收線一并縫合并向后牽拉并保護(hù)坐骨神經(jīng)。顯露關(guān)節(jié)囊并切開關(guān)節(jié)囊，松解周圍軟組織，顯露股骨頭及股骨頸，根據(jù)骨折情況擺鋸截骨后取出股骨頭。有的術(shù)者先復(fù)位骨折端再進(jìn)行股骨假體的植入，但本科室絕大多數(shù)病例先進(jìn)行股骨擴(kuò)髓并植入股骨側(cè)假體后再復(fù)位骨折端。EvansⅢ、Ⅳ型骨折起初也是先復(fù)位骨折端并固定后處理股骨近端髓腔，但是部分病例中發(fā)現(xiàn)復(fù)位的骨折端移位，捆綁的鋼絲或纜繩松弛，或捆綁帶過緊造成人為的骨折。為避免上述情況，先植入翻修柄，按正常髖關(guān)節(jié)置換術(shù)步驟行股骨擴(kuò)髓后將Zimmer Wagner翻修柄（國產(chǎn)JUST翻修柄）植入，植入物長度最小195 mm，最大265 mm。翻修柄植入后復(fù)位大、小粗隆，用克氏針，鋼絲或纜繩捆綁固定骨折端，這樣對股骨假體起到環(huán)抱作用，使股骨近端假體更加穩(wěn)定?；顒芋y關(guān)節(jié)時骨折端穩(wěn)定，然后再安裝雙動頭假體或股骨頭假體，髖關(guān)節(jié)活動的良，術(shù)后X-Ray骨折端復(fù)位滿意。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時先進(jìn)行髖臼側(cè)準(zhǔn)備及安裝髖臼假體，再進(jìn)行翻修柄的植入及骨折端的復(fù)位。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時35～80 min，平均（50.5±20.5）min，術(shù)中出血量為150～400 mL，平均（280±110）mL，術(shù)后2～5 d下地，術(shù)后抗生素常規(guī)使用3 d，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗凝，術(shù)后10～12 d拆線，切口均甲級愈合。所有患者術(shù)后1個月均取得復(fù)診，隨訪時間為1～22個月，下地后均無明顯不適，髖關(guān)節(jié)功能較滿意，髖關(guān)節(jié)X-Ray：未見骨折端移位，也未見假體松動。術(shù)后3個月復(fù)診時見患者日常生活均能夠自理，X-Ray：大粗隆骨折線模糊，6例小粗隆向上移位1～1.5 cm,平均(1.2±0.2)cm，復(fù)診患者均未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。1年后復(fù)診63例，Har r is評分[4]：優(yōu)38例，良9例，差4例，優(yōu)良率為92%。見圖1～圖3。

3 討論

股骨粗隆間骨折為高齡患者容易出現(xiàn)的骨折類型，股骨粗隆間骨折目前由多種治療方案：最多見的有：（1）股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)（PFN-A，γ釘，INTERTAN等）；（2）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（3）DHS內(nèi)固定術(shù)。其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能減少臥床時間及其并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間及臥床時間，早期下地，評估術(shù)中出血量方面有優(yōu)勢。王振東等[5]認(rèn)為，人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折，手術(shù)操作相對簡單，初期穩(wěn)定性好，是一種可靠而又有效的治療方法。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用的股骨柄有生物型和骨水泥型，骨水泥股骨柄假體主要適用于股骨側(cè)骨量丟失較少的患者，但是對重建股骨距方面有優(yōu)勢。

非骨水泥假體因獲得長期的生物學(xué)固定越來越受到重視[6-8]。主要依靠股骨遠(yuǎn)端來固定，加長柄，超長柄，S-Rom非骨水泥股骨柄假體廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)，獲得較好的效果。

因高齡患者骨質(zhì)疏松情況較為顯著，股骨側(cè)骨小梁欠完整，骨皮質(zhì)變薄，骨水泥型股骨柄假體植入時骨水泥厚度必須增加，這會對假體的使用壽命，抗剪力、抗疲勞強(qiáng)度上大打折扣，而且骨水泥可能從骨折端滲漏出去。股骨粗隆間骨折中應(yīng)用的多是股骨加長柄，伴有反粗隆骨折（Evans V型）時其不能很好地提供穩(wěn)定性，因此想到能起到股骨近端髓內(nèi)釘作用的假體，如Wagner翻修柄。

Wagner翻修柄有以下特點，設(shè)計簡單，便于操作。在健康骨上生物固定，在舊的骨床遠(yuǎn)端立刻起到錨定，通過壓配獲得初始穩(wěn)定性，通過骨整合確保繼發(fā)穩(wěn)定性，縱形8根棱起到旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并且錐形設(shè)計也防止了假體的早期下沉。Wagner股骨翻修柄有以下適應(yīng)征：（1）THA術(shù)后假體周圍骨折或假體周圍骨皮質(zhì)缺損造成的翻修；（2）THA術(shù)后假體松動伴廣泛骨吸收；（3）不能用于髓腔銼的股骨近1/3部分畸形病例；（4）矯形截骨術(shù)，Wagner翻修柄當(dāng)髓內(nèi)釘使用時。禁忌征：股骨干嚴(yán)重骨萎縮[9]。因此Wagner翻修柄正好適合用于骨質(zhì)疏松的老年人，因翻修柄自身獨特的特點，對于股骨髓腔接觸面增加，穩(wěn)定性也隨之增加，能起到很好的髓內(nèi)釘?shù)淖饔?，對早期穩(wěn)定性起到重要作用。根據(jù)股骨髓腔情況可以選擇不同直徑和長度的股骨柄假體。翻修柄植入后需復(fù)位并固定大、小粗隆及重建股骨距。我們在術(shù)中不完全顯露粗隆部骨折斷端，周圍軟組織不予剝離，用克氏針固定大粗隆，或用多股鋼絲或cable環(huán)扎大、小粗隆及動態(tài)加壓骨折端，這樣對股骨近端的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定起到了重要的作用。

因患者可以早期下地，能大大減少長期臥床引起的不良并發(fā)癥，提高了生活質(zhì)量，也方便了家屬的護(hù)理。術(shù)后部分失訪，但術(shù)后絕大多數(shù)隨訪患者結(jié)果滿意。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用翻修柄治療老年股骨粗隆間骨折效果顯著。

圖3 術(shù)后22個月

[1]林昊，張旭鳴，許志賢，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與DHS內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效對比[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013,28（2）：141-142.

[2]沈建輝，史峰軍，李剛，等.不同手術(shù)方法治療，老年股骨粗隆間骨折的療效對比[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013,28（4）: 314-316.

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[5]王振東，樊強(qiáng)，李永強(qiáng).人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定粗隆間骨折的療效觀察[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2011,6(1): 74-78.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.011